DB52/T 1647-2022 老年人照护需求等级评定规范

ICS01.040.03

CCSA00

52

贵州省地方标准

DB52/T1647—2022

老年人照护需求等级评定规规范

2022-03-03发布2022-09-01实施

贵州省市场监督管理局发布

DB52/T1647—2022

目次

前言.................................................................................II

引言................................................................................III

1范围...............................................................................1

2规范性引用文件.....................................................................1

3术语和定义.........................................................................1

4评估对象...........................................................................2

5评估内容...........................................................................2

6评估机构...........................................................................3

7评估原则...........................................................................3

8评估指标...........................................................................3

9等级划分...........................................................................5

10评估程序..........................................................................5

11监督与改进........................................................................6

附录A（规范性）老年人照护需求等级评估申请表.........................................7

附录B（规范性）老年人照护需求等级评估工具清单......................................11

附录C（规范性）老年人照护需求等级评估表............................................12

参考文献.............................................................................30

I

DB52/T1647—2022

前言

本文件按照GB/T1.1—2020《标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规定

起草。

本文件由贵州省民政厅提出并归口。

本文件起草单位：贵州省养老服务指导中心。

本文件主要起草人：许家豪、沈辉、阳惠、隋国辉、王峰、李凌燕、黄琳、蔡山彤、张翼、张玲、

甘敬、熊华、梅超南、李巧霞、杨凤、侯志春、邬云红、高峰、杨帆、陆飞行、李静、杨倩文。

II

DB52/T1647—2022

引言

贵州省老龄人口增长很快，失能老年人数不断攀升，老年人特别是失能老人对社会养老服务的需求

日益增加，要建立与贵州省经济社会发展水平相适应的养老保障体系、照护服务体系和健康服务体系，

推动一致化的服务标准体系，需要根据老年人生理、心理、精神、经济条件和生活状况，科学确定老年

人服务需求类型、照料护理等级。编写组在分析国内外老年人能力评估标准及文献资料的基础上，参考

民政部2013年发布的《老年人能力评估》标准（MZ/T001-2013）及国家医保局办公室民政部办公厅2021

年印发的《长期护理失能等级评估标准（试行）》，编制了本标准。本标准的制定旨在通过简明科学的

方法划分老年人能力等级，反映老年人的照护需求，为政府部门制定相关养老服务政策提供科学的参考

依据，为养老服务的规范化、标准化建设提供支撑。

III

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老年人照护需求等级评定规范

1范围

本文件规定了老年人照护需求等级评定的术语和定义、评估对象、评估内容容、评估机构、评估原则、

评估指标、等级划分、评估程序、监督与改进。

本文件适用于贵州省老年人照护需求等级评定工作，养老机构老年人入住评估可参考使用。

2规范性引用文件

下列文件中的内容通过文中的规范性引引用而构成本文件必不可少的条款。其中，注日期的引用文件，

仅该日期对应的版本适用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本

文件。

MZ/T039老年人能力评估

3术语和定义

MZ/T039界定的以及下列术语和定义适用于本文件。

3.1

老年人照护需求

维持老年人生命质量所需的身、心、社、灵等方面的支持。

3.2

失能

因年老、疾病、伤残等原因，导致人体的某些功能部分或全部丧失，从而正常的活动能力受到限制

或缺失。

3.3

日常生活自理能力

人们在每日生活中，为了照顾自己的衣衣、食、住、行，个人卫生等日常生活活动所必须具备的一系

列基本能力。

3.4

工具性日常生活自理能力

人们在社区中独立生活所需的关键性的较高级的技能，如使用电话、上街购物、备餐、处理家务、

服用药物等的能力。

1

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3.5

自理能力

包括日常生活自理能力和工具性日常生活自自理能力。

3.6

认知能力

反映个体在认知功能方面的表现，如时间定向、人物定向、空间定向及记忆力等方面的能力。

3.7

感知觉与沟通能力

反映个体在意识、视力、听力、沟通交流等方面的能力。

3.8

社会支持

个体从其所拥有的社会关系中获得的精神上和物质上的支持。

3.9

首次评估

对提出评估申请的老年人进行的首次照护需求等级评估。

3.10

接续评估

在老年人身体或精神状况变化，对老年人重新进行的照护需求等级评估。

3.11

复核评估

老年人对首次评估或接续评估的结论有异议时，依申请再次进行的照护需求等级评估。

4评估对象

提出评估申请、符合相关规定并通过受理审核的老年人。

5评估内容

对老年人日常生活自理能力、工具性日常生活自理能力、时间定向、空间定向、人物定向、记忆力、

视力、听力、沟通与交流、社会支持等进行评估，得出照护需求评估结果。

2

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6评估机构

6.1机构要求

6.1.1评估机构应是依法独立登记的企事业单位或社会组织，具有独立开展评估工作的专职评估员、

办公场所、设施设备，有条件安装统一的评估业务系统。

6.1.2评估机构不得同时承担依评估结论而开展的服务工作。

6.1.3评估机构至少应拥有老年人能力评估师、执业医师、执业护士、社会工作师、三级及以上养老

护理员人数不少于5名。其中执业医师不少于1名、执业护士不少于1名、社会工作师不少于1名。

6.1.4评估机构应设有专门的评估室，评估室应至少有3把椅子、1张诊桌、1张诊疗床、测试用的台

阶和坐便器、洗浴设备。台阶的级数为4～5级，台阶的踏步宽度不小于0.30m，踏步高度为

0.13m～0.15m，台阶有效宽度不应小于0.90m。

6.2评估员要求

6.2.1评估员应具有大专及以上学历，具备执业医师、执业护士、社会工作师、三级及以上养老护理

员等相应资格。

6.2.2评估员应具有良好的诚信记录，两年及以上养老行业相关工作经历。

6.2.3评估员上岗前须经过培训，考核合格后上岗。

6.3评估要求

6.3.1评估员应规范着装，佩戴有自己身份标识的证件，态度和蔼，使用礼貌用语。

6.3.2评估员在开展评估工作前应向有关方面申明利益相关性。

6.3.3评估时应使用统一的评估工具箱，工具箱工具清单见附录B。

7评估原则

7.1自愿申请。老年人或监护人自愿申请，并对申请材料的真实性、准确性负责。

7.2中立公正。评估工作应坚持独立的第三方立场，养老服务提供方和监管方不得直接参与老年人照

护需求评估工作。

7.3科学规范。评估员应遵照标准规定的评估参数和程序进行专业评判，客观评估老年人照护需求等

级。

7.4严格保密。保护评估对象的个人隐私，未经评估对象或其法定监护人书面许可，不向评估组织方

以外的第三方泄露评估对象个人信息及评估相关信息。

8评估指标

8.1指标构成

8.1.1评估指标分为主要参数和背景参数。。

8.1.2主要参数共有3个一级指标，包括老年人自理和活动能力、认知能力、感知觉与沟通能力。

a)自理和活动能力由日常生活自理能力和工具性日常生活自理能力评估构成，其中日常生活自

理能力包括10个二级指标，工具性日常生活自理能力包括5个二级指标。

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b)认知能力包括：时间定向、空间定向、人物定向、记忆力4个二级指标。

c)感知觉与沟通能力包括：意识水平、视力、听力、沟通交流4个二级指标。

8.1.3背景参数为社会支持能力，包括：家庭成员支持、朋友邻居支持、急难支持持、精神支持、社会

参与等。

8.1.4各评估指标、评分标准及对应的评估表按附录C的规定执行。

8.2指标评分标准

8.2.1主要参数评分标准

8.2.1.1日常生活自理能力评分标准如下：

a)0级（能力完好）：总分31分；

b)1级（轻度受损）：总分18～30分；

c)2级（中度受损）：总分9～17分；

d)3级（重度受损）：总分≤8分。

8.2.1.2工具性日常生活自理能力评分标准如下：

a)0级（能力完好）：总分15分；

b)1级（轻度受损）：总分10～14分；

c)2级（中度受损）：总分5～9分；

d)3级（重度受损）：总分0～4分。

8.2.1.3自理和活动能力总体结果评分标准如下：

a)0级（能力完好）：日常生活自理能力为0级，工具性日常生活自理能力为0～1级；

b)1级（轻度失能）：日常生活自理能力为0级，工具性日常生活自理能力为2～3级；日常生

活自理能力为1级，工具性日常生活自理能力为0～1级；

c)2级（中度失能）：日常生活自理能力为1级，工具性日常生活自理能力为0～1级；日常生

活自理能力为2级，工具性日常生活自理能力为0～2级；

d)3级（重度失能）：日常生活自理能力为2级，工具性日常生活自理能力为3级；日常生活自

理能力为3级。

8.2.1.4认知能力评分标准如下：

a)0级（能力完好）：总分16分；

b)1级（轻度受损）：总分4～15分；

c)2级（中度受损）：总分2～3分；

d)3级（重度受损）：总分0～1分。

8.2.1.5感知觉与沟通能力评分标准如下：

a)0级（能力完好）：总分12分；

b)1级（轻度受损）：总分4～11分；

c)2级（中度受损）：总分2～3分；

d)3级（重度受损）：总分0～1分。

8.2.2背景参数评估标准

8.2.2.1社会支持评分标准如下：

a)0级：支持能力较强：总分≥26分；

b)1级：支持能力一般：总分16～25分；

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c)2级：支持能力较差：总分7～15分分；

d)3级：支持能力极差：总分0～6分。

9等级划分

9.1老年人照护需求等级分为0级、1级、2级、3级、4级。老年人能力分级标准如下：

a)0级：自理和活动能力为0级，认知能力为0级，感知觉与沟通能力为0级；

b)1级：自理和活动能力为0级，认知能力或感知觉与沟通能力不超过1级；

c)2级：自理和活动能力为1级，认知能力或感知觉与沟通能力不超过2级；自理和活动能力不

超过2级，认知能力或感知觉与沟通能力有一项达到2级；

d)3级：自理和活动能力为2级，认知能力或感知觉与沟通能力不超过3级；自理和活动能力不

超过3级，认知能力或感知觉与沟通能力有一项达到3级；

e)4级：自理和活动能力为3级。

9.2当社会支持评定为3级时，相应的老年人照护需求等级上上浮一级，当老年人照护需求等级为4

级时，等级不变。

10评估程序

10.1提出申请

10.1.1个人申请。申请者或其监护人/委托人向户籍所在地的街道（乡镇）专门受理窗口提出申请并

填写申请表。

10.1.2机构申请。养老服务机构向具有评估资质的机构直接提出申请。

10.1.3申请人填写评估申请，包括《老年人基本信息表》和《老年人照护需求等级评估自评表》（附

录A），提交身份证、户口簿等相关证明材料。

10.2核查预约

10.2.1评估机构对评估申请进行资料核查和电话核查，核查通过的预约现场评估，不通过的告知申请

人原因。核查应在接到申请后10个工作日内完成。

10.2.2对行动不便的老年人的评估，应上门实施。对其他申请人的评估，可在其监护人/委托人的陪

同下在机构内实施。

10.3现场评估

10.3.1开展现场评估，至少要有2名评估员员和1名评估对象的监护人或委托人在场，并进行全过程影

像记录。

10.3.2老年人照护需求等级评估表见附录C，包含诚信声明、日常生活自理能力评估表、工具性日常

生活自理能力评估表、自理和活动能评估结结果判定表、认知能力评估表、感知觉与沟通能力评估表、社

会支持评估表、老年人照护需求等级分级表、老年人照护需求等级评估报告。

10.3.3评估员应按评估表逐项评估，并如实记录评估信息。

10.3.4评估结束后，评估对象或其法定监护人/委托人应对评估过程真实性进行确认，签署《确认声

明》。

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10.4评估结论

10.4.1评估员根据老年人自理和活动能力、认知能力、感知觉与沟通能力评估结果，参照老年人照护

需求等级分级标准，得到老年人照护需求等级，并完善附录C《老年人照护需求等级评估报告》。

10.4.2评估机构对评估资料、评估过程和评估报告进行审核后，将最终确定的《老老年人照护需求等级

评估报告》出具给评估对象或其法定监护人，由其在评估报告上签字或留存文件寄送签收证明。

10.5争议处理

10.5.1申请人或其法定监护人收到《老年人照护需求等级评估报告》后，如对评估结论有异议的，可

以自收到评估报告之日起5个工作日内申请复核。

10.5.2评估机构应在接到复核申请之日起20个工作日内，完成复核评估，并出具复核评估结论。参

与上次评估的评估员不得参与复核评估。

10.5.3复核评估要求如下：

a)复核结论与原结论一致时，维持原评估结论；

b)复核结论与原结论不一致时，告知新结论。

10.5.4复核评估结论为评定的最终结论。

10.6接续评估

10.6.1老年人经评定为照护0级的，应在上一次评估至少一年后提出重新评估申请请，其他等级老年人，

每6个月可申请接续评估一次。

10.6.2当老年人身体状况突发重大变化，致使前一次评估结果不能反映老年人当前状况的，可即时申

请接续评估。

11监督与改进

11.1养老行业主管部门应通过网络、宣传手册等载体，主动公开评估指标、评估流程、监督与投诉电

话，建立评估服务质量投诉及反馈机制，自觉接受社会监督。

11.2养老行业主管部门应加强对评估工作的指导，建立有效的监督约束机制和评估估对象利益表达渠道，

定期检查和随机抽查评估过程和评估结果。

11.3评估机构应建立内部质量管理制度，建立评估档案，妥善保管评估表、评估报告等文档，提高评

估工作信息化水平。

11.4评估机构应针对监督抽查发现的问题，及时分析原因，及时采取纠正措施，持续改进评估质量。

6

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A

A

附录A

（规范性）

老年人照护需求等级评估申请表

表A.1老年人基本信息表

姓名性别□男□女联系电话档案号

民族□汉族□少数民族______________________出生年月年月日

子女情况（含

婚姻状况□未婚□已婚□丧偶□离异□子女□无

养子女）

身份证号社保类别□职工□居民

□党员□民主党派

社保卡号政治面貌

□无党派人士□群众

籍贯省市宗教信仰□无□有_____________

户籍地址省市区/县街道（乡镇）社区（村）

省市区/县街道（乡镇）社区（村）

居住地址

路／街号楼

□同上

通讯地址□省市区/县街道（乡镇）社区（村）

路／街号楼

□独居

现居住状况

□与配偶（伴侣）居住□与子女居住□与父母同住□与亲属同住□与非亲属居住

（多选）

□养老机构

现住场所□自有产权房、私房等□各类租赁房等□农村敬老院□养老院或类似机构

文化程度□文盲□小学□初中□高中/技校/中专□大专□本科□硕士（及以上）

□政府机关人员□事业单位人员□企业职工□个体户□农民□自由职业□无业

原职业类别

□其他

□机关事业单位离退休金□城镇职工养老保险金□城乡居民养老保险□供养人员补贴□低保金

收入来源

□子女赡养/补贴□亲友资助□其他

养老金收入元/月

□否

是否持有残□是，残疾类别：_____残疾，残疾等级：____级（残疾类别共分为七类：视力残疾、听力残疾、言

疾证语残疾、肢体残疾、智力残疾、精神残疾及多重残疾。各类残疾按残疾程度分为四级，残疾一级、残

疾二级、残疾三级和残疾四级。）

□城镇职工基本医疗保险□城镇居民基本医疗保险□新型农村合作医疗

医疗类别

□贫困救助□商业医疗保险□全公费□全自费□其他

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表A.1（续）

监护人：

姓名：