DB11/T 788-2011 儿童福利机构儿童成长档案记录与管理

ICS03.120

A00

备案号：30564-2011DB11

北京市地方标准

DB11/T788—2011

儿童福利机构儿童成长档案记录与管理

Thegrowthfilerecordspecificationofchildren'swelfareinstitution

2011-04-28发布2011-08-01实施

北京市技术质量监督局发布

DB11/T788—2011

目次

前言.................................................................................II

1范围...............................................................................1

2术语和定义.........................................................................1

2.1儿童福利机构.................................................................1

2.2儿童成长档案.................................................................1

2.3养护区.....................................................................1

2.4观察区.....................................................................1

3档案建立...........................................................................1

3.1档案记录要求...................................................................1

3.2档案排列顺序...................................................................4

3.3记录要求.......................................................................4

3.4质量评价.......................................................................5

4档案管理要求.......................................................................5

4.1基本要求.......................................................................5

4.2整理...........................................................................5

4.3保管...........................................................................5

4.4借阅与复制.....................................................................5

4.5转移...........................................................................5

附录A（规范性附录）儿童成长档案明细................................................7

附录B（资料性附录）生长发育训练参照表.............................................39

参考文献.............................................................................41

I

DB11/T788—2011

前言

本标准按照GB/T1.1—2009给出的规则起草。

本标准由北京市民政局提出并归口。

本标准由北京市民政局组织实施。

本标准起草单位：北京市儿童福利院、北京市社会福利行业协会

本标准主要起草人：贠根华、杨会英、王雪琪、彭嘉琳、巩桂双、杜海燕、李喆、张宝霞、赵勤

II

DB11/T788—2011

儿童福利机构儿童成长档案记录与管理

1范围

本标准规定了儿童福利机构儿童成长档案的建立、记录、管理及对记录人员的要求。

本标准适用于儿童福利机构儿童成长档案的建立、记录和管理。

2术语和定义

下列术语和定义适用于本文件。

2.1儿童福利机构Children'swelfareinstitution

为孤、弃儿童提供养护、康复、医疗、教育、托管等服务的社会福利机构。

2.2儿童成长档案Children'sgrowthfile

儿童在儿童福利机构生活期间，医生、护士、教师、康复等人员在医疗、护理、特教、康复、养育

过程中直接形成的文字、符号、图表、影像等不同形式的历史记录。

2.3养护区Fostercarezone

儿童在儿童福利机构内日常生活起居的区域。

2.4观察区Observationzone

儿童进入儿童福利机构进行医学隔离观察、治疗的区域。

3档案建立

3.1档案记录要求

3.1.1儿童基本信息

3.1.1.1儿童成长档案封皮见图A.1，主要内容为机构名称、儿童姓名、档案编号、分类、性别、出生

日期，在儿童入院时由建档人员填写。

3.1.1.2儿童基本信息见图A.3，主要内容为儿童来源情况、入院时间、入院诊断（主要、次要），在

儿童入院时由建档人员和医生填写。

3.1.1.3儿童离院记录见图A.4，主要内容为离院时间、原因、去向、审批、回院时间、诊断，在儿童

离院及回院时由儿童所在养护区负责人填写。

3.1.1.4儿童出院记录见图A.5，主要内容为出院时间、出院时诊断（主要、次要）、诊断医生签字、

最终去向、机构负责人签字，三个工作日完成。

1

DB11/T788—2011

3.1.2档案目录

3.1.2.1档案目录见图A.2，包括档案序列、名称、页数等。

3.1.2.2由档案管理人员在儿童入院时建立，随时间推移填写、归集、补充。

3.1.3儿童入院检查情况

3.1.3.1儿童检查情况见图A.6，主要包括临床诊断、疾病初诊。由观察区医生自儿童入院24小时之

内填写完成并归入档案。

3.1.3.2儿童进入观察室记录见图A.7，主要包括体检、评估、喂养以及治疗情况。由观察区医生及所

在区负责人随治疗及转区填写。

3.1.4儿童心理测试情况

3.1.4.1儿童心理测试见A.8，主要包括临床诊断、简要病史，选择采用GESELL量表、儿童韦氏量表

等测试方法，初步了解儿童心理、智力发育情况，出具测试报告、结论及建议。

3.1.4.2临床诊断、简要病史由儿童所在区医生填写，测试方法、测试报告、结论及建议由测试者填写；

交儿童所在养护区主管医生归入档案，自测试申请至送回报告一个月内完成。

3.1.5儿童生长发育监测情况

3.1.5.1生长发育监测见图A.9，主要内容有年龄、体重、身长、头围、前囟、胸围、坐高、脚长、皮

下脂肪、血色素，适用于0～7岁儿童。

3.1.5.2图A.9内容由儿童所在区保健护士操作并填写，新生儿每周一次，周满1日内完成；1～12个

月儿童每月一次，月满3日内完成；1～3岁儿童每3个月一次，季满7日内完成。评估由儿童所在养护

区医生和保健护士共同完成填写并归入档案。

3.1.5.3体格检查见图A.10，主要内容有年龄、体重、身长、坐高、脚长、视力、鼻咽、听力、牙数、

龋齿、心、肺、腹、血色素等内容，适用于7岁以上儿童。

3.1.5.4图A.10内容由儿童所在养护区保健护士及医生共同操作并填写，与正常同龄儿童比较得出评

估结果，每6个月一次，半年满14日内完成。记录完成及时归档。

3.1.5.5计划免疫见图A.11，有卡介苗、流脑、乙脑、乙肝疫苗、麻疹、脊灰疫苗、麻风腮、白百破、

白破、白类疫苗的接种记录，接种时间按照《北京市免疫预防工作技术规范》执行。

3.1.5.6图A.11内容由计划免疫专职人员在接种当天填写并归入档案。

3.1.6儿童健康情况

3.1.6.1儿童在院患病记录见图A.13，主要是儿童患病日期、时间、主要症状体征、诊断、主要治疗、

转归情况。

3.1.6.2图A.13内容由儿童所在观察区或养护区医生填写，由执行护士签字，填写完成及时归档，定

点专柜存放。

3.1.7儿童在机构内转移情况

2

DB11/T788—2011

3.1.7.1儿童在机构内转移见图A.15，主要内容有转入时身体综合情况、转入后饮食、护理、保健措

施、康复计划、转出时间、原因、身体情况等。

3.1.7.2图A.15内容由儿童所在养护区医生填写，每转一区填写一张，于儿童转入后24小时内填写完

成并归档。

3.1.8儿童生长发育情况

3.1.8.1生长发育训练计划见图A.17，训练记录见图A.18。主要内容有评估、训练要点、训练内容、

训练效果等。参照附录B制定训练计划，对比训练效果。

3.1.8.2图A.17内容由保健护士、训练人员自接到心理测试报告7日内填写完成，主管医生签字；图

A.18内容由保健护士、训练人员于训练完毕当日填写完成并归档。

3.1.9儿童教育情况

3.1.9.1教育计划见图A.20，教育记录见图A.21，教育情况阶段总结见图A.22。内容包含认知能力、

人际交往能力、语言能力、情感发育、思想品德教育、个性化成长的正确引导、生活自理能力培养、良

好行为习惯养成教育等的计划及实施和总结情况。

3.1.9.2图A.20内容按学期教育计划、月教育计划、周教育计划顺序粘贴，图A.21内容由教师按照各

项记录表要求的内容在教学完成当日填写，图A.22内容在儿童参加早期教育、学前教育、特殊教育后，

由主管教师填写，每半年一次，半年满14日内完成。计划、记录、总结完成后及时归档。

3.1.10儿童康复情况

3.1.10.1康复计划见图A.24，康复记录见图A.25，康复训练情况阶段总结见图A.26。康复内容依据

儿童个体需求制定，实施并总结。

3.1.10.2图A.24内容由训练员提出并填写，图A.25内容由训练员在训练完成当日填写，图A.26内容

在儿童参加引导式教育、肢体训练、语言训练、感觉统合等训练后，由训练员总结并填写，每半年一次，

半年满14日内完成。计划、记录、总结完成后及时归档。

3.1.11儿童个性化成长记录情况

3.1.11.1个性化成长记录包括生长发育情况、喜好及其它、生活习惯，主要有儿童前囟闭合、出第一

颗牙、目前齿数、会笑、认人、说话、翻身、坐、爬、站、走；爱吃的食物、特殊的爱好、特长、喜欢

的玩具、颜色、活动、最亲近的人、性格；起床时间、睡眠时间、姿势及习惯、饮食种类及时间、食量、

每天大小便次数等文字内容，见图A.28；留真岁月为儿童各阶段影像，见图A.29。

3.1.11.2图A.28内容由儿童所在养护区医生、保健护士、区负责人和评估人员共同完成，每转一区填

写一张，转区前7日内完成并归档。图A.29内容由儿童所在养护区保健护士在接到照片后7日内完成粘

贴归档。

3.1.12儿童转出情况

3.1.12.1儿童转出或出院内容主要有体格检查状况、手术情况、康复情况、健康评估；转出原因及去

向、转出时间、负责人签字等,见图A.30。

3.1.12.2图A.30内容由医生填写，儿童所在养护区负责人签字，上一级主管部门及主管院长签字，出

院或转出当日完成并归档。

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DB11/T788—2011

3.1.13档案附件

3.1.13.1粘贴页主要内容有化验报告单、特殊检查报告单、外医院诊断证明等，见图A.31。

3.1.13.2保健护士在收到单据当日分类按日期顺序自上而下粘贴并归档。

3.2档案排列顺序

应按下列顺序归集：

a)封皮（图A.1）

b)目录（图A.2）

c)儿童基本信息（图A.3）

d)儿童离院记录（图A.4）

e)儿童出院记录（图A.5）

f)入院检查（图A.6）

g)观察室记录（图A.7）

h)心理测试单（图A.8）

i)生长发育监测（图A.9）

j)体格检查记录（图A.10）

k)计划免疫记录（图A.11）

l)健康记录隔页（图A.12）

m)在院患病记录（图A.13）

n)（）区记录隔页（图A.14）

o)（）区记录（图A.15）

p)生长发育记录隔页(图A.16)

q)生长发育训练计划（图A.17）

r)生长发育训练记录（图A.18）

s)教育记录隔页（图A.19）

t)教育计划（图A.20）

u)教育记录（图A.21）

v)教育情况阶段总结（图A.22）

w)康复记录隔页(图A.23)

x)康复计划（图A.24）

y)康复记录（图A.25）

z)康复训练情况阶段总结（图A.26）

aa)成长足迹隔页(图A.27)

bb)个性化成长记录（图A.28）

cc)留真岁月（图A.29）

dd)出院/转出小结（图A.30）

ee)粘贴页（图A.31）

3.3记录要求

3.3.1记录应及时、准确、完整，内容简明扼要、实用，医用术语应准确。

3.3.2字迹清楚、端正。出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时

间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

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3.3.3眉栏、页码填写完整，记录者签全名。

3.3.4使用钢笔、签字笔，颜色为蓝黑色或黑色。

3.4质量评价

机构应每年至少一次对儿童成长档案的记录和管理进行评价。

4档案管理要求

4.1基本要求

4.1.1儿童成长档案在儿童出院或死亡时由医生按规定的程序完善，由专人在24小时内将档案送儿童

档案保管部门；被收养儿童档案15日内移交儿童档案保管部门。

4.1.2儿童档案保管人员检查首页各栏是否完整，依序整理，装订成册，编排后入柜存档。

4.1.3儿童成长档案宜使用信息化技术进行管理。

4.2整理

4.2.1儿童成长档案编号根据儿童入院年、月及当月入院顺序号确定编排顺序，不重复、不漏号。

4.2.2对儿童成长档案进行甄别与筛选，档案材料应完整、规范、真实、有效。

4.2.3儿童成长档案应使用专用档案盒，一人一档。

4.3保管

4.3.1在院儿童的档案由所在各养护区负责人和保健护士负责管理。

4.3.2档案应永久保存。

4.3.3档案保管应设置档案库房或专柜，分类存放，配备防火、防虫、防潮、防盗措施等保护档案安全

的设施、设备，并设置专人管理。

4.4借阅与复制

4.4.1儿童成长档案不得随意借阅，需要时经领导批准或授权方可查阅。

4.4.2无关工作人员不应翻阅或携带档案出区，外出会诊或转院时可携带档案摘要。

4.4.3儿童出院或死亡后的档案在未装订完毕前不外借。

4.4.4儿童成长档案使用应登记，退回的档案逐份检查内容是否完整，对破损的档案和散在的单项应粘

贴修补，及时办理退还手续。

4.4.5借阅人对借用的档案应妥善保管和爱护，按期归还，不得涂改、转借、拆散、撕毁或遗失。

4.4.6凡需复印儿童成长档案相关内容应经领导批准，由儿童档案保管人员负责复印，复印件应经主管

领导签字、加盖机构公章后方可带出。

4.5转移

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4.5.1机构内档案随儿童养护区域变化转移，转区当天完成。

4.5.2儿童从机构转出时按规定移交相关档案内容，填写转移记录，当天完成。

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AA

附录A

（规范性附录）

儿童成长档案明细

儿童成长档案

机构名称

总编号分类分类编号

儿童姓名性别

出生日期年月日

图A.1儿童成长档案封皮

7

DB11/T788—2011

儿童成长档案目录

名称页数备注

封皮

儿童基本信息

儿童离院记录

儿童出院记录

入院检查

观察室记录

心理测试单

生长发育监测

体格检查记录

计划免疫记录

健康记录（隔页）

在院患病记录

()区记录（隔页）

()区记录

生长发育记录（隔页）

生长发育训练计划

生长发育训练记录

教育记录（隔页）

教育计划

教育记录

教育情况阶段总结

康复记录（隔页）

康复计划

康复记录

康复训练情况阶段总结

成长足迹（隔页）

个性化成长记录

留真岁月

出院/转出小结

粘贴页

图A.2儿童成长档案目录

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儿童基本信息

姓名：性别：出生日期：

儿童来源（时间、地点）：

有无附言及物品：

入院时间：

入院诊断：

主要诊断：

医生签字：年月日

次要诊断：

医生签字：年月日

来我院前经医院体检，

结论：

图A.3儿童基本信息

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儿童离院记录

离院时间原因去向回院时间诊断

医生签字：负责人签字：

年月日

图A.4儿童离院记录

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DB11/T788—2011

儿童出院记录

姓名：性别：出