DB5101/T 63-2019 成都市医疗保障运行分析指标体系规范

ICS03.060

A11

DB5101

四川省成都市地方标准

DB5101/T63—2019

成都市医疗保障运行分析指标

体系规范

2019-08-26发布2019-09-26实施

成都市市场监督管理局发布

DB5101/T63—2019

DB5101/T63—2019

目  次

前  言...........................................................................................................................................................III

1范围.................................................................................................................................................................1

2规范性引用文件.............................................................................................................................................1

3术语和定义.....................................................................................................................................................1

4医疗保障运行模型.........................................................................................................................................1

5指标体系架构.................................................................................................................................................2

5.1指标体系构建基本原则.........................................................................................................................2

5.2总体架构.................................................................................................................................................3

6指标体系.........................................................................................................................................................5

6.1参保征缴类.............................................................................................................................................5

6.2医保扩面类.............................................................................................................................................7

6.3基金财务类.............................................................................................................................................8

6.4医疗管理评价类...................................................................................................................................10

6.5医疗费用支付构成类...........................................................................................................................15

6.6定点医药机构类...................................................................................................................................18

6.7稽核监督类...........................................................................................................................................19

6.8经办机构类...........................................................................................................................................23

6.9医保智能审核类...................................................................................................................................23

6.10在线监控类.........................................................................................................................................27

6.11在线预警类.........................................................................................................................................30

6.12运行分析类.........................................................................................................................................31

6.13支持医改类.........................................................................................................................................32

6.14扩展类.................................................................................................................................................33

7医保决策辅助...............................................................................................................................................36

7.1概述.......................................................................................................................................................36

7.2基本功能要求.......................................................................................................................................36

7.3主要内容...............................................................................................................................................36

8指标体系维护...............................................................................................................................................37

8.1概述.......................................................................................................................................................37

8.2指标的管理...........................................................................................................................................37

8.3维护流程...............................................................................................................................................37

附录A（规范性附录）代码集......................................................................................................................39

附录B（规范性附录）数据项描述方法与规则.........................................................................................43

参 考 文 献.................................................................................................................................................45

I

DB5101/T63—2019

II

DB5101/T63—2019

前  言

本标准按照GB/T1.1-2009给出的规则起草。

本标准由成都市医疗保障局提出并归口。

本标准起草单位：成都市医疗保障局、成都市人力资源和社会保障局、成都市医疗保险研究会、成

都市医疗保险管理局、成都市医疗保险信息服务中心、成都市标准化研究院、武侯区医疗保障局、青羊

区医疗保障局、崇州市医疗保障局、金牛区医疗保障局、新都区医疗保障局、双流区医疗保障局、龙泉

驿区医疗保障局、都江堰市医疗保障局、成都双楠医院、崇州市人民医院、四川现代医院、双流区第一

人民医院、成都双流蛟龙港医院、成都长江医院、龙泉驿区第一人民医院、成都西区医院、成都市金牛

区人民医院、成都红星老年病医院、成都市新都区人民医院、都江堰杰琳康复医院。

本标准主要起草人：杨晓涛、黄德斌、毛火平、李忠、李筑生、阳丽文、黄桂波、张廷平、秦佳佳、

吴奎、陈晓曼、龙虹、余咏梅、邹凌琦、王燕、王莉、孙逢兴、李娅、覃钻、刘莉丽、刘莎、陈治文、

刘一彬、郑闫军、吴刚、王平、李妙珏、万志红、孙书琦、陈江嵩、周瑜、牟启维、曾家贤、李佳承、

左汪敬、万志红、吴俊、汪守成、付玲、杨珺、余海燕、陈瑶、杨成林、徐双、张琦、万彬、杨庆双、

袁钊、杨庆双、张琦、胡克刚、魏超志、杨柏林、唐丽、潘昳、白俐雅、陈薪宇、余洋、陈萍、李红、

周瑜、李冠霖、赵昇、叶云峰、杨洋、闫勇、孙梨、陈梅、安子翔、曹婷、陈昊、陈昱颖、蔡阳、刘兴

凤、牟虹钢。

III

DB5101/T63—2019

IV

DB5101/T63—2019

成都市医疗保障运行分析指标体系

1范围

本标准规定了成都市医疗保障运行分析指标体系的术语和定义、医疗保障运行模型、指标体系架构、

指标体系及指标体系维护。

本标准适用于成都市基本医疗保险及医疗保障的数据分析。

2规范性引用文件

下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅所注日期的版本适用于本文

件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。

GB/T5271.1-2000信息技术词汇第1部分：基本术语

GB/T18894-2002电子文件归档与管理规范

GB/T24405.1-2009信息技术服务管理第1部分规范

GB/T31596.4-2015社会保险术语第4部分：医疗保险

GB/T31599-2015社会保险业务档案管理规范

GB/T34282.2-2017社会保险关系转移接续第2部分：职工基本医疗保险

GB/T34411-2017基本医疗保险待遇稽核业务规范

DA/T22-2015归档文件整理规则

3术语和定义

GB/T5271.1-2000界定的以及下列术语和定义适用于本文件。

3.1

数据

信息的可再解释的形式化表示，以适用于通信、解释或处理。

注：数据可以由人工或自动的方式加工、处理。

[GB/T5271.1-2000，定义01.01.02]

3.2

运行模型

用系统关系的方法所描述的用户可理解的数据流转模型。

4医疗保障运行模型

医疗保障运行模型，如图1所示。

1

DB5101/T63—2019

图1医疗保障运行模型

5指标体系架构

5.1指标体系构建基本原则

指标体系的构建应体现客观性、有效性、通用性、先进性原则。

5.1.1客观性

用于运行分析的数据应来源于医保信息管理系统，以确保数据的客观性。

5.1.2有效性

指标体系的设计和选择应与医保运行分析工作实践活动紧密结合，及时反映医保基金运行状况，有

利于提高医保基金运行分析质量和使用效率。

5.1.3通用性

指标体系中各项统计指标应明确统计范围和具体构成，有利于行业统一口径。

5.1.4先进性

2

DB5101/T63—2019

指标体系的建立应针对医保监管的现状和未来的发展趋势，有利于推动医保改革与发展。

5.2总体架构

5.2.1概述

成都市医疗保障运行分析指标体系分为6个组，15个类别，主要分组及类别要素如表1所示：

表1指标类别

序号组别类别指标

参保人

参保缴费类参保单位

缴费

1基金管理

职工医保

医保扩面类

城乡居民医保

基金财务类基金财务

医疗费用

住院医疗费用

医疗管理评价类门诊医疗费用

2医疗服务门诊特殊疾病医疗费用

医保协议

住院医疗费用构成

医疗费用支付构成类

门诊特殊疾病医疗费用构成

定点医疗机构

定点医药机构类

定点零售药店

参保人稽核

定点医疗机构稽核

3医保管理稽核监督类

定点零售药店稽核

案例指标信息

经办机构类经办机构

医保智能审核类医保智能审核规则

在线监控类在线监控指标

4运行监控在线预警类在线预警规则

运行分析类运行分析指标

支持医改类支持医改指标

扩展指标集

5医改及扩展

扩展类按病种付费指标

异地就医指标

6其他其他类

3

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5.2.2成都市医疗保障运行分析指标体系总体架构

成都市医疗保障运行分析指标体系总体架构图，如图2所示。

图2成都市医疗保障运行分析指标体系总体架构图

4

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6指标体系

6.1参保征缴类

6.1.1参保人

参保人信息见表2。

表2参保人信息表

序号数据项名称数据类型格式值域说明备注

可按性别、年龄、险种、区域、

缴费单位、缴费档次、参保人

1参保人数数值型N..8参加基本医疗保险的人数

群（建档建卡贫困人口、困难

人员）等类别统计

参保人数增参保人数与某个报告期同口径

2数值型N..8

减数参保人数的差额

参保人数增减数占某个报告期

参保人数增

3数值型N..7,2同口径参保人数的比例，以百

长率

分比表示

参保人数占应参保人数的比

4参保率数值型N..7,2参保人数/应参保人数*100%

例，以百分比表示

参加基本医疗保险的参保职工

5在职退休比数值型N..7,2参保职工人数/退休人数

人数与退休人数的比例

职工基本医疗保险、城乡居民

6参保险种字符型C1C001

基本医疗保险

同一险种不

同缴费类别在同一险种中，不同缴费类别/

不同缴费类别（档次）参保人

7/档次占本数值型N..7,2档次的人数占本险种人数的比

数/本险种总参保人数*100%

险种人数比例，以百分比表示

例

6.1.2参保单位

参保单位信息见表3。

表3参保单位信息表

序号数据项名称数据类型格式值域说明备注

可按区域、单位类别、医药机

参加基本医疗保险的参保单位

1参保单位数数值型N..6构类别、病种、险种等进行统

总数

计

参保单位新参保单位数与某个报告期同口

2增/注销/暂数值型N..6径参保单位数的新增数/注销

停数数/暂停数

5

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表3（续）参保单位信息表

序号数据项名称数据类型格式值域说明备注

按单位类型划分的参保单位数

参保单位构

3数值型N..10,2占参保单位数的比例，以百分

成比例

比表示

6.1.3缴费

缴费信息见表4。

表4缴费信息表

数据项名

序号数据类型格式值域说明备注

称

参加基本医疗保险的单位和个

人按缴费基数和缴费比例计算可按照单位、个人、划入个人

1应缴金额数值型N..12,2出来的应缴金额（不包括应补账户、划入退休人员个人账户

缴的上年度末之前的历年累计等类别统计

欠缴的医疗保险费金额）

参加基本医疗保险的单位和个

人按应缴口径实际缴纳的保险

2实缴金额数值型N..12,2费金额，不包括补缴的上年度

末之前的历年欠费和跨年度的

预缴金额

实缴金额占应缴金额的比例，

3实缴率数值型N..6,2实缴金额/应缴金额*100%

以百分比表示

可按性别、年龄、险种、区域、

月人均缴费基本医疗保险的缴费总金额除

4数值型N..6,2缴费单位、缴费档次等类别统

金额以参保缴费人数

计

月人均缴费金额增长额占某个

月人均缴费

5数值型N..6,2报告期月人均缴费金额的比

金额增长率

例，以百分比表示

指统筹地区政府规定的参加基

单位缴费费

6数值型N..6,2本医疗保险的单位缴费比例，

率

以百分比表示

指统筹地区政府规定的参加基

个人缴费费

7数值型N..6,2本医疗保险的个人缴费比例，

率

以百分比表示

指统筹地区规定的参加基本医

单位缴费划疗保险并实行统账结合的单

8入个人账户数值型N..6,2位，在缴费金额中划入参保人

比例个人账户的比例，以百分比表

示

6

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表4（续）缴费信息表

数据项名

序号数据类型格式值域说明备注

称

月人均缴费

金额与上年月人均缴费金额占上年在岗职

月人均缴费金额/上年在岗职

9在岗职工月数值型N..6,2工月平均工资的比例，以百分

工月平均工资*100%

平均工资比比表示

例

在职职工当年实际收缴基金总

在职职工当年实际收缴基金总

在职职工征额（不含陈欠）占当年应收缴

10数值型N..6,2额（不含陈欠）/当年应该收缴

缴率基金总额的比例，以百分比表

的基金总额*100%

示

6.2医保扩面类

6.2.1职工医保

职工医保信息见表5。

表5职工医保信息表

序号数据项名称数据类型格式值域说明备注

在职职工参在职职工参保人数占应参保人在职职工参保人数/应参保人

1数值型N..6,2

保率数的比例，以百分比表示数*100%

灵活就业人灵活就业人员参保人数占应参灵活就业人员参保人数/应参

2数值型N..6,2

员参保率保人数的比例，以百分比表示保人数*100%

6.2.2城乡居民医保

城乡居民医保信息见表6。

表6城乡居民医保信息表

序号数据项名称数据类型格式值域说明备注

成年居民参保人数/成年居民

成年居民参成年居民参保人数占总参保人总参保人数*100%，可按姓名、

1数值型N..6,2

保占比数的比例，以百分比表示性别、年龄、缴费档次等分类

统计

学生儿童参学生儿童参保人数占总参保人学生儿童参保人数/学生儿童

2数值型N..6,2

保占比数的比例，以百分比表示总参保人数*100%

大学生参保大学生参保人数占总参保人数大学生参保人数/大学生总参

3数值型N..6,2

占比