LD/T 04-2021 工伤保险经办服务规范

ICS03.060

CCSA11LD

中华人民共和国人力资源社会保障行业标准

LD/T04—2021

工伤保险经办服务规范

AdministrationServiceSpecificationforWork-relatedInjuryInsurance

2021-06-24发布2021-08-01实施

中华人民共和国人力资源和社会保障部

发布

LD/T04—2021

目次

1范围.....................................................................................................................................1

2规范性引用文件.................................................................................................................1

3术语和定义.........................................................................................................................1

4参保缴费服务.....................................................................................................................1

5工伤预防服务.....................................................................................................................2

6工伤认定与劳动能力鉴定.................................................................................................3

7协议机构管理和费用结算.................................................................................................3

8工伤医疗服务....................................................................................................................3

9工伤康复服务.....................................................................................................................3

10工伤辅助器具配置服务...................................................................................................4

11个人工伤待遇审核与支付服务.......................................................................................4

12基金管理..........................................................................................................................6

13权益记录与档案查询服务...............................................................................................7

14服务质量评价..................................................................................................................7

附录A主要业务表单......................................................................................................8

参考文献................................................................................................................................19

LD/T04—2021

前言

本文件按照GB/T1.1-2020《标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起草规

则》的规定起草。

请注意本文件的某些内容可能涉及专利。本文件的发布机构不承担识别专利的责任。

本文件由中华人民共和国人力资源和社会保障部社会保险事业管理中心提出。

本文件由全国社会保险标准化技术委员会（SAC/TC474）归口。

本文件起草单位：人力资源和社会保障部社会保险事业管理中心、中国劳动和社会保障

科学研究院

本文件主要起草人：李常印、刘璐、张军

LD/T04—2021

工伤保险经办服务规范

1范围

本文件规定了工伤保险经办服务中参保缴费服务、工伤预防服务、工伤认定和劳动能力

鉴定、协议机构管理和费用结算、工伤医疗服务、工伤康复服务、工伤辅助器具配置服务、

个人工伤待遇审核与支付服务、基金管理、权益记录与档案查询服务、服务质量评价，以及

主要业务表单（资料性附录）等内容。

本文件适用于包括各级社会保险经办机构为用人单位和个人提供的工伤保险经办服务，

社会保险行政部门、行业协会、大型企业等在工伤保险经办服务部分环节的行为。

2规范性引用文件

下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。凡是注日期的

引用文件，仅该日期对应的版本适用于本文件。

GB/T16180劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级

GB/T27768社会保险服务总则

GB/T31596.1社会保险术语第1部分：通用

GB/T31596.5社会保险术语第5部分：工伤保险

GB/T31599社会保险业务档案管理规范

3术语和定义

GB/T31596.5界定的术语和定义适用于本文件。

4参保缴费服务

4.1工伤保险参保登记服务

社会保险经办机构按规定为统筹地区内的用人单位及其参保职工办理建立、变更或注销

工伤保险关系服务的行为。

4.2缴费服务

4.2.1工伤保险缴费基数核定

用人单位填报《社会保险缴费基数申报核定表》（见附录A中表A.1工伤保险缴费基数申

报核定表），社会保险经办机构确认职工人数、工资总额后，为用人单位核定当期缴费基数。

4.2.2工伤保险费率确定

4.2.2.1社会保险经办机构根据用人单位登记时确定的行业风险类别和《关于工伤保险费

率问题的通知》（劳社部发〔2003〕29号），为其核定工伤保险初次缴费的基准费率。

4.2.2.2社会保险经办机构根据人社部、财政部《关于调整工伤保险费率政策的通知》（人

社部发〔2015〕71号），按照用人单位一定期限内工伤保险支缴率、工伤发生率等费率浮

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LD/T04—2021

动考核指标，填写《工伤保险费率浮动明细表》（见附录A中表A.2工伤保险费率浮动明细

表），为用人单位确定浮动费率。

4.2.3工伤保险缴费核定

社会保险费征缴机构根据用人单位当期缴费人数、缴费基数、缴费费率核定缴费金额，

以及补缴金额、滞纳金，为其核定当期工伤保险费应缴总额。用人单位根据《社会保险费申

报（核定）表》（见附录A中表A.3社会保险费申报（核定）表），按规定时限办理缴费结算。

4.2.4工伤保险费征收

社会保险费征收机构根据《工伤保险缴费核定汇总表》（见附录A中表A.4工伤保险缴费

核定汇总表）及《工伤保险缴费核定明细表》（见附录A中表A.5工伤保险缴费核定明细表）

中核定金额收款后向社会保险经办机构传送到账信息，转交相关收款凭证。

5工伤预防服务

5.1工伤预防项目受理

行业协会和大中型企业等社会组织于工伤预防项目申报期内，申报下一年拟开展的工伤

预防项目。社会保险行政部门受理本地工伤预防项目申报，对申报单位提交的可行性报告、

实施方案、绩效目标等材料进行审核，对符合申报条件的确定为工伤预防项目遴选名单。

5.2工伤预防项目实施

5.2.1社会保险经办机构与行业协会、大中型企业等社会组织就其直接实施的工伤预防项

目签订服务协议，约定实施工伤预防服务的内容、明确双方的权利和义务等。

5.2.2委托第三方机构实施的，需参照政府采购法和招投标法规定的程序，选择具备相应

条件的社会、经济组织以及医疗卫生机构提供工伤预防服务，并与其签订服务协议，明确双

方的权利义务。服务协议或服务合同应报统筹地区人力资源社会保障部门备案。

5.2.3面向社会和中小微型企业的工伤预防项目，由人力资源社会保障、卫生健康、应急

管理部门、工会和相关主管部门参照政府采购法等相关规定，选择工伤预防服务机构，人力

资源社会保障部门与其签订服务协议，明确协议双方的权利义务，推动组织项目实施。

5.3工伤预防项目评估验收

5.3.1行业协会和大中型企业等社会组织直接实施的项目，由人力资源和社会障部门组织

第三方中介机构或聘请相关专家对项目实施情况和绩效目标实现情况进行评估验收，形成评

估验收报告。

5.3.2委托第三方机构或公开招标实施的项目，由提出项目的单位通过适当方式组织评估

验收，评估验收报告报人力资源社会保障部门备案。

5.4工伤预防项目结算

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LD/T04—2021

5.4.1行业协会和大中型企业等社会组织填写《工伤预防项目费结算申请表》（见附录A

中表A.6工伤预防项目费结算申请表），并向社会保险经办机构提供合法有效的结算票据、

批复文件、总结报告、项目评估验收报告等所需要的结算材料。

5.4.2委托第三方机构或公开招标实施的项目，社会保险经办机构可以根据服务协议或者

服务合同的约定，向具体实施工伤预防项目的组织支付预付款。项目完成并经评估验收合格

后，支付余款。

6工伤认定与劳动能力鉴定

工伤认定按照《工伤认定办法》、《工伤职工劳动能力鉴定管理办法》和GB/T16180

执行。

7协议机构管理和费用结算

7.1社会保险经办机构应与符合条件的医疗机构、康复机构、辅助器具配置机构签订工伤

服务协议，由社会保险经办机构向社会公告，录入信息系统并进行维护，定期公布协议机构

名单。

7.2工伤职工持身份证、社会保障卡或其他有效证件到工伤保险协议机构享受相应的服务。

对已认定为工伤且符合待遇享受资格的参保职工发生的工伤待遇费用，由社会保险经办机构

与协议机构直接进行联网结算。

7.3社会保险经办机构依据协议审核工伤保险协议机构申报结算工伤医疗、康复、辅助器

具配置等费用。联网结算的工伤费用，包括住院和门诊医疗费和康复医疗费，可以采取月度

结算和年度清算方式进行结算，付费可以采用按项目付费、单病种付费、总额付费等多种方

式进行。

7.4工伤保险协议机构履约、救治、费用支出及服务情况由社会保险经办机构依据相关监

督管理考核办法和协议约定进行网络监管和实地检查考核。

8工伤医疗服务

8.1职工发生工伤后，在工伤保险协议医疗机构就医，情况紧急时职工可以先到就近的医

疗机构急救。因紧急情况就近就医的，待病情稳定后转到协议机构，由协议机构继续提供治

疗服务。

8.2职工在参保地以外发生工伤的，优先由事故发生地工伤保险协议医疗机构治疗进行治

疗服务，参保单位需及时向社会保险经办机构报告工伤职工的伤情及救治医疗机构情况，并

待伤情稳定后转回参保地工伤保险协议机构继续治疗。已开通异地联网结算的地区，可直接

进行结算。

8.3患职业病的职工，应在依法承担职业病诊断的医疗卫生机构进行诊断，并在工伤保险

协议医疗机构进行治疗。

9工伤康复服务

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LD/T04—2021

9.1工伤职工需要进行身体机能、心理康复或职业训练的，应由工伤保险协议机构提出康

复治疗方案，包括康复治疗项目、时间、预期效果和治疗费用等内容，用人单位、工伤职工

或近亲属提出申请，填写《工伤职工康复申请表》（见附录A中表A.7工伤医疗（康复）申请

表），报社保经办机构批准。

9.2按照国家有关工伤康复服务规范的规定，职工住院康复时间按人力资源社会保障部《关

于印发<工伤康复服务项目>（试行）和<工伤康复服务规范（试行）>（修订版）的通知》（人

社部发〔2013〕30号）规定执行。

9.3工伤职工康复期间，工伤康复服务协议机构在诊断时要区分“工伤伤情”与“非工伤

伤情”，从工伤职工“入院评估、方案确认、康复治疗、费用结算”四个阶段划分，将符合

工伤伤情及非工伤伤情相关费用进行分割，按照有关工伤康复服务规范和医疗卫生常规，切

实做到合理检查、合理治疗、合理用药、合理用材、合理收费。

9.4因康复条件所限需要转院统筹区外康复的，由工伤康复服务协议机构提出，经社会保

险经办机构审核同意后，交通、食宿、住院伙食补助费等按照国家有关规定办理支付。

9.5社会保险经办机构按国家相关规定提供工伤康复待遇支付服务。

10工伤辅助器具配置服务

10.1工伤职工需要配置（更换）辅助器具的，由社会保险经办机构按照《工伤保险辅助器

具配置管理办法》（人力资源和社会保障部、民政部、国家卫生和计划生育委员会第27号

令）核准，由工伤职工选定的工伤保险协议机构提供配置。

10.2辅助器具配置费用由社会保险经办机构根据工伤保险辅助器具配置服务协议机构提

供的配置服务记录，包括工伤职工信息、配置器具产品信息、最高支付限额、最低使用年限、

实际配置费用等信息，按照工伤保险辅助器具配置目录有关规定支付。

10.3社会保险经办机构对符合国家和省相关规定，参保职工在统筹地区以外的社会保险经

办机构签订辅助器具配置服务协议的机构配置辅助器具，发生的安装、交通、食宿等费用，

按照规定从工伤保险基金支付。

10.4辅助器具达到规定的最低使用年限的，工伤职工可以按照统筹地区人力资源社会保

障行政部门的规定申请更换。工伤职工因伤情发生变化，需要更换主要部件或者配置新的辅

助器具的，应向劳动能力鉴定委员会提出确认申请并经确认后，由工伤保险基金支付配置费

用。

11个人工伤待遇审核与支付服务

11.1工伤待遇审核服务

11.1.1工伤待遇资格确认

11.1.1.1社会保险经办机构收到职工及其直系亲属或者用人单位关于工伤医疗、康复、辅

助器具配置费用、伤残待遇、工亡待遇、先行支付等待遇申请后，核准享受待遇人员的身份

并通过信息系统核查职工参保缴费、工伤认定信息、劳动能力鉴定信息，按规定确认待遇享

受资格。

11.1.1.2工伤职工依法与用人单位解除劳动合同时，由社会保险经办机构确定领取一次

性医疗补助金的资格及金额。

11.1.1.3符合工伤保险基金支付范围的待遇，优先通过社会保障卡支付给待遇享受人员。

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LD/T04—2021

11.1.2工伤医疗（康复）费用审核

11.1.2.1用人单位申报医疗（康复）费，需填写《工伤医疗（康复）待遇申请表》（见附

录A中表A.8工伤医疗（康复）待遇申请表）并提供以下资料：

——医疗机构出具的伤害部位和程度的诊断证明；

——工伤职工的医疗（康复）票据、病历、清单、处方及检查报告；

——工伤职工因旧伤复发就医的，由社会保险经办机构审核确认，经办机构监督审核或网上

审核；

——批准到统筹地区以外就医的工伤职工，需提出工伤职工转诊转院申请。

11.1.2.2工伤职工住院治疗的，社会保险经办机构根据伙食补助费标准及工伤职工的住

院天数，核定职工住院伙食补助费。社会保险经办机构批准到统筹地区以外就医的，根据有

关规定核定交通和食宿费用。

11.1.2.3社会保险经办机构根据核定的职工工伤（康复）待遇，汇总生成《工伤医疗（康

复）待遇审核表》（见附录A中表A.9工伤医疗（康复）待遇审核表）。社会保险经办机构

按工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准、工伤康复服务项目

和工伤保险辅助器具配置目录进行费用审核和联网结算，并对工伤保险目录编码进行管理和

维护，确保联网结算和基金支付的准确性。

11.1.3工伤辅助器具配置费用审核

11.1.3.1工伤职工配置（更换）辅助器具，由职工、用人单位或协议机构申报工伤职工的

辅助器具配置费用，并提供以下资料：

——辅助器具配置票据；

——省、自治区、直辖市经办机构规定的其他证件和资料。

11.1.3.2社会保险经办机构业务部门根据辅助器具配置项目、限价标准等，核定工伤职工

的辅助器具安装、配置（更换）费用，生成《辅助器具配置费用核定表》（见附录A中表A.10

辅助器具配置费用核定表），转社会保险经办机构财务部门后，支付费用给辅助器具配置机

构。

11.1.4工伤伤残待遇审核

社会保险经办机构根据劳动能力鉴定结论、工伤职工本人工资或统筹地区上年度职工月

平均工资，核定一次性伤残补助金、伤残津贴和生活护理费及一次性医疗补助金，并生成《伤

残待遇核定表》（见附录A中表A.11伤残待遇核定表）。

11.1.5工亡待遇审核

职工因工死亡或符合工亡待遇标准的，由社会保险经办机构根据职工工亡时间、上年度

全国城镇居民人均可支配收入、统筹地区上年度职工月平均工资和职工本人工资等核定一次

性工亡补助金、丧葬补助金及供养亲属抚恤金等。并根据核定的工亡待遇生成《一次性工亡、

丧葬补助金及供养亲属抚恤金核定表》（见附录A中表A.12一次性工亡、丧葬补助金及供

养亲属抚恤金核定表）。

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LD/T04—2021

11.1.6先行支付审核

11.1.6.1工伤职工申请先行支付的，由社会保险经办机构根据《社会保险基金先行支

付暂行办法》（中华人民共和国人力资源和社会保障部令第15号）支付待遇。

11.1.6.2职工所在用人单位未依法缴纳工伤保险费，职工发生事故伤害，用人单位应

采取措施及时救治。职工被认定为工伤后，用人单位应按照《工伤保险条例》规定的待遇项

目和标准支付工伤保险待遇。用人单位不支付的，由用人单位、工伤职工或者其近亲属提出

工伤保险基金先行支付申请，并提供所需提供的相关材料，由工伤保险基金先行支付。

11.1.6.3参保职工由第三人造成的伤害应由第三人进行赔偿，第三人侵权且无法确

认或第三人不支付工伤保险待遇的，工伤职工或者其近亲属提出工伤保险基金先行支付申

请，并提供所需提供的法律文书，由工伤保险基金先行支付。无法确认或第三人不支付证明

材料的根据《社会保险基金先行支付暂行办法》（中华人民共和国人力资源和社会保障部令