T/CAGR 010-2023 多发性骨髓瘤实验室检查指南

ICS11.020

C05

团体标准

T/CAGR010—2023

多发性骨髓瘤实验室检查指南

Guidelinesforlaboratoryexaminationofmultiplemyeloma

2023-09-28发布2023-09-28实施

中国老年保健医学研究会发布

T/CAGR010—2023

目次

前言..............................................................................................................................................Ⅱ

引言..............................................................................................................................................Ⅲ

1.范围..................................................................................................................................................1

2.规范性引用文件..............................................................................................................................1

3.多发性骨髓瘤实验室检查的质量管理..........................................................................................1

3.1建立实验全面质量管理体系..................................................................................................1

3.2建立过程控制流程..................................................................................................................1

4.临床医生需向实验室提供患者的临床资料...................................................................................2

5.实验室检查......................................................................................................................................3

5.1血液、尿液分析及其他常见指标...........................................................................................3

5.2骨髓及浆膜腔积液涂片细胞形态学检查...............................................................................5

5.3骨髓活检..................................................................................................................................6

5.4免疫分型..................................................................................................................................8

5.5分子生物学............................................................................................................................10

5.6细胞遗传学检查....................................................................................................................11

5.7蛋白电泳................................................................................................................................13

6.影像学检查....................................................................................................................................16

7.诊断标准和分期............................................................................................................................18

8.鉴别诊断........................................................................................................................................19

附录A（资料性附录）多发性骨髓瘤实验室检查资料图.............................................................21

参考文献............................................................................................................................................24

I

T/CAGR010—2023

前言

本文件按照GB/T1.1-2020《标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构

和起草规则》的规定起草。

请注意本标准的某些内容可能涉及专利。本标准的发布机构不承担识别专利

的责任。

本标准由中国老年保健医学研究会健康标准工作委员会提出。

本标准由中国老年保健医学研究会归口。

本标准起草单位：解放军总医院、中国医学科学院血液病医院（中国医学科

学院血液学研究所）、中国医学科学院北京协和医院、首都医科大学附属北京朝

阳医院、首都医科大学附属北京中医医院、海军军医大学第一附属医院、深圳迈

瑞生物医疗电子股份有限公司。

本标准主要起草人：蔡力力、卢学春、李莉、姚洪祥、王莉莉、李占琦、赵

冠飞、王庚、周道银、罗晓亮、张晓梅、邓新立、丛玉隆。

II

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引言

多发性骨髓瘤是克隆浆细胞异常增殖的恶性疾病，是血液系统常见恶性肿瘤，

多发生于老年。多发性骨髓瘤起病隐匿，临床表现复杂，不典型病例多见且容易

漏诊和误诊。实验室检查涉及血液学、体液学、生物化学、免疫学、分子生物学、

组织学、影像学等多学科检测技术，方法学复杂、对检验人员技术要求高。因此，

多发性骨髓瘤实验室检验的“全过程”需要各专业相互配合、相互连接、密切结

合。随着检查方法的多样化和检测手段的提高，多发性骨髓瘤的实验室检查得以

不断改进和完善，但因仪器、试剂、人员、方法学等因素的影响，会造成同一个

实验室内部及不同实验室之间的检查结果存在一定的偏差。

为指导医学实验室建立多发性骨髓瘤实验室检查的标准方法，本标准基于目

前现有的多发性骨髓瘤相关指导文件和临床实践，针对多发性骨髓瘤临床表现、

样本采集及处理、实验室检查、诊断标准和分期、以及鉴别诊断等方面提出指导

意见，旨在提高多发性骨髓瘤诊断的精准性及可靠性。

III

T/CAGR010—2023

多发性骨髓瘤实验室检查指南

1范围

本标准规定了多发性骨髓瘤实验室检验的技术要求。

本标准适用于多发性骨髓瘤检验的医学实验室。

2规范性引用文件

下列文件对于本指南的应用是必不可少的。其中，注日期的引用文件，仅注日期的版

本适用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文

件。

GB/T22576.1-2018/ISO15189:2012医学实验室质量和能力的要求第1部分：通用要

求

2022年中国多发性骨髓瘤诊治指南

2017年EHA-ESMO多发性骨髓瘤诊断、治疗和随访临床实践指南(Multiplemyeloma:

EHA-ESMOClinicalPracticeGuidelinesfordiagnosis,treatmentandfollow-up)

2023年NCCN多发性骨髓瘤临床实践指南（NCCNClinicalPracticeGuidelinesin

Oncology：MultipleMyeloma）

3多发性骨髓瘤实验室检查的质量管理

3.1建立实验室质量管理体系

实验室应针对分析检验的全过程分析可能影响检验结果的环节和要素，制定相应的规

则，形成作业指导书，并参照执行。识别可能发生差错的风险点，并制定有效控制措施。

3.2建立过程控制流程

应按照ISO15189：2012《医学实验室质量和能力的通用要求》实施过程控制，具体包

括：

①检验前质量管理：按时间顺序自医生开申请至分析检验启动的过程，包括检验申

请、患者准备和识别、原始样本采集、运送和实验室内传递等；

②检验中质量管理：包括标准化检测体系的建立、技术人员培训、制定参考区间、室

内质控及室间质评；

③检验后质量管理：包括结果复核、临床材料保留和储存、样本（和废物）处置，以

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及检验结果的格式化、发布、报告及解读、检验后样本留存及检验与临床医生对检验结果

的交流与解释等。

实验室应根据规模和任务通过自动化、数字化、智能化手段，文件化程序的规定途

径，做好体系管理和过程控制工作。

4临床医生需向实验室提供的患者临床资料

多发性骨髓瘤患者具有浆细胞浸润骨髓或其它脏器的表现，以及由免疫球蛋白沉积所

引发的组织和/或器官损害，特别是肾功能损害。多发性骨髓瘤最常见症状包括：血钙增高

（calciumelevation），肾功能损害（renalinsufficiency），贫血（anemia），骨病（bone

disease），简称为CRAB症状。临床医生应在检验申请单中提供不少于下列可能出现的临

床信息。

4.1贫血

贫血是多发性骨髓瘤最常见的临床表现。多数患者为正细胞正色素性贫血。

4.2骨痛、溶骨性骨损害和病理性骨折

溶骨性骨损害为多发性骨髓瘤的主要特征。骨质破坏一般累及脊柱、头颅、骨盆、肋

骨或长骨近端。骨骼疼痛是骨损伤最常见的临床症状，多表现在胸骨、肋骨或腰骶疼痛。

骨骼破坏处易引起病理性骨折，常见为肋骨骨折和胸腰椎骨折。

4.3肾脏损害

可作为首发症状。早期出现蛋白尿、管型尿；肾功能损害，其判断标准为肌酐清除率

<40ml/min或血清肌酐>177μmol/L，少数患者以肾衰竭为首发临床表现。

4.4高钙血症和高尿酸血症

多发性骨髓瘤可引起高钙血症。患者表现出胃肠道症状，如恶心、呕吐、厌食、便秘

或腹痛；严重者可导致嗜睡，甚至昏迷。也可出现心血管症状，包括心律失常和QT间隔

缩短。由于高钙血症可导致肾脏浓缩能力受损引起多尿症，可以发展为肾功能不全。瘤细

胞裂解可引起高尿酸血症或者肾功能不全，排泄减缓。

4.5感染

急性细菌感染可为多发性骨髓瘤首发表现、治疗并发症及主要死因。肺部感染多见，

其次是尿路感染和血流感染。随着新型抗骨髓瘤药物应用导致的全身免疫功能抑制，易继

发病毒感染。严重免疫缺陷患者还可发生真菌等其他感染。

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4.6高黏滞综合征

因血液黏滞、血流不畅而引起头晕、头痛、眼花、视力障碍、肾损害、意识障碍、充

血性心力衰竭以及呼吸困难等。少数患者M蛋白属冷球蛋白，可有雷诺现象和微循环障

碍。高黏滞血症常见于IgM、IgG3或IgA1亚型，临床表现为口鼻出血、视物模糊、神经系

统症状或意识模糊等。

4.7神经病变

多为感觉神经病变，出现肌肉无力、麻木和痛性感觉迟钝。少数患者因椎体骨折或者

浆细胞瘤等出现脊髓压迫，表现背痛伴下肢无力或感觉异常，排尿或排便功能障碍。

5实验室检查

5.1.血液、尿液分析及其他常见指标

血细胞分析检查包括全自动血细胞分析仪完成的白细胞计数与分类、红细胞计数、血

小板计数和血红蛋白测定、通过机内换算得出的红细胞形态参数如平均红细胞体积（mean

corpuscularvolume，MCV）、平均红细胞血红蛋白量（meancorpuscularhemoglobin，

MCH)、平均红细胞血红蛋白浓度（meancorpuscularhemoglobinconcentration，MCHC)、

红细胞体积分布宽度（redbloodcellvolumedistributionwidth，RDW)、网织红细胞计数等

和外周血细胞形态学分析。尿液常规分析检查包括理化检查和尿液有形成分显微镜检查。

尿液干化学仪器进行尿液化学成分检查，此类分析多是半定量，只起筛查作用；用于诊断

和疗效监测时，应使用定量分析方法，如尿蛋白定量、尿红细胞形态学分析。

5.1.1血细胞分析检查

5.1.1.1检查质控要点

样本采用乙二胺四乙酸（EDTA）抗凝静脉血（宜使用标准化真空采血管）。仪器使用

前应进行校准、制定室内质控和室间质评流程、编制作业指导书、培训并要求操作人员按

指定程序完成每一步检查。在室温条件保存血液样本，应在样本采集后8h内完成检测。

5.1.1.2血涂片制备及染色质控要点

血涂片制备及染色质量对形态学分析非常重要。推荐实验室使用自动推片染片机获得

优质涂片。如需人工制片与染色，则同骨髓片要求（见5.2.1）。血涂片染色后，先在低倍

镜下观察红细胞排列、查找异常细胞（特别是浆细胞）并计数其百分比，然后选择适当区

域在油镜下进行白细胞分类计数。

5.1.1.3血细胞分析检查结果特点

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白细胞计数正常、偏高或偏低；血小板计数正常或偏高；晚期患者三系减低；血红蛋

白值低于参考范围下限20g/L或血红蛋白<100g/L；不同患者可呈不同程度的贫血，多属

于正细胞正色素。

5.1.1.4外周血细胞形态学检查特点

红细胞常呈“缗钱”状排列，一般情况下还可见少量有核红细胞、中性幼稚粒细胞；

淋巴细胞比例相对增高，可占40%50%。有时可见少量骨髓瘤细胞；个别患者可继发冷球

蛋白血症，在血片中可见冷球蛋白结晶物。

5.1.1.5红细胞沉降率测定

多数患者红细胞沉降率增快。

5.1.2尿液分析检查

5.1.2.1检查质控要点

尿液干化学仪器进行化学成分检查，此类分析多是半定量，只起筛查作用；检验结果

用于诊断和疗效评估时，需使用定量方法（如尿蛋白定量等）。尿液有形成分分析应采用标

准化的显微镜检查。目前许多实验室使用的自动化智能化的尿液有形成分分析仪结果只起

筛查作用，触发实验室复检规则时，应进行标准化的显微镜检查，特别注意尿红细胞形

态。

5.1.2.2尿液分析检查结果特点

90%患者有蛋白尿，如患者并发肾脏损害，镜下可见异常形态红细胞、白细胞及各类

管型。

5.1.3常见其他指标

5.1.3.1肝肾功能血清总蛋白增高，以球蛋白增高为主，白/球蛋白比例倒置；尿素升

高，肌酐清除率<40mL/min或血清肌酐>177mol/L（2.0mg/L）；血钙升高，较参考范围上

限升高0.25mmol/L或>2.75mmol/L（有低白蛋白血症时需要校正）；血磷一般正常，肾功能

不全时，血磷增高。

5.1.3.2凝血功能骨髓瘤细胞产生的免疫球蛋白Fab片段可以与凝血因子及纤维蛋白结合

出现凝血功能异常。单克隆球蛋白还可抑制蛋白C的活性导致高凝。

5.1.3.3肿瘤负荷和严重程度的标记2微球蛋白（2-MG）数量与全身瘤细胞负荷正相

关，2-MG和白蛋白作为多发性骨髓瘤临床分期和预后指标，见下文多发性骨髓瘤国际分

期标准（Internationalstagingsystem，ISS）；血清乳酸脱氢酶增高，反映肿瘤负荷和疾病的

4

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严重程度；白介素-6（IL-6）和C-反应蛋白（CRP）正相关，水平升高与多发性骨髓瘤预

后不良相关。

5.2骨髓及浆膜腔积液涂片细胞形态学检查

5.2.1样本采集、制片、染色要求及质控要点

骨髓穿刺取材部位有髂前上棘、髂后上棘或胸骨等，首选髂后上棘。抽吸的骨髓液样

本，应立即快速制片，以免骨髓液发生凝固。要求涂片血膜约占载玻片面积的2/3，可明显

分出“头、体、尾”三部分、厚薄适宜、两侧及两端留有空隙。推片与载玻片呈30°

~45°角（骨髓液较浓时，角度要小，推的速度要慢；骨髓液较稀时，角度要大，推的速度

要快），自右向左，均匀向前推，使细沙样浅肉色的骨髓小粒分布均匀。推好后的涂片尽快

在空气中晃动，使其迅速干燥。初诊患者推片不少于8张，复诊患者不少于6张。

采用瑞氏-吉姆萨染液进行骨髓涂片染色，染色时注意染液与缓冲液的比例，根据血膜

厚薄（细胞多少）、染色环境及温度来调节染色时间。多发性骨髓瘤患者涂片染色后常显示

免疫球蛋白所致弥漫性蓝紫色背景，有核细胞增多时有紫红色的沙粒感。涂片观察顺序，

先在低倍镜下观察涂片厚薄、骨髓小粒、油滴、染色等，以及判断骨髓增生程度，全片观

察有无体积较大或成堆分布的异常细胞（尤其要注意观察涂片边缘部位），然后选择适当区

域在油镜下进行有核细胞分类计数及形态观察，一般分类计数200个有核细胞，特别注意

分类计数各阶段的浆细胞比例。

5.2.2骨髓细胞形态学检查表现

骨髓增生活跃或明显活跃，也可见骨髓增生低下，异常浆细胞比例10%以上，粒系、

红系、巨核系可以受骨髓瘤细胞比例影