T/CNMIA 0004-2022 社会办门诊部医疗质量服务能力评价

0ICS03.120.20

C00/09

中国非公立医疗机构协会团体标准

T/CNMIA0004—2022

社会办门诊部医疗质量服务能力评价

Evaluationofmedicalqualityserviceabilityofout-patientdepartment

ofsocialoffice

2022-07-22发布2022-07-23实施

中国非公立医疗机构协会发布

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目次

前言Ⅱ

引言Ⅲ

1范围1

2规范性引用文件1

3术语和定义1

4基本原则2

5能力评价流程2

6能力评价信息要素5

7能力评价方法5

8门诊部能力等级符号及含义8

9门诊部能力评价指标体系8

10能力评价报告8

11评价结果发布9

附录A（规范性附录）基层门诊部服务能力评价指标体系10

参考文献18

I

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前言

本标准按照GB/T1.1—2009给出的规则起草。

本标准由中国非公立医疗机构协会提出并归口。

请注意本文件的某些内容可能涉及专利。本文件的发布机构不承担识别这些专利的责任。

本标准起草单位：中国非公立医疗机构协会、武汉非公立医疗机构协会、华中科技大学同济医学院

本标准主要起草人：郝德明、王珊、马黎汉、卢祖洵、张德忠、辛玲芳、杜英、刘巧艳、殷晓旭、

赵锡银、陈敏生、史岩、叶琳。

II

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引言

随着经济社会的发展，人民群众对医疗卫生服务的需求不断增加。为了满足大众不同层次的就医

需求，在国家卫生政策的引导和规范下，社会办门诊部快速发展。社会办门诊部作为基层门诊部体系中

的重要组成部分，向社会提供便捷、多元化的医疗服务，满足不同层次人群的需求，弥补了公立医疗服

务体系的不足，但其在发展过程中也存在一定的问题。部分社会办门诊部未能遵循行业规范，出现了社

会能力不高、服务能力不强等问题，影响了整个行业的声誉，阻碍了非公立医的健康发展。

社会办门诊部的健康发展，是健康中国建设的重要组成部分，关乎我国深化医药卫生体制改革中

医疗供给侧结构性改革。由于社会办门诊部自身的特点及发展状况，现行公立基层门诊部的评价体系难

以适用于社会办门诊部的特点和实际。因此，建立一套科学、客观、公正的社会办门诊部能力体系和评

价标准，对整个行业的健康发展有重要的促进作用。

III

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社会办门诊部医疗质量服务能力评价

1范围

本标准规定了社会办门诊部能力评价的基本原则、能力评价信息、能力评价方法、能力星级含义、

能力评价指标体系及权重分配原则、能力评价报告以及评价结果发布的要求。

本标准适用于所有中国非公立医疗机构协会社会办门诊部会员单位的能力建设及评价活动。

2规范性引用文件

下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅注日期的版本适用于本文件。

凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。

3术语和定义

下列术语及定义适用于本文件。

3.1门诊部outpatientdepartment

门诊部，是一所集医疗、预防、检测、康复为一体的综合性门诊部。内设外科、妇科、内科、耳鼻

喉科、中医科、医学检测等特色科室。

3.2社会办门诊部non-publicoutpatientdepartment

由非政府财政或非政府机关、事业单位、国有企业和非集体投资开办（或控股）的门诊部。

3.3能力capability

能力是完成一项目标或者任务所体现出来的综合素质。人们在完成活动中表现出来的能力有所不同。

能力是直接影响活动效率，并使活动顺利完成的个性心理特征。

3.4标准Standard

标准是规范性文件之一。其定义是为了在一定的范围内获得最佳秩序，经协商一致制定并由公认机

构批准，共同使用的和重复使用的一种规范性文件。

3.5能力评价机构appraisalofcapabilityevaluation

依法设立具有从事能力评价业务资质的独立第三方机构。

3.6能力评价appraisalofcapability

由能力评价机构组织行业内专家，根据评价标准，按照规定程序，对申报的门诊部诚信、服务、建

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设、管理、质量等进行专业性、技术性综合评价活动。

3.7能力评价专家Capabilityevaluationexpert

对照标准进行评价的具有副高级以上职称的专业人员。能力评价专家涵盖社会医学与卫生事业管理、

临床医学、药学、护理、医技、财经管理、能力管理、法律等专业。

3.8能力评价指标capabilityevaluationindex

反映参评门诊部能力状况和特征的系列指标，包括诚信与信用、行政管理、医疗质量与安全、护理

院感、服务文化等。

3.9能力星级capabilityevaluationindex

表示参评能力水平的标识或符号。同类门诊部评价等级由高到低依次分为五星级、四星级、三星

级。

3.10能力评价报告capabilityevaluationindex

根据既定的能力评价方法、指标体系、业务流程，对参评门诊部的相关数据、调查资料等进行现

场评价，撰写出充分反映对象真实能力情况的报告。

3.11能力评价等级公示capabilityevaluationindex

能力评价机构提供的能力星级评价结果及主要依据的公示材料。

4基本原则

能力评价严格评价标准和质量要求，按照先易后难、循序渐进、逐步推开的方式展开。能力评价

流程、方法和指标无论是否采用量化的方式，必须遵循以下三项基本原则：

a）公平性原则：能力评价机构对所有参评门诊部都应做到评价过程中公正、合理，能获得广泛的

支持；参与人员在评价过程中应保持尽职、审慎态度，准确客观评价。

b）真实性原则：能力评价机构应严格按照评价标准规定的流程和方法对参评门诊部的各类数据和

资料的真实性进行核实；

c）科学性原则：能力评价机构必须对照标准，遵循科学的程序，运用科学思维方法来进行评价的

行为准则。

d）保密性原则：保密性原则是对评价过程中所接触的有关参评资料，不得随意向外泄漏。评价实

施中，评价专家将接触一些涉及财政、经济、人员、技术等方面的资料，对其中某些不便对外公开的信

息资料要进行保密。

5能力评价流程

5.1申请与受理

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5.1.1参评门诊部在协会官方网站完成注册并成为协会会员后即有资格申请能力评价。

5.1.2参评门诊部填写《服务能力评价申报表》后，邮寄至协会评价中心。评价中心收到申报材料后在

7个工作日内进行审核，确定是否受理，并向申请单位发出受理结果通知书。

5.2资料填报与审核

5.2.1参加能力评价的申请被受理后，门诊部按规定流程如实填报信息并将相应资料一并邮寄至协会

评价中心。

5.2.2协会评价中心对参评门诊部提交的能力信息和相关资料等进行审核，发现有遗漏、缺失、错误

的，应及时通知参评门诊部按时限补充、调整，保证相关资料的完整性与真实性。

5.3评价受理

参评门诊部按照协会规定完成能力评价申请流程后，协会评价中心在7个工作日内对申报材料进行

审核，并向申报单位确认受理结果。

5.4评价准备

5.4.1协会评价中心根据参评门诊部整体情况，向其发放《评价确认书》；同时对评价材料进行收集

和初步审核，制定评价计划、抽取专家组成评价小组等。

5.4.2协会评价中心接到《评价确认书》后，经审核符合评价条件的，提前7个工作日通知参评门

诊部现场评价的时间、人员、评价流程等信息

5.4.3评价小组由5名专业人员组成，评价组长及评价组成员应满足评价专家遴选要求。同时配备1

名工作人员负责评价工作的协调与保障。

5.5现场能力评价

5.5.1评价办公室组织评价专家组进行现场评价。现场评价组设领队和大组长各1名，评价专家4名，

配备1名工作人员，主要负责评价专家组的工作指导与保障。现场评价时间一般不超过1天，采取听取

参评单位负责人汇报、查阅资料、实地检查、急救考核、应知应会测试、医患访谈、满意度调查等方式

进行。

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5.5.2现场评价结束前，评价办公室工作人员组织评价专家进行评分，并向专家组通报最终分值情况，

确定分值与参评机构整体情况是否相符。并汇总收集各专家评价意见，签字确认。评价专家组组长及时

汇总各专家意见行程评价报告。并向参评单位进行反馈讲评。评价报告应当包括总体评价、工作亮点、

存在的主要问题、整改意见建议。

5.5.3形成整改报告

现场评价结束后，参评门诊部于7个工作日内形成整改报告，报协会评价办公室备案。

5.6诚信承诺（诚信服务自律公约）

门诊部做出诚信承诺的内容是：在能力评价过程中，门诊部提供虚假材料企图或已经骗取能力级别

的，为重大失信行为，协会有权不给予评价活动。

5.7等级确定

评价办公室应在现场评价完成后将能力评价结果及星级意见提交评价领导小组。评价领导小组应对

评价报告及评价等级意见的依据、事实、合理性、表述准确性及相关资料详实情况等进行审核，并作出

表决。对评价报告依据不充分、评价事实不清楚、资料欠缺的，责成评价专家组在规定时间内，进一步

补充资料、修改完善评价报告。每个门诊部的评价领导小组会议不得超过两次，会议记录及相关资料应

及时立卷归档备查。

5.8反馈与复议

评价办公室应及时将评价结论告知参评门诊部，参评门诊部对评价结论有不同意见的，应当按照以

下程序办理：

a）自接到评价结论告知书后5个工作日内向评价办公室提出复议申请；

b）评价办公室应在10个工作日内组织完成复议工作，并给予书面答复；

c）复议工作仅限一次；

d）复议申请超过规定时限的，不予受理。

5.9评价结果公示

参评门诊部能力评价结果应在协会官网进行公示，公示期为7个工作日。在此期间，社会各界

可以通过电话、传真、信函或电子邮箱等方式发表意见，评价办公室应认真受理，对有关举报进行核查

并将处理意见提交评价领导小组审议后确定最终能力评价等级。

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5.10评价结果公布

协会适时向参评门诊部颁发统一内容、格式、尺寸、材质的证书和标牌，并在信用中国、协会官方

网站及协会指定的其他信息平台发布，能力评价结果接受社会监督。

5.11能力评价信息管理

评价专家组应及时将参评门诊部的原始能力资料、过程文字、图像等相关资料分类整理，移交评价

办公室立卷。评价办公室整理齐全后，归档保存，保存期至少3年。对不宜公开的资料信息，应标注“内

部信息注意保存”字样，妥善保存。

5.12跟踪与复评

5.12.1星级门诊部应当持续加强建设与管理，不断提升服务能力、医疗质量与管理水平，接受不定期

抽查和考核。

5.12.2评价领导小组定期重点考核评估的反馈制度，对已提出的问题和异议及时组织抽查和考核，提

出限期整改建议并通知星级门诊部，也可以组织评价专家组进行现场复评。星级门诊部应当按时上报整

改情况书面报告，保持星级门诊部的品质。

5.12.3星级门诊部发生违法违规事件、重大事故（含医疗事故）、严重社会不良影响事件，一经查实

或者现场复核不通过的，经评价领导小组核准后，给予降低直至取消星级门诊部称号处理，通报评价领

导小组审议备案。处理结果将在协会官方网站公布。

5.12.4评价办公室定期举办门诊部能力评价工作培训，尤其是对申请评价但未通过评价的单位进行专

项培训，组织专家进行重点帮扶和指导。

5.12.5办公室定期组织评价专家进行工作交流，完善评价标准与评价程序，提高评价工作质量与水平。

6能力评价信息要素

能力评价信息由信息类型、信息来源、信息质量等三方面要素构成。

7能力评价方法

7.1指导思想

构建社会办门诊部能力评价方法的指导思想是：旨在以评促建、以评促改、评建结合、重在建设，

培育一批管理规范、信用可靠、安全放心、群众满意的优质医疗机构，为广大人民群众提供多层次、多

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样化医疗健康服务。

7.2社会办门诊部能力评价的含义

社会办门诊部能力评价首先是对参评社会办门诊部基本信息、运营信息和管理信息等进行符合性认

证，以确认其合法存续且具有独立承担民事责任的能力、具有从事本行业所必需的资质、人员和专业技

术能力以及具有履行合同和社会责任的能力。在此前提条件下，再对其发展潜力、运营稳定性以及能力

风险水平进行评估，并对其综合履行社会责任的能力给予说明。

7.3社会办门诊部能力评价方法及评价内容

7.3.1能力评价方法概述

门诊部能力评价为结合行业特征，建立全面详实的能力评价指标体系，采用定量与定性、动态与静

态、宏观与微观、历史与未来相结合的科学分析方法评定参评门诊部的能力等级，通过对参评社会办门

诊部依法执业、医疗服务、质量与安全、药事管理、护理质量、院感管理六个维度的能力数据进行采集

和分析以判定医疗服务能力。

7.3.2门诊部依法执业部分

门诊部依法执业部分包括执业许可、执业范围、人员资质、医生执业行为等内容。

a）执业许可：评价内容应包括医疗机构执业许可证、诊疗项目、诊疗时间、收费标准、名称标志

的规范性；

b）执业范围：通过对参评门诊部遵守《医疗机构执业许可证》核准登记的诊疗项目开展诊疗活动

的真实性；

c）人员资质：通过卫生技术人员资质，核查医师资质、执业地点等信息考核人员资质的准确性；

d）医生执业行为：通过对参评门诊部医师书写医疗文书、使用药品、消毒药剂以及医疗器械的合

规性性。

7.3.3门诊部医疗服务部分

医疗服务包括设备、就医环境、消防与设备、信息化建设评审项目、义诊、健康教育形式和效果

等内容。

a）设备：通过对参评门诊部设备的检查，评估其提供医疗服务的基本能力；

b）就医环境：通过考核专用的诊室或检查室，评估每间诊室向患者提供安全和舒适的环境及安全

隐患、提供便民措施等；

c）消防与设备：通过对参评门诊部消防设施与医疗设备的检查，评估设施设备故障及应急措施管

理等；

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d）信息化建设评审项目：通过考核参评门诊部是否建立电子化、自动化的信息管理与分析系统以

及系统运行的稳定性、安全性及便捷性评估其信息化管理程度；

e）义诊：通过考核义诊备案制度来评估；

f）健康教育形式和效果：通过检查参评门诊部开展健康教育活动，诸如讲座、板报、册页、宣传

栏、电话、网络等多种形式向群众宣传咨询指导,增强健康保健意识。

7.3.4质量与安全部分

包括组织与职责、医疗质量与安全管理诊疗行为、医疗质量与安全管理病历管理、医疗质量持续改

进满意度监测、医疗安全风险防范与不良事件管理、药品与器械不良监测管理、医疗安全与风险管理、

医技人员资质获取及执业行为、诊察行为、转诊与回访、人员管理在职教育、药事管理等内容。

a）组织与职责：通过检查质量管理工作小组或者指定专（兼）职人员，医务人员医疗质量管理相

关法律、法规、规章制度、技术规范的培训制度、岗前培训制度，制定培训计划等内容，评估其管理规

范能力；

b）医疗质量与安全管理诊疗行为：通过医疗质量安全核心制度、合理用药、合理治疗等检查，评

估实际医疗质量与患者安全；

c）医疗质量与安全管理病历管理：通过抽查病案，评估病历书写客观、真实、准确、及时、完整、

规范性；

d）医疗质量持续改进满意度监测:通过开展患者和员工满意度监测，评估患者就医体验和员工执业

感受满意度；

e）医疗安全风险防范与不良事件管理:通过检查医疗质量（安全）不良事件信息采集、记录和报告

相关制度，评估可能造成损害等事件的不确定性；

f）药品与器械不良监测管理:通过检查药品不良反应、药品损害事件和医疗器械不良事件监测报告

制度，评估相关制度记录的完整性；

g）医疗安全与风险管理:通过检查参评门诊部建立医疗安全与风险管理体系以及“危急值”管理，

评估可能发生的不安全事件；

h）医技人员资质获取及执业行为:通过对医技人员专业学历的检查，评估相应的任职资格出具检查

报告的准确性；

i）诊察行为：通过检查医生开具的处方完整性，评估医生诊疗行为的规范性；

j）转诊与回访:通过检查危急重患者转诊预案等，评估门诊部应急处理能力；

k）人员管理在职教育：通过检查员工岗位特性为其提供的在职教育，评估对人才的培养机制。

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l）药事管理：通过检查药品的储存条件、诊疗活动、处方项目等内容，评估其用药的安全合理性。

7.3.5护理与院感管理部分

护理与感控管理包括护理工作实施目标管理、护理服务行为及能力、基本护理服务健康教育、护理

不良事件管理与风险防范、院感管理与预防等内容。

a）护理工作实施目标管理：通过现场查阅资料，访谈护士，评估护理工作目标责任制情况。

b）护理服务行为及能力：通过现场抽查考核，评估护士掌握护理技术操作规范性。

c）基本护理服务健康教育：通过查阅健康指导手册资料、访谈患者、抽查护士健康知识，现评估

患者健康指导落实情况。

d）护理不良事件管理与风险防范：通过查阅主动报告不良事件制度，不良事件记录全过程，评估

护理不良事件管理制度落实情况。

e）院感管理与预防等内容：通过评估院感人员持证上岗、手卫生设备、消毒药械检测、无菌与非

无菌物品分开存放、污物处理等情况，评估其医疗风险控制、应急处理措施是否完善，手卫生设备和设

施是否安全有效。

8.社会办门诊部能力等级符号及含义

能力评价共分三个等级，由高到低依次分为五星级、四星级、三星级医疗机构，每个等级对应的

含义如下：

五星级：标杆单位

四星级：示范单位

三星级：规范单位，

备注：与信用评价关联，凡被评为三星、四星级基层医疗机构的，同时必须通过协会组织的非公立

基层医疗机构信用等级评价AA等级以上的评价；被评为五星级医疗机构的，同时必须通过协会组织的

非公立医疗机构信用等级评价AAA等级的评价。

9.社会办门诊部能力评价指标体