DB37/T 4373-2021 定点医疗机构协议履行评价规范

ICS03.060

CCSA11

37

山东省地方标准

DB37/T4373—2021

定点医疗机构协议履行评价规范

Standardforevaluationofmedicalservicesagreementbetweencontractedmedical

institutionandmedicalinsuranceadministration

2021-05-10发布2021-06-10实施

山东省市场监督管理局发布

DB37/T4373—2021

目次

前言.................................................................................II

1范围...............................................................................1

2规范性引用文件.....................................................................1

3术语和定义.........................................................................1

4评价主体...........................................................................1

5评价对象...........................................................................1

6评价内容...........................................................................2

6.1二级及以上定点医疗机构.........................................................2

6.2一级定点医疗机构...............................................................2

6.3未定级(门诊)定点医疗机构.......................................................2

7评价周期和方式.....................................................................3

7.1评价周期.......................................................................3

7.2评价方式.......................................................................3

8评价流程...........................................................................3

8.1考核...........................................................................3

8.2审定...........................................................................3

8.3公示...........................................................................3

8.4公布...........................................................................3

8.5备案...........................................................................3

9结果运用...........................................................................3

9.1结果形式.......................................................................3

9.2结果运用.......................................................................4

附录A（资料性）二级及以上定点医疗机构的协议履行评价要求.............................6

附录B（资料性）一级定点医疗机构的协议履行评价要求..................................13

附录C（资料性）未定级（门诊）定点医疗机构的协议履行评价要求........................19

I

DB37/T4373—2021

前言

本文件按照GB/T1.1—2020《标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规定

起草。

请注意本文件的某些内容可能涉及专利。本文件的发布机构不承担识别专利的责任。

本文件由山东省医疗保障局提出、归口并组织实施。

本文件起草单位：山东省医疗保险事业中心。

本文件主要起草人：王德学、王正柱、赵立祥、李伟光、王京波、陈立谨、姜文、梁明理、赵红红、

原静、赵振。

II

DB37/T4373—2021

定点医疗机构协议履行评价规范

1范围

本文件规定了定点医疗机构协议履行评价的术语和定义、评价主体、评价对象、评价内容、评价周

期和方式、评价流程、结果运用等。

本文件适用于定点医疗机构协议履行评价工作。

2规范性引用文件

下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中，注日期的引用文件，

仅该日期对应的版本适用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本

文件。

DB37/T3694.2医疗保障第2部分：术语

3术语和定义

DB37/T3694.2界定的以及下列术语和定义适用于本文件。

3.1

定点医疗机构contractedmedicalinstitution

经医疗保障经办机构（以下简称“经办机构”）审核评估签订服务协议，为参保人提供医疗服务、

生育服务的医疗机构。包括住院定点医疗机构和门诊定点医疗机构。

[来源：DB37/T3694.2，5.6，有修改]

3.2

协议medicalservicesagreementbetweencontractedmedicalinstitutionandmedical

insuranceadministration

医疗保障经办机构与定点医疗机构签订的，用于规范双方权利、义务及违约处理等的专门合约。

[来源：DB37/T3694.2，10.1，有修改]

4评价主体

经办机构成立定点医疗机构协议履行考核评价工作小组（以下简称“考评小组”），考评小组由医

疗保障、医药卫生、信息技术、财务管理等专业人员组成。

5评价对象

5.1履行医保服务协议时间满一年的定点医疗机构应纳入考核，并按二级及以上定点医疗机构、一级

定点医疗机构、未定级（门诊）定点医疗机构分别考核。其中，未定级的医疗机构（含非公立医疗机构）

若开展住院医疗服务，依据其机构规模对应不同级别定点医疗机构的考核指标体系：

——住院床位数20至99张，按照一级定点医疗机构考核；

1

DB37/T4373—2021

——住院床位数100张及以上，按照二级及以上定点医疗机构考核。

5.2因新增定点等原因履行医保服务协议时间不足一年的定点医疗机构，参照合格等级的定点医疗机

构管理（存在9.1.2情形的除外）。

6评价内容

6.1二级及以上定点医疗机构

二级及以上定点医疗机构的协议履行评价内容见表1，具体评价要求可参照附录A。

表1二级及以上定点医疗机构协议履行评价内容

一级指标二级指标

基础管理机构设置、规章制度、宣传培训、信息系统、收费规定、医保编码、报送制度

门诊次均费用增长率、门诊目录外自费率、住院次均费用增长率、住院率增幅、住院目录外自费率、

费用控制

医疗费用总额增长率、费用分析制度

就医核验、资格认定、知情同意、处方外配、异地就医、转诊转院、目录维护、结算要求、付费方式、

行为规范

药械集采、药品管理、医用耗材、药款结算、挂账处理

就医指导、窗口服务、接诊要求、日间手术、登记备案、数据质量、处方点评、病案规范、应急预案、

服务质量

电子凭证、结算服务、满意度评价

6.2一级定点医疗机构

一级定点医疗机构的协议履行评价内容见表2，具体评价要求可参照附录B。

表2一级定点医疗机构协议履行评价内容

一级指标二级指标

基础管理机构设置、规章制度、变更备案、宣传培训、信息系统、收费规定、药品管理、医保医师

门诊次均费用增长率、门诊目录外自费率、住院次均费用增长率、住院率增幅、住院目录外自费率、

费用控制

医疗费用总额增长率、费用分析制度

就医核验、门统管理、知情同意、异地就医、转诊转院、结算要求、处方外配、目录维护、集中采购、

行为规范

药款结算、挂账处理

服务质量就医指导、接诊要求、代办帮办、数据质量、慢病服务、文书质量、应急预案、满意度评价

6.3未定级(门诊)定点医疗机构

未定级（门诊）定点医疗机构的协议履行评价内容见表3，具体评价要求可参照附录C。

表3未定级定点医疗机构协议履行评价内容

一级指标二级指标

基础管理机构设置、规章制度、变更备案、宣传培训、信息系统、收费规定、医保医师

费用控制门诊次均费用增长率、门诊目录外自费率、门诊费用总额增长率、费用分析制度

门诊签约、就医核验、知情同意、转诊转院、处方外配、个人信息、门诊备药、结算要求、药械管理、

行为规范

目录维护

服务质量接诊要求、代办登记、数据质量、慢病服务、文书质量、应急预案、满意度评价

2

DB37/T4373—2021

7评价周期和方式

7.1评价周期

协议管理考核按自然年度进行，原则上年度考核工作应在次年3月底前结束，与次年的协议签订工

作有机衔接。

7.2评价方式

采用线上数据分析和线下现场考核相结合、日常考核和年度考核相结合的方式进行，经办机构日常

检查和专项检查等发现的违规情况记入年度考核。

8评价流程

8.1考核

考评小组根据不同级别的定点医疗机构管理考核指标体系按年度进行考核。年度考核采取自查自评

和复审相结合的方式，每年的12月31日前，各定点医疗机构对照考核标准，向考评小组提交本医疗机构

的年度自查评分报告。每年1月1日起，考评小组组织对定点医疗机构进行年度考核，考核评分工作于2

月底前完成。

8.2审定

按照属地管理原则，经办机构根据考评小组意见，确定本地定点医疗机构协议管理考核得分和评定

等级。

8.3公示

经办机构将拟评定结果向社会公示，并设立投诉电话和信箱以接受群众监督。

8.4公布

经办机构分别将考核评定结果，通报各定点医疗机构，并通过网站或当地主要新闻媒体向社会公布。

8.5备案

市级经办机构将本地定点医疗机构考核结果上报省级经办机构备案。

9结果运用

9.1结果形式

9.1.1各定点医疗机构的评价结果，一般分为优秀、良好、合格和不合格。各级别分数一般为：

——优秀：90分（含）以上；

——良好：75分（含）～90分；

——合格：60分（含）～75分；

——不合格：60分以下。

9.1.2定点医疗机构有下列行为之一的，当年不予评价考核，直接定为不合格：

——以虚记费用、串换药品或诊疗项目等方式，故意骗取医保基金且数额较大的；

——向行政部门隐瞒不报信息2次及以上的；故意向行政部门报告虚假信息的；

3

DB37/T4373—2021

——超出《医疗机构执业许可证》准许范围或执业地址开展医疗服务；将科室或房屋承包、出租

给个人或其他机构，并以本定点医疗机构名义开展医疗服务的；

——未经经办机构允许，随意修改服务器和网络配置或擅自修改HIS收费系统中医疗保险相关数

据的；

——为非定点医疗机构（与定点医疗机构签订合同报经办机构备案的第三方服务机构除外）、暂

停协议医疗机构或其他机构提供医保基金费用结算的；

——协议履行期内累计2次及以上被暂停协议或暂停协议期间未按时限要求整改或整改不到位的；

——伪造、变造票据处方骗取医疗保障基金支出，或倒卖基本医疗保险药品耗材数额较大的；

——医药服务行为全部虚假，骗取医疗保障基金支出的；

——组织、教唆他人骗取医疗保障基金支出，造成恶劣社会影响的；

——被吊销《医疗机构执业许可证》或《事业单位法人证书》、《民办非企业单位登记证书》、

《营业执照》的；

——拒绝、阻挠或不配合经办机构开展必要监督检查，情节恶劣的；

——其他社会危害后果特别严重，被追究刑事责任的。

9.2结果运用

9.2.1考核优秀结果运用

9.2.1.1对于年终清算存在超支（实际医疗费用高于总额控制指标）的，适当提高医疗保险基金与定

点医疗机构分担比例，原则上在原分担比例的基础上上浮1～5个百分点；对于年终清算出现结余（实

际医疗费用低于总额控制指标）的，结余部分按照约定留给定点医疗机构使用，可在原约定比例的基础

上适当上浮，最高为100%。

9.2.1.2在既定次年年度总额控制指标的基础上，视统筹区医保基金结余情况，可再适当增加一定比

例的预算额度，增加额度控制在5%以内。

9.2.1.3兑付全部履约保证金。

9.2.1.4适当增加一定数量的优秀医保医师名额。

9.2.1.5下一年度按照既定抽查比例（定点医疗机构联网结算费用复审抽查比例）的50%进行复审；

按照0.5倍日常监管频度进行稽核。

9.2.2考核良好结果运用

9.2.2.1对于年终清算存在超支（实际医疗费用高于总额控制指标）的，适当提高医疗保险基金与定

点医疗机构分担比例，原则上在原分担比例的基础上上浮1～3个百分点；对于年终清算出现结余（实

际医疗费用低于总额控制指标）的，结余部分按照约定留给定点医疗机构使用，可在原约定比例的基础

上适当上浮，最高为100%。

9.2.2.2按照正常程序和要求调整总额控制指标、签订服务协议、兑付履约保证金、分配优秀医保医

师名额。

9.2.2.3下一年度按照既定抽查比例（定点医疗机构联网结算费用复审抽查比例）的50%进行复审；

按照0.5倍日常监管频度进行稽核。

9.2.3考核合格结果运用

9.2.3.1按照正常程序和要求进行年终清算、调整总额控制指标、签订服务协议、分配优秀医保医师

名额、进行复审和稽核。

9.2.3.2兑付85%履约保证金。

4

DB37/T4373—2021

9.2.4考核不合格结果运用

9.2.4.1对于年终清算存在超支（实际医疗费用高于总额控制指标）的，适当降低医疗保险基金与定

点医疗机构分担比例，在原分担比例的基础上下浮1～5个百分点。对于年终清算出现结余（实际医疗

费用低于总额控制指标）的，结余不予留用。

9.2.4.2次年总额控制指标不作调整，年终清算存在医疗费结余的，适当缩减次年总额控制指标。

9.2.4.3当年履约保证金不再兑付。

9.2.4.4暂停医保服务3个月，限期整改，整改不到位的，不再续签医保服务协议。

9.2.4.5取消当年优秀医保医师评选资格。同时，将违反医保规定和服务协议的定点医疗机构、医保

医师和其他相关责任人，纳入严重失信“黑名单”，及时向社会公布，并纳入公共信用信息平台。

9.2.4.6列为重点检查对象，按照既定抽查比例（定点医疗机构联网结算费用复审抽查比例）的2倍

进行复审，按照1.5倍日常监管频度进行稽核。

5

DB37/T4373—2021

A

A

附录A

（资料性）

二级及以上定点医疗机构的协议履行评价要求

二级及以上定点医疗机构的协议履行评价要求见表A.1。

表A.1二级及以上定点医疗机构的协议履行评价要求

一级指指标

二级指标分值评价内容及要求评价方法评分标准

标性质

①建立健全医保管理部门，医保管理部门职责明确，并与其他行政管理部门平级设

置；②配备专职管理人员，原则上，按照每百张床不少于1名医保工作人员的比例第①项达不到要求扣2分，第②③项每一

1.机构设置定性4年度考核

设置；③成立由定点医疗机构主要负责人负责的医疗保险管理委员会，落实定点医项达不到要求扣1分。

疗机构院长管理医保资金直接责任。

建立与基本医疗保险管理相适应的内部管理制度，包括医保管理制度、财务制度、

2.规章制度定性2年度考核每缺一项制度扣0.5分。

统计信息管理制度、医疗质量安全核心制度等。

①做好医疗保障政策解读和服务宣传，设置“基本医疗保险政策宣传栏”和“投诉

基础管箱”、编印基本医疗保险宣传资料、公布咨询与投诉电话等；②建立培训制度，定

3.宣传培训定性2年度考核每项达不到要求扣1分。

理期组织医务人员学习医疗保障相关政策法规，结合岗位职责，落实医保要求，具备

（20分）为参保人员提供诊疗、咨询、结算等服务能力。

①建立专门的信息化管理机构，配备专职人员，制定信息安全管理制度并有效执行，

保障网络稳定畅通，严格执行信息保密制度；②医院HIS系统与医疗保险信息系统

4.信息系统定性6年度考核每项达不到要求扣2分。

有效对接，并采用安全有效隔离措施实现与互联网物理隔离；③建立事前事中医保

监控系统，并使医保智能监控规则嵌入医院信息系统，实现事前提醒，事中审核。

①严格按照国家、省和本统筹地区医疗服务项目和价格标准等规定进行收费；②执

日常抽查

5.收费规定定性3行价格有关法律规定和医疗服务价格项目规范，按明码标价要求公示医药价格与收每项达不到要求扣1分。

年度考核

费标准；③市场调节价和自主定价项目应做好知情告知，不得纳入医保支付。

6

DB37/T4373—2021

表A.1二级及以上定点医疗机构的协议履行评价要求（续）

一级指指标分

二级指标评价内容及要求评价方法评分标准

标性质值

①按规定及时做好定点医疗机构、医保医师、医保护士编码工作，及时入

基础管日常抽查

6.医保编码定性2库，动态调整，国家赋码后同步更新；②配合做好三目录、费用结算清单每项达不到要求扣1分。

理年度考核

等国家统一编码落地实施工作。

（20分）

7.报送制度定性1按规定及时准确报送各类统计报表、年度工作总结等。年度考核未按规定报送的，每次扣0.5分。

1.包括门诊统筹和门诊慢特病。

2.各统筹区根据本地同级定点医疗机构增长率分

年度门诊次均费用=年度门诊费用总额/年度门诊总人次布情况，从低到高依次平均划分为三个区间，第一

8.门诊次均

定量3门诊次均费用增长率=（本年度门诊次均费用-上年度门诊次均费用）/上年线上考核区间得满分；第二区间扣1分；第三区间扣2分。

费用增长率

度门诊次均费用×100%3.对于增长率分布离散程度较大的，划分区间时可

剔除部分过高或过低的数据。过低的增长率参照第

一区间评分，过高的增长率参照第三区间评分。

费用控1.包括门诊统筹和门诊慢特病

制9.门诊目录2.最小值低优，各统筹区根据本地同级定点医疗机

定量3门诊目录外自费率=门诊全额自费项目总额/门诊费用总额×100%线上考核

（20分）外自费率构自费率情况，合理设置一个低位区间，每高于该

区间1个百分点扣0.2分，扣完为止。

1.各统筹区根据本地同级定点医疗机构增长率分

布情况，从低到高依次平均划分为三个区间，第一

10.住院次年度住院次均费用=年度住院费用总额/年度住院总人次

区间得满分；第二区间扣1分；第三区间扣2分。

均费用增长定量3住院次均费用增长率=（本年度住院次均费用-上年度住院次均费用）/上年线上考核

2.对于增长率分布离散程度较大的，划分区间时可

率度住院次均费用×100%

剔除部分过高或过低的数据。过低的增长率参照第

一区间评分，过高的增长率参照第三区间评分。

7

DB37/T4373—2021

表A.1二级及以上定点医疗机构的协议履行评价要求（续）

一级指标分

二级指标评价内容及要求评价方法评分标准

指标性质值

1.实际值中优，各统筹区根据本地同级定点医疗机构住院率增幅

分布情况，从低到高依次平均划分为三个区间，第一区间得满分；

11.住院率住院率=年度出院人次数/年度门诊就医人次数×100%第二区间扣1分；第三区间扣2分。（受政策影响较大的酌情扣分）

定量3线上考核

增幅住院率增幅=丨本年度住院率-上年度住院率丨2.对于住院率分布离散程度较大的，划分区间时可剔除部分过高

或过低的数据。过低的增幅参照第一区间评分，过高的增幅参照

第三区间评分。

12.住院目最小值低优，各统筹区根据本地同级定点医疗机构自费率情况，

定量3住院目录外自费率=住院全额自费项目总额/住院费用总额×100%线上考核

录外自费率合理设置一个低位区间，每高于该区间1个百分点扣0.2分。

费用

1.医疗费用总额由普通门（急）诊统筹、门诊慢特病、住院统筹

控制

费用组成。

（20

2.各统筹区根据本地同级定点医疗机构增长率分布情况，从低到

分）