DB5104/T 9-2018 攀枝花市医养机构老年人突发危重症识别处置转诊指南

DB5104

四川省（攀枝花市）地方标准

DB5104/T9—2018

攀枝花市医养机构老年人突发危重症

识别处置转诊指南

2018-12-01发布2019-01-01实施

攀枝花市质量技术监督局发布

DB5104/T9—2018

目次

前言................................................................................II

1范围..............................................................................1

2术语和定义........................................................................1

3晕厥..............................................................................3

4昏迷..............................................................................5

5抽搐..............................................................................7

6呼吸困难..........................................................................8

7心悸.............................................................................10

8急性头痛.........................................................................13

9急性胸痛.........................................................................16

10急性腹痛........................................................................20

11咯血............................................................................21

12消化道出血......................................................................23

13血尿............................................................................24

14呕吐............................................................................25

15腹泻............................................................................26

16少尿与无尿......................................................................27

17急性尿潴留......................................................................28

18急性脑血管病....................................................................29

I

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前言

本标准按照GB/T1.1—2009《标准化工作导则第1部分：标准的结构和编写》的要求编写。

本标准由攀枝花市发展和改革委、攀枝花市质量技术监督局、攀枝花市卫计委提出。

本标准由攀枝花市卫计委归口。

本标准起草单位：攀枝花市卫计委、攀枝花市质量技术监督局、攀枝花市中心医院、攀枝花市第三

人民医院、攀枝花市东区炳三区社区卫生服务中心、攀枝花市康养产业协会。

本标准主要起草人：陈力、李英勇、林天才、王正中、李和凌。

本标准为首次发布。

II

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攀枝花市医养机构老年人突发危重症识别处置转诊指南

1范围

本标准规定了医养机构老年人危重症术语和定义、晕厥、昏迷、抽搐、呼吸苦难、心悸、急性头痛、

急性胸痛、急性腹痛、咯血、消化道出血、血尿、呕吐、腹泻、少尿与无尿、急性尿潴留和急性脑血管

病的病因分类、识别、处置及转诊要求。

本标准适用于攀枝花市医养机构老年人突发危重症的识别、处置和转诊工作。

2术语和定义

2.1

晕厥

一过性全脑低灌注导致的短暂性意识丧失。

注：晕厥又称昏厥，其特点是突然、短暂和自行完全恢复。典型晕厥发作持续时间一般不超过20秒，少数可持续

数分钟。

2.2

昏迷

人体对内外环境不能够认识，由于脑功能受到高度抑制而产生的意识丧失和随意运动消失，并对刺

激反应异常或反射活动异常的一种病理状态。

2.3

抽搐

骨骼肌痉挛性痫性发作及其他不自主的骨骼肌发作性痉挛。

注：急诊约有1%患者是以抽搐为主诉或伴随症状就诊。其中80%为痫性抽搐发作，高热抽搐占8%-10%，低钙抽搐

占3%-5%。

2.4

呼吸困难

患者的某种不同强度、不同性质的空气不足、呼吸不畅、呼吸费力及窒息等呼吸不适感的主观体验。

注：伴或不伴呼吸费力表现，如张口呼吸、鼻翼扇动、呼吸肌辅助参与呼吸运动等，也可伴有呼吸频率、深度与节

律的改变，患者的精神状况、生活环境、文化水平、心理因素及疾病性质等对其呼吸困难的描述具有一定的影

响。

2.5

心悸

1

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一种自觉心脏跳动的不适或者心慌感。

2.6

急性头痛

额、顶、颞及枕部的疼痛。

注：头痛可以是单一的疾病，大多数是功能性的，也可以是某些严重器质性疾病的早期征兆或突出表现。

2.7

急性胸痛

感觉胸部疼痛的症状。

注：胸痛是急诊常见的主诉症状，约占急诊患者总数的5%。临床上比较常见。主要由心脏、肺部、主动脉、食道

及胸壁等胸部疾病所致。胸痛的程度因个体疼痛阈值的差异而不同，也与疾病病情轻重程度不完全一致。急性

胸痛是一些致命性疾病的主要临床表现，如急性冠脉综合征（ACS）、主动脉夹层（AD）、肺栓塞、张力性气

胸、心包炎致心脏压塞以及食道损伤等。急性胸痛的关键问题是要能够快速识别出导致生命危险的病例，给予

及时正确的急诊处理。

2.8

急性腹痛

感觉腹部疼痛的症状。

注：急性腹痛是一种常见急症，多数发病急，进展快。婴幼儿常因病史不清或未能及时发现病情而延误诊治，且抵

抗力差，病情进展快；老年人对急剧的病理生理变化反应不明显，常伴有心肺等基础疾病，未及时诊治，均可

危及生命。此外还应重视慢性消耗性疾病、急性失血患者，以及妊娠女性突发的急性腹痛。

2.9

咯血

喉部以下的呼吸器官（即气管、支气管或肺组织）出血，并经咳嗽动作从口腔排出的过程。

注：患者常有喉部痒感，血呈弱碱性，色鲜红，泡沫状，多混有痰液，咯血数天后仍可咳出血痰。大量咯血可引起肺泡

淹溺，因窒息、低氧血症而至死亡。

2.10

消化道出血

呕血和便血的表现。

注1：消化道急性大出血常伴血容量减少引起的急性周围循环障碍，出血超过1000ml或血容量减少20%以上，可

以危及生命。

注2：消化道出血以屈氏韧带为界分为上、下消化道，根据出血部位分为上消化道出血和下消化道出血。上消化道

出血一般包括来自食管、胃、十二指肠的出血及来自胰腺、胆道的出血，胃空肠吻合术后的空肠出血也包含在内；

下消化道出血是指包括空肠、回肠、结肠、直肠病变引起的出血。

注3：上消化道疾病以及全身疾病均可引起上消化道出血，最常见的病因是消化性溃疡、食管胃底静脉曲张、急性

胃粘膜病变和胃癌。下消化道出血常为各种消化道疾病的最常见症状，也可能是全身性疾病在下消化道中的表现之

一。临床上最常见的病因是结肠癌、肠道息肉、炎性病变、血管病变和憩室，其中小肠出血比大肠出血少见，且诊

2

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断较为困难。

2.11

血尿

尿中红细胞异常增多。

注：显微镜下红细胞数超过了标准值为“镜下血尿”。尿液中呈血样或淡红色（洗肉水样），甚至有血凝块，则成为“肉

眼血尿”。

2.12

呕吐

由于内脏和躯体一系列不随意运动所致的恶心、干呕和流涎。

注：呕吐时，胃处于相对被动状态，表现为胃底和食管括约肌松弛，腹肌和膈肌强烈收缩使腹腔内压力急剧上升，导致

胃内容物进入食管并排出体外。

2.13

腹泻

大便的次数和量相对正常状况增加，或粪便呈水样。

2.14

少尿与无尿

24小时内尿量少于400ml或12小时内完全无尿的情况。

注1：健康成人24小时尿量为1000-2500ml。

注2：肾前性、肾性、肾后性等病因均可导致少尿或无尿。

注3：少尿为24小时内尿量少于400ml或每小时尿量少于17ml。

注4：无尿为24小时内尿量少于100ml或12小时内完全无尿。

2.15

急性尿潴留

尿液在膀胱不能排出。

注1：完全性尿潴留：尿液完全潴留于膀胱。

注2：急性尿潴留：急性发作者膀胱胀痛，尿液不能排出，以前列腺肥大的老年人多见。

注3：慢性尿潴留：缓慢发生者常无疼痛，经常有少量持续性排尿，又称假性尿失禁。

注4：引起急性尿潴留的原因很多，主要有尿道梗阻性疾病、膀胱本身疾病或功能障碍、神经因素和一些药物。

2.16

急性脑血管病

脑出血、脑梗塞、蛛网膜下腔出血、短暂性脑缺血发作。（俗称“中风”）

3晕厥

3

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3.1病因分类

晕厥的病因分类包括神经反射性晕厥、血管迷走神经性晕厥、直立性低血压晕厥、心源性晕厥等，

晕厥的病因分类详见表1。

表1晕厥的病因分类

分类原因

神经反射性晕厥

如情绪异常（恐惧、疼痛、医疗器械检查、晕血）引起的晕厥及

血管迷走神经性晕厥

体位性晕厥

情景性晕厥如咳嗽、打喷嚏、胃肠道刺激、排尿后、运动后、饱餐后等

颈动脉窦性晕厥颈动脉窦受挤压（见于肿瘤、衣领过紧）

非典型晕厥诱因不明、症状不典型

直立性低血压晕厥

原发自主神经异常性晕厥单纯性自主神经调节紊乱、脑萎缩、帕金森病、痴呆症等

继发自主神经异常性晕厥糖尿病、淀粉样变性、尿毒症、脊髓损伤等

药物诱导的低血压酒精、血管扩展剂、利尿剂、抗抑郁药、噻吩嗪类药物等

低血容量大汗、出血、腹泻、呕吐等

心源性晕厥

心动过缓、病态窦房结综合征-慢-快综合征、房室传导系统病变、

心律失常起搏器故障、快速房颤、室上性或室性心动过速、药物致心律失

常

心脏瓣膜病、AMI或急性缺血、肥厚型心肌病、左心房粘液瘤、

器质性心、肺疾病心包压塞、冠脉先天异常、肺动脉高压、张力性气胸、主动脉夹

层、肺栓塞等

3.2识别

3.2.1晕厥发作是一过性全脑低灌注导致的短暂性意识丧失，其特点是突然、短暂和自行完全恢复。

典型晕厥发作持续时间一般不超过20秒，少数可持续数分钟。

3.2.2在询问时应主要注意晕厥发作前状态及体位、发作时的伴随症状，发作结束情况。相关病史包

括既往病史、家族史、药物应用情况。

3.3处置

3.3.1体位：立即就地平卧，头偏向一侧，双足稍抬高，松开衣领及腰带。

3.3.2呼救：如反复发作，立即呼救120。

3.3.3呼吸：保持呼吸道通常，仰头抬颏法，清除气道内分泌物，有条件可以给予吸氧及测量生命体

征。

3.3.4触摸大动脉搏动，如呼吸心跳骤停者立即行心肺复苏。

3.3.5对患者进行持续监护及维持患者基本生命体征，直至专业医务人员到达。专业医务人员到达，

向其交接必要的患者病情、处置等相关信息。

3.4转诊

3.4.1指征：均需到医疗机构就诊查找原因。

3.4.2120急救车出诊交由专业人员处置，如自行转诊注意事项。

4

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4昏迷

4.1病因分类

正常情况下，人的意识需要一个完整而正常的中枢神经系统维持，其中较重要的部分为：上行网状

激活系统；丘脑；丘脑下部激活系统；大脑皮质。凡上述各部发生器质性或可逆性病变时，均可导致意

识障碍或者昏迷。昏迷的病因分类详见表2。

表2昏迷的病因分类

分类原因

低氧血症严重肺部疾病、重症贫血、有害气体/毒物中毒、高原缺氧、溺水

低血糖：酒精性肝病、胰岛素或降血糖药过量、胰岛素瘤

血糖异常

高血糖：糖尿病酮症酸中毒、高渗性高血糖状态

低血容量休克

心源性疾病：血管迷走神经性晕厥、心律失常、心肌梗死、瓣膜病、充血性心衰、

心包填塞

脑低灌注

感染：脓毒性休克、细菌性脑膜炎

血管/血液性疾病：高血压脑病、高颅压性脑病、假性脑瘤、血栓性血小板减少性紫

癜、DIC等

代谢辅因子缺乏/维生素B1、维生素B6、叶酸、氰钴胺素、烟酸缺乏

缺陷酸中毒/碱中毒、高钠/低钠血症、高钙/低钙血症、高镁/低镁血症

电解质紊乱与酸碱黏液性水肿昏迷、甲亢危象、垂体危象、肾上腺皮质功能减退症、库欣综合征、嗜

失调铬细胞瘤、甲状腺机能亢进/减退症

高氨血症、CO2潴留、卟啉病、尿毒症等

内分泌疾病乙醇类、酸性毒物（水杨酸、副醛等）、抗抑郁药、兴奋剂、镇静药、麻醉药、镇

静催眠

药、致幻剂、有毒动植物、挥发性毒物；其中包括：氯胺酮、强心甙、抗惊厥药、

内源性毒物

异烟肼、

重金属、有机磷

外源性毒物低温、中暑、神经抑制性恶性综合征、恶性高热、高原性脑水肿、减压病

脑膜炎、脑炎、脑病、脑血管炎、蛛网膜下腔出血、类癌性脑膜炎

环境异常与体温调Creutzfeldt–Jakob病Marchiafava-Bignami`s病、肾上腺脑白质营养不良、进

节障碍行性多灶性脑白质病、脑胶质瘤、脑桥中部髓鞘溶解

创伤：颅内出血、脑震荡伤、创伤性轴索剪切伤

中枢神经系统炎症

或浸润卒中：脑梗死、基底动脉夹层、脂肪栓塞、动脉栓塞

肿瘤：脑干肿瘤、转移瘤、垂体瘤、小脑肿瘤、急性脑积水

原发性神经或胶质感染：脑肿脓肿、小脑脓肿

疾病癫痫、Reye综合征、基底动脉性偏头痛、脑干脱髓鞘

中枢系统的局灶性

损伤

其他

4.2识别

患者觉醒程度不同有不同临床表型。临床大多有如下特征：昏迷初期呈嗜睡状态，进而转入昏睡状

态，病情进一步加重者进入浅昏迷，并逐步过度的深昏迷状态，此时血压、脉搏、呼吸生命体征存在，

但不稳定，患者处于“濒死状态”。昏迷的识别详见表3。

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表3昏迷的识别

识别表现

意识障碍的早期表现，意识清醒水平下降，精神萎靡，动作减少。患者持续地处于睡

嗜睡眠状态，能被唤醒，也能正确地回答问题，能够配合身体检查，但刺激停止后又进入

睡眠。

高声喊叫或较强烈的疼痛刺激方可能唤醒，醒后可见表情茫然，能简单含混和不完全

昏睡

地回答问话，对检查也不能够合作，刺激停止后立即进入熟睡。

意识丧失，高声喊叫不能唤醒，亦即对第二信号系统完全失去反应。此时强烈的疼痛

刺激，如压眶上缘可有痛苦表情及躲避反射。可有较少的无意识自发动作。腹壁反射

浅昏迷

消失，但角膜反射、瞳孔对光反射、咳嗽反射、吞咽反射、腱反射存在，生命体征无

明显改变。

对疼痛的反应消失，自发动作也消失，四肢完全处于瘫痪状态，腱反射亢进，病理反

中度昏迷射阳性。角膜反射、瞳孔对光反射、咳嗽反射和吞咽反射等仍存在，但已减弱。呼吸

和循环功能尚稳定。眼球固定

瞳孔散大，角膜反射、瞳孔对光反射、咳嗽反射和吞咽反射等均消失。四肢呈弛缓性

深昏迷

瘫痪，腱反射消失，病理反射也消失。呼吸、循环和体温调节功能发生障碍。

4.3处置

4.3.1立即呼救120，要求就近呼救有能力救治医院。

4.3.2对于危及生命的昏迷患者应立即给予有效处置，立即将患者置于平卧位（或有呕吐应侧卧位），

空气流通，保持呼吸道通畅，以柔软布巾及时清理病人口鼻分泌物及痰液，预防误吸，可仰头抬颏，防

止舌后坠；并专人现场看护，床边加护栏、预防坠床或碰伤。躁动或抽搐患者适当约束，用牙垫或布棒

垫于上下牙之间，避免舌咬伤；有条件者给予吸氧及测量生命体征，有条件的可先查一个血糖。具备条

件又需要的话应置入口咽通气导管或气管插管、人工辅助通气，应用呼吸兴奋剂；纠正休克，维持有效

循环。

4.3.3建立静脉通道和连续呼吸、心率、血压监测。GCS评分≤8分时，持续昏迷患者应予气道管理。

创伤患者除给予体液复苏外，应特别注意脊柱损伤。GCS评分表详见表4。

表4GCS评分表

检查项目患者反应评分检查项目患者反应评分

自发睁眼4

按吩咐动作6

语言吩咐睁眼3

睁眼

疼痛刺激睁眼2

对疼痛刺激定位反应5

无睁眼1

正常交谈5运动

对疼痛刺激屈曲反应4

言语错乱4

语言只能说出(不适当)单词3异常屈曲(去皮层状态)3

只能发音2异常伸展(去脑状态)2

无发音1无反应1

4.3.4控制癫痫发作、高血压及高热，预防或抗感染治疗。

4.3.5昏迷伴呼吸衰竭、休克、心力衰竭及癫痫患者应及时救治。

4.3.6昏迷患者重要治疗是找出导致昏迷的原因，针对主要疾病进行病因治疗。有条件可在床旁行心

电图、血糖、血气、血电解质等检查。

4.3.7对患者进行持续监护及维持患者基本生命体征，直至专业医务人员到达。专业人员到达，向其

交接必要的患者疾病、处置等相关信息。

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4.4转诊

4.4.1指征：均需转诊有条件救治医疗机构。

4.4.2120急救车出诊交由专业人员处置，如自行转诊注意事项参照处置注意事项。

5抽搐

5.1病因分类

5.1.1可分为痫性抽搐、高热抽搐、低钙抽搐、其它不明原因抽搐和假性抽搐；其中强直-阵挛性抽搐

及局限阵挛性抽搐均源于大脑神经元的异常放电，可归于癫痫的运动性发作。抽搐按其发病原因可分为

原发性和继发性抽搐，统称为真性抽搐。

5.1.2临床上可看到类似抽搐表现的假性抽搐发作，详细分类见图1。

图1抽搐病因分类

5.2识别

5.2.1全身强直性：全身肌肉强直，一阵阵抽动，呈角弓反张(头后仰，全身向后弯呈弓形)，双眼上

翻或凝视，神志不清。

5.2.2局限性：仅局部肌肉抽动，如仅一侧肢体抽动，或面肌抽动，或手指、脚趾抽动，或眼球转动，

眼球震颤、眨眼动作、凝视等，大多神志不清。以上抽搐可为几秒钟或数分钟，严重者达数分钟或反复

发作，发作持续30分钟以上者称持续状态。

5.3处置

5.3.1将患者平卧于空气流通处，打开气道，备好负压吸引器，头偏向一侧防止吸入唾液及呕吐物，

并立即移除可能损伤患者的物品，放入开口器，如有义齿取出，防止舌咬伤，解开衣扣、裤带必要时约

束保护，吸氧。抽搐时勿按压肢体，避免强光、声音刺激，保持安静。

5.3.2立即呼救120，送医院进一步明确诊断及治疗，要求就近呼救有能力救治医院。

5.3.3有条件可给予治疗：以立即制止抽搐为首要原则，条件允许，使用抗癫痫药物，可选用地西泮

10-20mg静脉注射，或苯巴比妥0.1g肌肉注射。对患者进行持续监护及维持患者基本生命体征，有

条件者遵医嘱注射镇静药物，观察并记录用药效果，评估患者生命体征、意识状态，有无舌咬伤、尿失

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禁等。评估抽搐发生的时间、持续时间