T/CRHA 069-2024 成人腰大池引流护理

ICS11.020

CCSC05

团体标准

T/CRHA069—2024

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成人腰大池引流护理

Nursingcareoflumbarcisternfluiddrainageforadults

2024-08-05发布2024-08-10实施

中国研究型医院学会发布

T/CRHA069—2024

目次

前言..................................................................................................................................................Ⅱ

1范围.............................................................................................................................................1

2规范性引用文件.........................................................................................................................1

3术语和定义.................................................................................................................................1

4基本要求.....................................................................................................................................2

5评估.............................................................................................................................................2

6护理过程.....................................................................................................................................3

7健康教育.....................................................................................................................................5

附录A（资料性）格拉斯哥昏迷量表..........................................................................................6

附录B（资料性）肌力的分级.......................................................................................................7

附录C（资料性）骨窗压力的判断方法.......................................................................................8

附录D（资料性）疼痛评估量表...................................................................................................9

附录E（资料性）Richmond躁动—镇静评分...........................................................................10

附录F（资料性）腰大池引流管固定方法.................................................................................11

附录G（资料性）标准化分级转运方案....................................................................................12

附录H（资料性）医用粘胶相关性皮肤损伤的预防措施........................................................14

参考文献.........................................................................................................................................15

I

T/CRHA069—2024

前言

本文件按照GB/T1.1—2020《标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起草规

则》的规定起草。

请注意本文件的某些内容可能涉及专利。本文件的发布机构不承担识别专利的责任。

本文件由中国研究型医院学会护理分会提出。

本文件由中国研究型医院学会归口。

本文件起草单位：南京大学医学院附属鼓楼医院、苏州大学附属第二医院、四川大学华

西医院、首都医科大学附属北京天坛医院、浙江大学医学院附属第二医院、首都医科大学宣

武医院、大连医科大学附属第一医院、中南大学湘雅医院、陆军军医大学第一附属医院。

本文件主要起草人：陈璐、谭丽萍、杭春华、王芳、季翠玲、袁萍、蒋艳、蔡卫新、兰

美娟、王军、史铁英、陶子荣、谭彬彬。

T/CRHA069—2024

成人腰大池引流护理

1范围

本文件规定了成人腰大池引流护理的基本要求、评估、护理过程及健康教育。

本文件适用于各级各类医疗机构的注册护士对成人腰大池引流护理操作。

2规范性引用文件

下列文件中的内容通过本文件的规范性引用而成为本文件必不可少的条款。凡是注日期

的引用文件，仅注日期的版本适用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括

所有的修改单）适用于本文件。

WS/T313医务人员手卫生规范

T/CNAS04—2019住院患者身体约束护理

3术语和定义

下列术语和定义适用于本文件。

3.1

腰大池引流lumbarcisternfluiddrainage

在腰椎蛛网膜下腔中置管向体外密闭系统引流脑脊液。

3.2

脑脊液cerebrospinalfluid

存在于脑室和蛛网膜下腔内的一种无色透明液体。

3.3

身体约束physicalrestraint

使用相关用具或设备附加在或临近于患者的身体，限制其身体或身体某部位自由活动和

（或）触及自己身体的某部位。

3.4

低颅压综合征intracranialhypotensionsyndrome

由多种原因引起的、侧卧位腰椎穿刺脑脊液压力＜60mmH2O，以体位性头痛为特征性

表现的临床综合征。

3.5

脑疝brainhernia

当颅内压增高到一定程度时，尤其是局部占位性病变使颅内各分腔之间的压力不平衡，

脑组织从高压力区向低压力区移位，导致脑组织、血管及脑神经等重要结构受压和移位，被

挤入小脑幕裂孔、枕骨大孔、大脑镰下间隙等生理性或病理性间隙或孔道中，从而出现一系

列严重的临床症状。

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3.6

医用粘胶相关性皮肤损伤medicaladhesive-relatedskininjury

与医用粘胶产品或设备（例如胶带、伤口敷料、造口产品、电极、药物贴片和伤口缝合

条等）相关的皮肤损伤。

3.7

脑脊液漏cerebrospinalfluidleakage

脑脊液在颅内外压力梯度的作用下从硬脑膜缺口及其所覆盖的颅骨缺损处经鼻腔、外耳

道或开放伤口漏出的现象。

4基本要求

4.1应明确患者留置腰大池引流管的目的：

——释放脑脊液；

——监测颅内压；

——进行药物治疗。

4.2应评估患者病情、配合程度、伤口敷料及引流管通畅情况。

4.3应规范引流体位。

4.4应保持引流装置密闭性。

4.5应规范转运护理及流程。

4.6应识别并协助处理并发症。

4.7应动态评估引流液性状、颜色、引流速度及引流量，并准确记录。

5评估

5.1应评估患者及腰大池引流管情况，评估内容及评估时机见表1。

表1评估内容及评估时机

评估时机

评估内容置管转运拔管

前中后前中后前后

意识（格拉斯哥昏迷量表见附录A）、瞳孔、生命体

征、肢体活动（肌力的分级见附录）及骨窗压力（骨

B√√√√√√√√

窗压力的判断方法见附录C）情况

头晕、头痛（疼痛评估量表见附录D，包括数字评分

量表NRS和重症监护疼痛观察工具CPOT）、恶心、√√√√√√√√

呕吐等情况

穿刺部位及周围皮肤有无感染症状及体征、渗血、渗

√√√√√√√√

液

2

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穿刺部位及引流管固定处敷料有无松动、潮湿、污染

√√√√√√

等

引流管固定处皮肤有无损伤√√√√√√

引流管置入深度或外露长度√√√√

引流管通畅情况、置管时间、引流管出口平面高度及

√√√√

固定情况

引流液性状、颜色、引流速度及引流量√√√√

引流管的完整性√√

5.2置管后应根据患者病情至少每小时评估1次，交接班时再次进行评估。

5.3应在患者更换敷料时、更换体位前后、病情变化时及在吸痰等诱发颅内压骤然增高情况

下，再次进行评估。

5.4应在关闭或打开引流管、引流管出口平面高度有调整时，再次进行评估。

5.5对于使用镇静剂的患者，宜根据患者病情每（4～6）h评估1次镇静水平，评估方法见

附录E——Richmond躁动—镇静评分。

6护理过程

6.1引流期间观察

6.1.1应观察患者意识（格拉斯哥昏迷量表见附录A）、瞳孔、生命体征、肢体活动（肌力

的分级见附录B）、骨窗压力（骨窗压力的判断方法见附录C）及有无头晕、头痛（疼痛评

估量表见附录D）、恶心、呕吐等情况。

6.1.2应观察引流液有无浑浊、絮状物，如有异常，应立即向医生汇报。

6.1.3应观察引流液颜色的深浅变化。若引流液由非血性变为血性，或血性引流液颜色

加深，立即汇报医生处理。

6.1.4应观察引流速度及引流量。

6.2体位安置

6.2.1置管时宜协助患者取抱膝屈颈侧卧位，并充分暴露穿刺点。

6.2.2置管后4～6h内宜保持患者去枕平卧。

6.2.3留置引流期间，宜保持患者平卧位或侧卧位，可保持患者床头抬高15°～30°。

6.2.4当床头高度改变或患者坐起时，应先关闭引流管，汇报医生，根据医嘱给予处理。

6.2.5当患者躁动、谵妄时，应查找原因并汇报医生给予处理，必要时遵医嘱给予身体约束

和（或）镇痛镇静，约束按照T/CNAS04—2019的规定执行。

6.3引流速度控制

6.3.1应依据医嘱、患者病情及