T/CSEM 0026-2024 生产安全事故调查通用技术要求
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-
2024年05月
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研制信息
- 起草单位:
- 中国建筑科学研究院有限公司、北京市应急管理局、吉林省应急管理厅、浙江省应急管理厅、四川省应急管理厅、南京市应急管理局、张家口市应急管理局、满洲里市风险监测预警与灾害评估中心、平阳县应急管理局、中央军委后勤保障部工程质量监督中心、中国安能集团第三工程局有限公司、中国燃气控股有限公司、广东重工建设监理有限公司、深圳市佳保安全股份有限公司、深圳中质安股份有限公司、深圳市前海公共安全科学研究院有限公司、山西铁力建材有限公司、湖南建工集团有限公司、防灾科技学院、北京建筑大学
- 起草人:
- 乔树清、杜正艾、路金波、王立雷、李少阳、谢伦、静国佳、于喜良、李公杭、李广庆、李健、安柳洁、吴迪、陈国霞、康艳博、张迪、林振奎、李子龙、李传增、刘琰、徐卫东、习树峰、陈发明、姚二鹏、杨振宇、袁庆禄、高磊、金占勇、曹伟强、郑宇、高川琳
- 出版信息:
- 页数:27页 | 字数:- | 开本: -
内容描述
ICS13.200
CCSA90
团体标准
T/CSEM0026—2024
生产安全事故调查通用技术要求
Generaltechnicalrequirementsfortheinvestigationofproductionsafetyaccidents
2024-05-06发布2024-05-10实施
中国应急管理学会发布
目次
前言.......................................................................................................................................................I
引言......................................................................................................................................................II
1范围.........................................................................................................................................................1
2规范性引用文件.....................................................................................................................................1
3术语和定义.............................................................................................................................................1
4通则.........................................................................................................................................................3
5初步调查.................................................................................................................................................4
6调查组织.................................................................................................................................................4
6.1事故调查组职责..........................................................................................................................4
6.2调查分组......................................................................................................................................4
6.3事故调查组协商机制..................................................................................................................5
6.4调查工作纪律..............................................................................................................................6
7调查取证.................................................................................................................................................7
7.1待证事项......................................................................................................................................7
7.2证据..............................................................................................................................................7
7.3取证途径......................................................................................................................................7
7.4现场勘查......................................................................................................................................7
7.5证据收集......................................................................................................................................7
7.6证据审查判断..............................................................................................................................9
8事故分析...............................................................................................................................................12
8.1事故分析基本步骤....................................................................................................................12
8.2时间事件链整理........................................................................................................................12
8.3事故后果分析............................................................................................................................12
8.4事故原因分析............................................................................................................................12
8.5应急救援评估与验证分析........................................................................................................13
8.6事故性质分析............................................................................................................................15
8.7事故责任分析............................................................................................................................15
9事故整改与防范措施的建议...............................................................................................................16
10事故调查报告.....................................................................................................................................17
附录A(资料性附录)调取事故涉及有关单位文件资料目录.............................................................18
附录B(资料性附录)对事故相关单位调查问询的主要内容..............................................................19
附录C(规范性附录)时间事件链列表.................................................................................................20
附录D(规范性附录)事故有关方关系及时间事件链示例图.............................................................21
参考文献.....................................................................................................................................................23
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前言
本文件按照GB/T1.1—2020《标准化工作导则第1部分:标准化文件的结构和起草规则》的规定
起草。
请注意本文件的某些内容可能涉及专利。本文件的发布机构不承担识别专利的责任。
本文件由中国应急管理学会提出。
本文件由中国应急管理学会标准化专业委员会归口。
本文件起草单位:中国建筑科学研究院有限公司、北京市应急管理局、吉林省应急管理厅、浙江省
应急管理厅、四川省应急管理厅、南京市应急管理局、张家口市应急管理局、满洲里市风险监测预警与
灾害评估中心、平阳县应急管理局、中央军委后勤保障部工程质量监督中心、中国安能集团第三工程局
有限公司、中国燃气控股有限公司、广东重工建设监理有限公司、深圳市佳保安全股份有限公司、深圳
中质安股份有限公司、深圳市前海公共安全科学研究院有限公司、山西铁力建材有限公司、湖南建工集
团有限公司、防灾科技学院、北京建筑大学。
本文件主要起草人:乔树清、杜正艾、路金波、王立雷、李少阳、谢伦、静国佳、于喜良、李公杭、
李广庆、李健、安柳洁、吴迪、陈国霞、康艳博、张迪、林振奎、李子龙、李传增、刘琰、徐卫东、习
树峰、陈发明、姚二鹏、杨振宇、袁庆禄、高磊、金占勇、曹伟强、郑宇、高川琳。
I
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引言
生产安全事故调查是查明事故经过、事故原因、认定事故损失、事故性质、事故责任、及时发现安
全生产工作中存在的问题并落实生产安全事故责任追究制度的重要手段,其根本目的在于通过事故调
查与分析,总结经验,吸取事故教训,预防事故的再次发生。
本文件的制定将规范生产安全事故调查的程序与方法,对我国公平、公正、科学地开展生产安全事
故调查工作具有较大的促进作用。
本文件针对调查取证、事故分析以及责任分析等提出了具体技术要求,具有创新性和适用性。
II
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生产安全事故调查通用技术要求
1范围
本文件规定了生产安全事故调查的初步调查、调查组织、调查取证、事故分析、事故整改与防范
措施的建议、事故调查报告。
本文件适用于生产安全事故的调查工作。
2规范性引用文件
下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中,注日期的引用文
件,仅该日期对应的版本适用于本文件;不注日期的引用文件,其最新版本(包括所有的修改单)适
用于本文件。
GB/T6441企业职工伤亡事故分类
GB/T6721企业职工伤亡事故经济损失统计标准
GB/T37080可信性分析技术事件树分析
YJ/T28灾害事故现场音视频采集和传输通用技术要求
人体损伤程度鉴定标准(司发通[2013]146号)最高人民法院、最高人民检察院、公安部、国家安
全部、司法部
生产安全事故调查报告编制指南(试行)(应急〔2023〕4号)应急管理部
3术语和定义
下列术语和定义适用于本文件。
3.1
生产安全事故productionsafetyaccident
生产经营单位在生产经营活动中突然发生的,导致人员伤亡或设备设施损坏或财产损失或生产过
程的中止或终止的意外的能量释放或能量作用。
3.2
生产经营单位productionandoperationunits
依法设立的从事生产或者经营活动的经济组织。
注:包括企业法人,个人独资企业、合伙企业等非法人组织,农村集体经济法人、城镇农村合作经济组织等特别
法人,个体工商户。
3.3
生产经营活动productionandoperatingactivities
在工作时间和工作场所,为实现某种生产、建设或者经营目的而进行的活动。
注:包括与之相关的预备、收尾、辅助性活动。
1
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3.4
现场勘查investigationofthescene
事故调査人员依法对事故现场的场所、痕迹、物品、人体等进行搜寻、询问、检查、测量、照相
固定、提取的活动。
3.5
勘验笔录recordofinspection
事故调查人员对与事故有关的现场或者物品进行勘查、检验、测量、绘图、拍照等所做的记录。
3.6
物证physicalevidence
以物品、痕迹等客观物质实体的外形、性状、质地、规格等证明特定事实的证据。
3.6
书证documentaryevidence
以文字、符号、图案等所记载的内容表达的与特定事实有关的人的思维或者行为的书面材料。
3.7
证人证言witnesstestimony
直接或者间接了解事故情况的人员所作的用以证明特定事实的陈述。
3.8
鉴定意见assessment
具有鉴定资格的专业人员或具有国家规定资质的单位就事故调查涉及的专门问题所提供的结论性
意见。
3.9
待证事项factumprobandum
对生产安全事故调查中需要通过证据加以证明的有关事实。
3.10
事件event
生产经营单位发生的、对生产经营活动产生影响的、与事故有关的活动或状态。
注:包括合规和违规的活动。
2
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4通则
4.1事故调查内容应包括查清事故经过、事故原因和事故损失,查明事故性质,认定事故责任,总结
事故教训,提出整改和防范措施。
4.2事故调查宜遵循以人为本,坚持人民至上、生命至上,做到科学严谨、依法依规、实事求是、注
重实效的原则。
4.3事故责任认定宜遵循事实清楚、证据充分、适用法律正确得当、责任划分客观公正、因果关系科
学合理、工作程序合法合规的要求。
4.4事故调查通常包括初步调查、调查组织、调查取证、事故分析、编制事故调查报告五个步骤,具体
工作示意图见图1。
事故接报
初
步负有安全生产监督管理职责的部门赶赴事故现场,了解事故发生情况
调
查
提出事故调查组建议
调组建事故调查组
查
组
织事故调查组成立会议,开展调查取证工作
现场勘查
调
查证据收集及固定
取
证
证据审查判断:查证属实,形成证据印证
事事故分析
故
分
析提出整改与防范措施(事故单位、同类企业和有关单位、政府)
起草调查报告,补充调查取证工作形成调查报告初稿召开调查报告审议会议调查报告审议通过
事
故调查牵头部门报请本级人民政府批复结案
调
查
报调查报告公布
告
调查材料存档
。
图1事故调查示意图
3
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5初步调查
5.1接到事故报告后,拟参与事故调查的部门派员赶赴事故现场,通过听取事故汇报、察看事故现
场、询问有关人员等方式,了解事故发生的有关情况,在排除人为故意的基础上,初步认定属于生产
安全事故。
5.2组建事故调查组的建议,宜包括以下内容:
a)事故的简要情况;
b)调查组成员单位及调查组成员建议名单。
6调查组织
6.1事故调查组职责
事故调查组主要职责如下:
a)查明事故发生的时间、经过、原因、人员伤亡情况及直接经济损失、应急救援情况,并对应急
处置情况进行评估;
b)委托具有国家规定资质的单位进行技术鉴定,聘请有关专家参与事故调查;
c)认定事故性质和相关单位及人员的责任,并提出对事故责任单位和责任人员的处理建议;
d)总结事故教训和暴露出的其他重要问题,提出事故整改和防范措施建议;
e)对事故调查中发现的其他违法或涉嫌犯罪行为,及时将有关材料移送相关部门或移交有管辖权
的司法机关;
f)编制事故调查报告,经事故调查组全体会议审定后在规定时限内报本级人民政府。
6.2调查分组
6.2.1重大和特别重大或社会影响重大的事故,调查组可下设综合组、管理组、技术组等专项小组,各
工作组负责人由事故调查组组长指定。技术组可下设专家组,聘请专业技术领域的专家;综合组可聘请
法务方面的专家给予指导。根据事故救援具体情况可设应急处置评估组。较大及以下或社会影响较小的
事故,根据事故情况可合并调查组别。
6.2.2综合组工作内容应包括:
a)汇总各工作组需要调取的证据材料清单、谈话人员名单,以调查组的名义统一对外调取有关单
位书证材料、约调谈话人员等;
b)统一收集、整理调查期间形成的书证、物证、调查询问笔录等证据材料和其他应归档保存的材
料;
c)掌握协调各组调查进度、获取证据材料、适用法律法规和标准规范等情况,提出审查意见和补
充调查等工作建议;
d)整理调查工作信息、起草会议纪要、编制事故调查报告,归档保存相关证据材料、工作资料;
e)负责事故调查期间的后勤保障工作, 召集组织调查组相关会议,负责对外联络和内部协调,以
调查组名义联系落实检验检测、技术鉴定等事宜。
6.2.3管理组工作内容应包括:
a)查明事故单位机构设置、劳动组织、规章制度等管理问题以及政府部门存在的监管问题;
b)事故涉及的相关单位和人员工作职责及履职尽责情况,并提出责任认定意见;
4
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c)查明事故暴露出的技术服务机构存在的管理问题;
d)分析事故暴露出的主要问题,提出管理上的防范和整改措施;
e)编制事故管理调查报告,经管理组负责人审定后报综合组。
6.2.4技术组工作内容应包括:
a)查明事故发生单位基本情况、事故发生经过,以及事故暴露出的技术服务机构存在的问题;
b)开展事故现场勘查勘验工作,收集事故现场相关证据;
c)根据调查需要,组织专家组提出检验检测、技术鉴定内容及单位,并指导检验检测、技术鉴定
和专家组工作;
d)组织召开技术分析会,查明事故的直接原因,应要求专家组出具专家意见书;
e)分析事故暴露出的问题,提出事故整改与防范的具体措施;
f)编制事故技术调查报告,经技术组负责人审定后报综合组。
6.2.5专家组工作内容应包括:
a)为技术组的调查工作提供技术论证与指导;
b)对事故调查中涉及的技术分析鉴定、检验检测提出建议;
c)分析事故直接原因和技术上存在的问题,提出事故预防的技术措施;
d)提交专家组书面意见。
6.2.6应急处置评估组工作内容应包括:
a)事故发生单位的应急救援处置情况,包括应急预案编制、应急演练和事故发生后的抢险救援情
况;
b)其他应急救援及处置情况;
c)分析应急救援处置过程中存在的主要问题,提出加强完善应急处置的工作建议;
d)编写事故应急处置评估报告,经应急处置评估组负责人审定后报综合组。
6.3事故调查组协商机制
6.3.1事故调查组应召开调查组成立会议、重大事项通报研究会议、调查报告审议会议等。综合组负
责会议记录、工作信息的起草、存档等工作。技术组、管理组等其他工作组可根据事故调查情况,视
情自行组织召开各类工作会议,并做好相关记录存档。
6.3.2事故调查组成立会议由事故调查组组长主持,会议应包括:
a)通报有关领导批示指示;
b)听取关于事故基本情况、应急处置情况、人员伤亡及救治情况、善后处理情况以及网络舆情的
汇报;
c)公安机关通报事故排除人为故意情况;
d)宣布人民政府关于成立事故调查组的决定,事故调查组负责人提出调查工作要求;
e)明确各工作组负责人和任务分工;
f)明确事故调查工作纪律等。
6.3.3在事故调查期间,遇有重大事项的,调查组组长应及时召开重大事项通报研究会,重大事项应
包括:
a)研究确定事故原因及事故性质;
b )通报对涉嫌犯罪人员采取强制措施;
c)确定责任及处理建议;
d)确定事故相关单位和人员责任及处理建议;
e)其他需要研究的重大事项。
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6.3.4事故调查报告在充分征求事故调查组成员单位意见后,事故调查组组长应及时召开事故调查报
告审议会议,审议应包括以下内容:
a)事故经过清晰,事故性质认定准确;
b)事故原因明了,依据充分,表述精准;
c)事故责任认定恰当,违规事实清楚,认定证据确凿,处理依据合法;
d)整改和防范措施具有针对性、可操作性。
6.3.5事故调查报告经事故调查组全体会议审议通过后,事故调查成员签字,报派出调查组的人民政
府。事故调查组成员对事故的原因、性质和事故责任者的处理建议不能取得一致意见时,事故调查组
组长有权提出结论性意见;仍有不同意见的,应进一步协调;经协调仍不能统一意见的,应报请本级
人民政府裁定。
6.4调查工作纪律
事故调查组应遵守以下工作纪律:
a)事故调查组在事故调查组组长主持下开展工作;
b)事故调查组全体人员应遵守工作纪律,保守事故调查秘密;
c)未经事故调查组组长允许,事故调查组人员不得擅自对外发布、透露与事故调查相关的信息,
不得在公共场所谈论与事故调查相关的内容,不得将事故调查资料放置在调查组工作场所以外的地
方;
d)安全生产监督检查人员严格执行请(销)假制度。
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7调查取证
7.1待证事项
通过对事故基本特征的判断分析,需要进一步调查取证、验证的事宜,主要包括人的行为、物的
状态、现场环境、管理活动、人员伤亡、直接经济损失、生产经营属性、安全职责等。
7.2证据
7.2.1证据包括书证、物证、视听资料、音视频、证人证言、当事人的陈述、鉴定意见、勘验笔录、
现场笔录等资料。
7.2.2待证事项经查证属实,方可作为证据使用。以非法手段取得的材料,不得作为证据。
7.3取证途径
为查明事实,调查人员可通过勘查现场、询问人员、收集资料、委托鉴定、检测检验、专家论证
及其他合法方式获取证据,用于支撑调查结论的合法性、合理性。
7.4现场勘查
7.4.1勘查准备
勘查准备要求如下:
a)现场勘查工作应由2名及以上调查人员开展;
b)勘查前应评估现场安全风险并采取防护措施,确保勘查安全。
7.4.2勘查内容
勘查内容包括但不限于现场破坏情况、设备设施失效及损坏情况、安全设施附件失效或者损坏情
况、事故单位及相关人员情况、现场伤亡人员情况以及事故发生前相关情况等。
7.4.3勘查方法
勘查方法要求如下:
a)采用录像、拍照、文字等多种形式提取事故现场存留的所有相关痕迹等物证信息;
b)绘制涵盖事故情况所必需的基础信息的简图,包括事故现场示意图、剖面图、工序(工艺)流
程图、伤亡人员位置图等,并经绘图人、在场人员签字。
7.5证据收集
7.5.1物证提取
现场勘查中需要抽样取证的物品,应由现场勘查负责人决定,并当场制作抽样取证凭证或先行登
记保存证据通知书,物证提取应满足以下要求:
a)应记载被抽样取证单位名称、地址、现场负责人、抽样取证时间、地点,物品的序号、物品描
述、位置、名称、数量、规格及批号,并经被抽样取证单位现场负责人、现场勘查人员分别签字确
认;
b)一式两份,1份由调查组备案,1份交被抽样取证单位;
c)被保存物品无持有人或者难以查清持有人的,应在凭证或通知书上注明;
d)现场勘查过程中,对于需要取证但不便于提取的物品,应在拍照或录像后交由物品持有人保
管;
e)对可能直接影响定性的关键证据,如危险化学品等应提取 2份以上,并至少保留1份备份。
7.5.2书证收集
7.5.2.1收集有关书证时应制作调取文件资料目录,由调查组向事故企业、事故涉及相关单位及有关
部门提出证据清单,要求限期提供。调取文件资料目录参照附录A。
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7.5.2.2收集的材料须一式三份,一份交综合组存档,一份交提出调阅要求的工作组,一份备用(向
有关部门移交时使用)。材料为复印件的,需在复印件首页签署“与原件核对一致”并经提供单位主
要负责人签名、加盖公章,多于一页的加盖骑缝章。材料送达人应在材料清单上签署姓名、日期时间
予以确认,材料接收人应签收回执。
7.5.3询问人员
7.5.3.1询问对象
询问对象包括但不限于事故现场人员、事故单位管理者和相关人员、负有审查批准和监督职责的
政府部门人员。
7.5.3.2制作笔录
制作询问笔录时,应采用行政机关的
定制服务
推荐标准
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