DB37/T 4238-2020 长期护理保险失能人员照护需求等级评估

ICS03.060

CCSA1137

山东省地方标准

DB37/T4238—2020

长期护理保险失能人员照护需求等级评估

2020-12-04发布2021-01-01实施

山东省市场监督管理局发布

DB37/T4238—2020

目次

前言.................................................................................II

1范围...............................................................................1

2规范性引用文件.....................................................................1

3术语和定义.........................................................................1

4照护等级划分.......................................................................2

5评估内容...........................................................................2

5.1日常生活活动能力...............................................................2

5.2精神状态.......................................................................3

5.3感知觉与沟通...................................................................4

5.4社会参与.......................................................................5

6评估流程...........................................................................6

6.1评估受理.......................................................................6

6.2现场评估.......................................................................7

6.3综合评估.......................................................................7

6.4争议评估.......................................................................7

6.5流程图.........................................................................8

7评估要求...........................................................................8

7.1机构要求.......................................................................8

7.2人员要求.......................................................................8

7.3周期要求.......................................................................8

7.4质量控制要求...................................................................8

附录A（资料性）长期护理保险失能人员照护需求等级评估申请表...........................9

附录B（资料性）基本信息采集表......................................................10

附录C（资料性）照护需求等级评估结论告知书..........................................13

附录D（资料性）照护需求等级评估流程图..............................................14

I

DB37/T4238—2020

前言

本文件按照GB/T1.1—2020《标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规定

起草。

请注意本文件的某些内容可能涉及专利。本文件的发布机构不承担识别专利的责任。

本文件由山东省医疗保障局提出、归口并组织实施。

本文件起草单位：山东省医疗保险事业中心、青岛市医疗保障事业中心。

本文件主要起草人：王德学、王正柱、赵立祥、李伟光、王京波、马青、王凤明、赵然、颜晓玫、

李静、张秋立、唐林凤、邓玉华、孙源、任玥莹、王立永。

II

DB37/T4238—2020

长期护理保险失能人员照护需求等级评估

1范围

本文件规定了长期护理保险失能人员照护需求等级评估的内容和流程。

本文件适用于长期护理保险失能人员照护需求等级评估工作。

2规范性引用文件

下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中，注日期的引用文件，

仅该日期对应的版本适用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本

文件。

MZ/T039—2013老年人能力评估

DB37/T3694.2—2019医疗保障第2部分：术语

DB37/T4237—2020长期护理保险管理与服务总则

3术语和定义

MZ/T039—2013、DB37/T3694.2—2019、DB37/T4237—2020界定的以及下列术语和定义适用于本

文件。

3.1

长期护理保险long-termcareinsurance，LTCI

以互助共济方式筹集资金、为长期失能人员的基本生活照料和与之密切相关的医疗护理提供服务或

资金保障的社会保险制度。

3.2

失能人员disabilitypersonnel

因年老、伤残、疾病等原因导致生活不能自理、依赖他人照顾的人员。

3.3

照护需求careneeds

参加长期护理保险的失能人员在基本生活照料，以及与之密切相关的医疗护理服务等方面的期望或

需要。

3.4

长期护理保险照护需求等级longtermcareinsurancecarerating

经长期护理保险照护需求等级评估后，划分若干照护需求等级。

3.5

长期护理保险照护需求等级评估ratingofcareneedsforlong-termcareinsurance

对申请长期护理保险待遇的参保人按照评估标准进行评估并出具结论。

3.6

能力ability

个体顺利完成某一活动所必需的主观条件。

[来源：MZ/T039—2013，2.1]

1

DB37/T4238—2020

3.7

日常生活活动activityofdailyliving

个体为独立生活而每天必须反复进行的、最基本的，具有共同性的身体动作群。即进食、洗澡、修

饰、穿衣、大小便控制、如厕、床椅转移、平地行走、上下楼梯等活动。

[来源：MZ/T039—2013，2.2]

3.8

精神状态mentalstatus

个体在认知功能、行为、情绪等方面的表现。

[来源：MZ/T039—2013，2.3]

3.9

感知觉与沟通sensoryandcommunication

个体在意识水平、视力、听力、沟通交流等方面的能力。

[来源：MZ/T039—2013，2.4]

3.10

社会参与

个体与周围人群和环境的联系与交流的能力。包括生活能力、工作能力、时间空间定向、人物定向、

社会交往能力。

[来源：MZ/T039—2013，2.5]

4照护等级划分

长期护理保险失能人员照护需求等级分为0级、1级、2级、3级、4级、5级。

5评估内容

5.1日常生活活动能力

如进食、洗澡、修饰等，可参照表1进行评估：

表1日常生活活动能力评估表

项目得分评估标准

1.110分，可独立进食（在合理的时间内独立进食准备好的食物）

进食：

□分5分，需部分帮助（进食过程中需要一定帮助，如协助把持餐具）

指用餐具将食物由容器送到口中、咀

嚼、吞咽等过程5分，需部分帮助（进食过程中需要一定帮助，如协助把持餐具）

1.25分，准备好洗澡水后，可自己独立完成洗澡过程

□分

洗澡0分，在洗澡过程中需他人帮助

1.35分，可自己独立完成

修饰：□分

指洗脸、刷牙、梳头、刮脸等0分，需他人帮助

2

DB37/T4238—2020

表1日常生活活动能力评估表（续）

项目得分评估标准

1.410分，可独立完成

穿衣：

□分5分，需部分帮助（能自己穿脱，但需他人帮助整理衣物、系扣/鞋带、拉拉链）

指穿脱衣服、拉拉链、穿脱鞋袜、

系鞋带等0分，需极大帮助或完全依赖他人

10分，可控制大便

1.5

□分5分，偶尔失控（每周＜1次），或需要他人提示

大便控制

0分，完全失控

10分，可控制小便

1.6

□分5分，偶尔失控（每天＜1次，但每周＞1次），或需要他人提示

小便控制

0分，完全失控，或留置导尿管

1.710分，可独立完成

如厕：

□分5分，需部分帮助（需他人搀扶去厕所、需他人帮忙冲水或整理衣裤等）

包括去厕所、解开衣裤、擦净、

整理衣裤、冲水0分，需极大帮助或完全依赖他人

15分，可独立完成

1.810分，需部分帮助（需他人搀扶或使用拐杖）

□分

床椅转移5分，需极大帮助（2人，能坐）

0分，完全依赖他人

15分，可独立在平地上行走（可用辅助器具）

10分，需部分帮助（因肢体残疾、平衡能力差、过度衰弱、视力等问题，在一定

1.9程度上需他人搀扶）

□分

平地行走5分，需极大帮助（因肢体残疾、平衡能力差、过度衰弱、视力等问题，在较大

程度上依赖他人搀扶，或坐在轮椅上自行移动）

0分，完全依赖他人

10分，可独立上下楼梯

1.10

□分5分，需部分帮助（需他人搀扶，或扶着楼梯、使用拐杖等）

上下楼梯

0分，完全依赖他人

日常生活

□分上述10个项目得分之和

活动总分

0能力完好：总分100分

日常生活1轻度受损：总分65～95分

□级

活动分级2中度受损：总分45～60分

3重度受损：总分0～40分

5.2精神状态

如认知功能、攻击行为等，可参照表2进行评估。

3

DB37/T4238—2020

表2精神状态评估表

项目得分评估标准

“我说三样东西，请重复一遍，并记住，一会儿会问您”：苹果、手表、国旗

(1)画钟测验：“请在这儿画一个圆形时钟，在时钟上标出10点45分”

测验

2.1

认知功能：

(2)回忆词语：“现在请您告诉我，刚才我要您记住的三样东西是什么？”

此项绝大多数失

答：_______、________、________（不必按顺序）

能人员无法配合

0分，画钟正确（画出一个闭锁圆，指针位置准确），且能回忆出2-3个词

□分1分，画钟错误（画的圆不闭锁，或指针位置不准确），或只回忆出0-1个词

2分，已确诊为认知障碍，如老年痴呆

0分，无身体攻击行为（如打/踢/推/咬/抓/摔东西）和语言攻击行为（如骂人、语言威胁、

尖叫）

2.2

□分

攻击行为1分，每月有几次身体攻击行为，或每周有几次语言攻击行为

2分，每周有几次身体攻击行为，或每日有语言攻击行为

0分，无

2.3

□分1分，情绪低落、不爱说话、不爱梳洗、不爱活动

抑郁症状

2分，有自杀念头或自杀行为

精神状态总分□分上述3个项目得分之和

0能力完好：总分为0分

1轻度受损：总分为1分

精神状态分级□级

2中度受损：总分2～3分

3重度受损：总分4～6分

5.3感知觉与沟通

如意识水平、视力、听力等，可参照表3进行评估：

表3感知觉与沟通评估表

项目得分评估标准