T/JSSG 002-2020 出院准备医务社会工作服务指南

范围:本标准规定了出院准备医务社会工作服务的总则、基本要求、服务流程及要求、服务模式、服务质 量管理、风险管理与处置等。 本标准适用于开展出院准备服务工作的医疗机构、康复护理机构、社区及居家服务的医务社会工作者; 主要技术内容:医务社会工作者应提供但不限于以下服务：——专业评估：配合医生、护士对住院病人进行专业评估，了解照护需求、医疗感受等——团队合作：在医院内组建合作团队，拟定出院准备计划等——转介服务：协助拟定转介计划，将有需求的服务对象转介至相关康养机构等——跟踪回访：定期追踪服务对象病情、康复情况、对转介服务的满意度、评估转介机构服务状况、服务对象感受和服务改进目标——信息咨询：提供医疗救助政策、相关法律法规、后续服务需求等咨询服务——链接资源：构建社会资源服务网络以及转介资源网，开展资源评估与链接服务——康复指导：为居家康复的服务对象提供居家康复指导服务，必要时链接相关资源——护理上门：提供“互联网+护理”上门服务，开展服务宣传、介绍、使用指导等工作