DB3206/T 1018-2021 医疗保险 医疗服务大数据智慧结算系统管理规范

ICS03.060

CCSA11

DB3206

南通市地方标准

DB3206/T1018—2021

医疗保险医疗服务大数据智慧结算系统

管理规范

Medicalinsurance–Medicalservicebigdatawisdomsettlementsystem

managementnorms

2021-12-09发布2021-12-20实施

南通市市场监督管理局发布

DB3206/T1018—2021

前言

本文件按照GB/T1.1-2020《标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规定起

草。

请注意本文件的某些内容可能涉及专利。本文件的发布机构不承担识别专利的责任。

本文件由南通市医疗保障局提出并归口。

本文件由南通市医疗保险基金管理中心负责起草。

本文件主要起草人：孙华、潘涛、曾珊、许丽莉、吴姝。

I

DB3206/T1018—2021

医疗保险医疗服务大数据智慧结算系统管理规范

1范围

本文件规定了医疗保险医疗服务大数据智慧结算系统的基本要求、管理要求、操作流程及要求、评

价与改进和验证。

本文件适用于南通市医疗保险医疗服务大数据智慧结算系统（以下简称结算系统）的运行管理。

2规范性引用文件

下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中，注日期的引用文件，

仅该日期对应的版本适用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本

文件。

GB/T28827.1信息技术服务运行维护通用要求

GB/T31596.1社会保险术语第1部分通用

GB/T31596.4社会保险术语第4部分医疗保险

GB/T32421软件工程软件评审与审核

GB/T37973信息安全技术大数据安全管理指南

3术语和定义

GB/T31596.1、GB/T31596.4界定的以及下列术语和定义适用于本文件。

3.1

基本医疗保险medicalinsuranceadministration

国家立法实施的，通过参保人、用人单位和政府等多方筹资形成基金，对参保人因患病而就医诊疗

时提供资金支持，以保障其享有基本医疗服务的一项社会保险制度。

3.2

医疗保险经办机构medicalinsuranceadministration

负责承办医疗保险参保登记、基金征缴、管理和支付、定点医药机构管理、提供咨询服务等业务的

组织(以下简称“经办机构”）。

3.3

定点医药机构contractedmedicalinstitutionsandpharmacy

经医疗保险机构审核并与之签订服务协议，为基本医疗保险参保人员提供医疗服务的定点医疗机构

和提供处方外配和非处方药零售服务的定点零售药店。

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DB3206/T1018—2021

3.4

定点照护机构contractedcareservices

经医疗保险机构审核并与之签订服务协议，为参加照护保险的参保人员提供照护服务的照护机构。

3.5

结算费用clearingfees

参加南通职工医疗保险、居民基本医疗保险、离休统筹（二乙）、生育保险、照护保险等的参保人

员以及其他地区参保人员在南通定点医药机构、照护机构发生的符合规定的医疗费用。

3.6

结算险种thesettlementisplanted

医疗保险医疗服务大数据智慧结算系统可结算的保险种类，包括：职工基本医疗保险、居民基本医

疗保险、离休统筹（二乙）、生育保险、照护保险等。

3.7

结算系统settlementsystem

由医疗保险经办机构采用大数据和互联网技术构建的医疗服务信息化结算系统，可实现医疗保险经

办机构与定点医药机构之间全方位电子化信息交互、智能结算服务等服务功能。

3.8

数字证书digitalcertificate

为实现网络安全通信提供的电子认证。

3.9

电子签章electronicseal

电子签名的一种表现形式，利用图像处理技术将电子签名操作转化为与纸质文件盖章操作相同的可

视效果，同时利用电子签名技术保障电子信息的真实性和完整性，以及签名人的不可否认性。

4基本要求

4.1结算系统应支持医疗保障部门提供的内网系统，可设置权限分配，确保信息系统和基本医疗保险

经办业务的安全性。

4.2应建立大数据智慧结算系统的应急处理方案，如系统故障等。

4.3应实施信息保护及监理备用设施，以防止软件或设备出现错误或发生故障等。

4.4应遵循信息安全原则，采用信息化手段，确保基本医疗保险数据信息安全可靠。

4.5应遵循安全、准确、方便的原则，为医疗保险经办机构及定点医药机构提供高效满意的服务。

5结算系统要求

5.1系统选用

5.1.1选择符合相关政策、法规和管理要求的医疗保险医疗服务大数据-智慧结算系统软件，由具有“金

保工程”四级网络建设资质的签订技术服务合同的合作方统一安装和维护。

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DB3206/T1018—2021

5.1.2结算系统应包含系统软件、网络环境及硬件设备三大部分，实现基本医疗保险经办业务系统各

自独立运行。

5.1.3结算系统应基于现有相关接口应用，统一应用界面交互和数据交换的模式，实现对基本医疗保

险业务需求的响应。

5.1.4结算系统应提供安全、稳定、可靠的运营环境，为数据信息提供统一、通用、规范的技术支撑

平台，包括对外数据交换平台，数据交换文件标准等。

5.1.5结算系统应满足对医疗保险医疗服务数据信息传输、认证等各环节监