DB22/T 2025-2014 医疗工伤生育保险业务服务规范

ICS03.060

A11

DB22

吉林省地方标准

DB22/T2025—2014

医疗工伤生育保险业务服务规范

Servicespecificationofinsurancebusinessforbasicmedicalinsurance,work-related

injuryinsuranceandmaternityinsurancesystem

2014-02-28发布2014-04-30实施

吉林省质量技术监督局发布

DB22/T2025—2014

目次

前言................................................................................III

1范围...............................................................................1

2规范性引用文件.....................................................................1

3术语和定义.........................................................................1

4医疗工伤生育保险业务分类...........................................................2

5基本要求...........................................................................2

5.1机构要求.......................................................................2

5.2环境要求.......................................................................2

5.3服务人员要求...................................................................2

5.4信息系统建设...................................................................2

6内容及操作规范.....................................................................3

6.1参保缴费.......................................................................3

6.2待遇支付.......................................................................4

6.3基金收支.......................................................................5

7服务质量控制与改进.................................................................6

7.1稽核...........................................................................6

7.2服务质量测评...................................................................6

7.3投诉处理.......................................................................7

7.4改进...........................................................................7

附录A（规范性附录）信息调整审批表..................................................8

附录B（规范性附录）参保登记审核要求................................................9

B.1单位参保登记审核...............................................................9

B.2单位变更登记审核...............................................................9

B.3单位合并（注销）登记审核.......................................................9

B.4人员新参保登记审核............................................................10

B.5参保人员退休审核..............................................................10

B.6参保人员退保审核..............................................................10

B.7参保人员医保关系转移接续审核..................................................10

B.8城镇居民参保登记审核..........................................................11

B.9居民参保信息变更审核..........................................................11

B.10居民参保注销审核.............................................................11

B.11灵活就业人员参保审核.........................................................12

附录C（规范性附录）基金征缴审核要求...............................................13

C.1基数申报......................................................................13

I

DB22/T2025—2014

C.2缴费核定......................................................................13

C.3医疗保险费征收................................................................13

C.4欠费补缴......................................................................13

C.5帐户划分......................................................................13

C.6医疗保险卡管理................................................................14

附录D（规范性附录）待遇支付受理、初审、制单要求...................................15

D.1医疗保险......................................................................15

D.2生育保险......................................................................16

D.3工伤保险......................................................................17

附录E（规范性附录）基金收支管理要求...............................................19

E.1基金收入......................................................................19

E.2基金支出......................................................................20

附录F（规范性附录）稽核管理要求...................................................22

F.1征缴稽核......................................................................22

F.2支付稽核......................................................................22

F.3内部稽核......................................................................23

F.4档案立卷归档..................................................................24

F.5回避制度......................................................................24

附录G（规范性附录）业务用表.......................................................25

表G.1医疗工伤生育保险新增人员登记表...............................................25

表G.2医疗工伤生育保险参保人员在职转退休变更登记表.................................26

表G.3医疗工伤生育保险参保人员退保变更登记表.......................................27

表G.4医疗保险关系终止人员登记表...................................................28

表G.5基本医疗保险关系转移接续申请表...............................................29

表G.6基本医疗保险关系转移接续联系函...............................................30

表G.7城镇居民基本医疗保险家庭参保登记表...........................................31

表G.8城镇居民基本医疗保险（学生）参保登记表.......................................32

表G.9城镇居民基本医疗保险参保人员信息变更登记表...................................33

表G.10医保卡挂失、换发申请表......................................................34

表G.11新增人员医保卡发放表........................................................35

表G.12医疗工伤生育保险异地居住就医申请表..........................................36

表G.13医疗工伤生育保险急诊备案申请表..............................................37

表G.14医疗工伤生育保险特殊疾病申请表..............................................38

表G.15医疗工伤生育保险转诊转院申请表..............................................39

表G.16生育保险独生子女父母退休后政策奖励费申领表..................................40

表G.17生育保险独生子女父母退休后政策奖励费审核表..................................41

表G.18生育保险无工作男职工配偶生育待遇申请表......................................42

表G.19生育保险补贴奖励申领表......................................................43

表G.20生育保险生育护理补贴、围产补贴审核表........................................44

表G.21工伤保险参保单位事故报告备案表..............................................45

II

DB22/T2025—2014

表G.22工伤（亡）职工登记表........................................................46

表G.23工伤保险关系变动表..........................................................47

表G.24工伤康复申请表..............................................................48

表G.25工伤康复早期评估报告........................................................49

表G.26工伤职工辅助器具配置（更换）申请表..........................................51

表G.27稽核通知书..................................................................52

表G.28稽核承诺书..................................................................53

表G.29稽核工作记录................................................................54

表G.30稽核告知书..................................................................55

表G.31稽核整改意见书..............................................................56

表G.32金融机构存款查询通知书......................................................57

表G.33提请行政处罚建议书..........................................................58

III

DB22/T2025—2014

前言

本标准按照GB/T1.1-2009给出的规则起草。

本标准由吉林省社会医疗保险管理局提出。

本标准由吉林省人力资源和社会保障厅归口。

本标准起草单位：吉林省社会医疗保险管理局、吉林省社会医疗保险协会。

本标准主要起草人：王喆、李立仁、刘鸿声、韩耐霜、于海峰、李利岩、周晓锐、黄昌凯、周大奎、

姜芬、杜平、刘宏亮、王亚楠、张德利、李璐、汪维、林洋、吴红宇、刘巍、孙英男、巩佳玲、姜永兴、

曹允春、董佳、关莹、贾云飞、王国东、巩传凤、高春红。

IV

DB22/T2025—2014

医疗工伤生育保险业务服务规范

1范围

本标准规定了医疗、工伤、生育保险业务服务的术语与定义、分类、服务的基本要求、服务内容

与操作规范、服务质量控制与改进。

本标准适用于省、市医保部门的医疗、工伤、生育保险业务的服务（县区机构可参考）。

2规范性引用文件

下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅所注日期的版本适用于本

文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。

GB/T27769社会保障服务中心设施设备要求

GB/T19038顾客满意测评模型和方法指南

GB/T19039顾客满意测评通则

3术语和定义

下列术语和定义适用于本文件。

3.1

基本医疗保险basicmedicalinsurance

国家立法实施的，通过参保人、用人单位和政府等多方筹资形成基金，对参保人因患病而就医诊

疗时提供资金支持，以保障其享有基本医疗服务的一项社会保险制度。

3.2

工伤保险work-relatedinjuryinsurance

国家立法实施的，通过用人单位等筹资形成基金，对劳动者因工作原因遭受意外伤害、死亡或者

患职业病的，给予职工及其相关人员相应待遇的一项社会保险制度。

3.3

生育保险maternityinsurancesystem

国家立法实施的，通过用人单位等筹资形成基金，在参保者或其未就业配偶妊娠、分娩等符合相

应规定时，依法享受医疗和生活补贴、生育津贴的一项社会保险制度。

3.4

参保单位insuredemployer

1

DB22/T2025—2014

按照国家法律、法规和有关政策规定参加社会保险的单位。

3.5

变更登记alternationofsocialinsuranceregistration

参保单位或参保人，在其社会保险参保登记信息改变时，在规定期限内向所在地社会保险经办机

构申报并办理信息变更的行为。

3.6

缴费基数contributionbases

参保单位、参保人按国家规定计算缴纳社会保险费的工资收入额。

3.7

供养亲属抚恤金survivingdependants’pensions

按照工亡职工工伤前12个月平均月缴费工资的一定比例支付给由职工生前提供主要生活来源、无

劳动能力的亲属维持基本生活的费用补助。

4医疗工伤生育保险业务分类

按保险业务内容分为:

——参保缴费：包括参保登记、信息变更、退保、续保、参保关系转移接续、缴费基数申报、缴

费核定等服务内容；

——待遇支付：包括医疗、工伤、生育保险的急诊就医、异地就医、转诊转院、特殊疾病、生育

待遇、工伤康复、辅助器具配置、定点机构结算等服务内容；

——基金收支：包括参保单位和个人缴费、外报销支付、返还或转移个人帐户、退费、定点机构

费用拨付等内容。

5基本要求

5.1机构要求

应是依法登记的独立法人机构。

5.2环境要求

环境设施应符合GB/T27769-2011要求。

5.3服务人员要求

5.3.1服务人员的配备应与服务对象数量相适应，确保服务提供能力满足服务对象需求。

5.3.2服务人员应具备满足服务岗位要求的专业知识、服务技能。对于有特殊要求的岗位，还应具备

相应的资质证书。

5.3.3服务人员上岗时应佩戴便于服务对象识别的统一身份标志，宜统一着装。

5.3.4服务人员应掌握服务礼仪，举止文明、行为规范、服务周到，宜讲普通话。

2

DB22/T2025—2014

5.4信息系统建设

5.4.1基本要求

5.4.1.1应建立安全可靠的计算机网络办公系统,用于业务办理、统计分析、信息传递发布等。

5.4.1.2业务处理过程使用《信息系统调整审批表》，见附录A。

5.4.2系统调整

5.4.2.1软件升级、测试、数据信息等处理需2人以上在场操作，处理结束后由相关业务部门复核。

5.4.2.2对核心内容进行修改和升级时需做好预案,需经业务部门主管领导审批,并说明实施目的和

存在的风险以及修改模块和预计修改时间、工作量等信息。

5.4.2.3调整和升级的软件需经业务部门测试通过后方可上线使用。

5.4.2.4障碍发生时应进行正确分析，制定初步处理方案，并分析影响。

5.4.2.5日常处理科室审批，涉及数据处理应由主管领导审批，涉及到系统整体结构及基金方面的数

据，应由单位负责人审批。

5.4.2.6相关资料存档。

5.4.3数据处理

5.4.3.1处理前分析需求以及所需处理的数据，并对可能带来的影响进行说明。

5.4.3.2数据处理应由主管领导审批。

5.4.3.3需要软件公司配合处理的，应有信息部门监控。

5.4.3.4处理后由相关业务部门验收。

5.4.4信息发布

5.4.4.1拟发布的稿件应由分管领导审批后方可进行发布;

5.4.4.2按要求的内容和位置发布;

5.4.4.3相关资料存档。

5.4.5硬件维护

对硬件故障要如实分析，确认发生故障位置及性质，并制定维修维护方案；如不能准确定位故障，

可由售后部门协助核实；

6内容及操作规范

6.1参保缴费

6.1.1服务流程

参保缴费业务服务流程见图1。

3

DB22/T2025—2014

图1参保缴费业务服务流程

6.1.2服务内容

6.1.2.1参保登记审核

应对各类参保、退保、转移等人员提供的参保材料的准确性和真实性进行审核。对有复审要求的

业务应按要求进行复审。审核未通过的，应向申报单位或个人说明原因。具体要求见附录B。

6.1.2.2基金征缴审核

应对各类参保缴费标准及核定缴费金额进行审核。对有复审要求的业务应按要求进行复审。审核

未通过的，应向申报单位或个人说明原因。具体要求见附录C。

6.1.2.3审批

相关负责人或服务人员按规定程序审批。未通过审批的，服务人员应向申报单位或个人说明原因。

6.1.2.4录入

对审批通过的单位，服务人员应依据用人单位提供的相关材料表格，录入参保单位和人员的基本

信息，生成单位编号和人员编号。

6.1.2.5归档

服务人员将有关资料进行整理归档，将单位或个人申报的资料审核签章后，一份归档保存，另一

份返给参保单位或个人留存。

6.2待遇支付

6.2.1服务流程

待遇支付业务服务流程见图2。

4

DB22/T2025—2014

图2待遇支付业务服务流程

6.2.2服务内容

6.2.2.1受理、初审、制单

具体要求见附录D。

6.2.2.2复审

对有复审要求的业务按要求进行复审。

6.2.2.3审批

相关负责人对业务按规定进行审批。大额医疗费用视额度应经领导逐级审批。

6.2.2.4支付

对审批符合支付条件的业务，应将相关材料及时移交财务部门。

6.2.2.5归档

服务人员应将相关表格、材料按业务经办顺序编写流水号，并封存、归档、保存。

6.3基金收支

6.3.1服务流程

基金收支业务服务流程见图3。

5

DB22/T2025—2014

图3基金收支业务服务流程

6.3.2服务内容

6.3.2.1基本要求

6.3.2.1.1.1医疗、工伤、生育保险基金实行收支两条线管理，收入户存款按月上缴财政专户，月末

无余额，按时办理基金存储手续。

6.3.2.1.1.2建立定期对账制度，核对基金到账、支出财务数据与业务部门数据、财务到账数据和银

行账户进账数据。编制银行余额调节表，做到账账、账表、账实相符。建立定期对账制度，核对财务

缴费到账数据和业务部门台账，保证财务数据与业务数据的统一；核对财务到账数据和银行账户进账

数据，编制银行余额调节表，做到账账、账表、账实相符。

6.3.2.1.1.3按照“以收定支，收支平衡，略有结余”的原则，编制基金支出计划，向财政专户申请

拨入基金支出户款项，用于定点机构拨款、外报销等相关业务。

6.3.2.1.1.4基金专用章、单位法人章、银行票据、基金缴费票据由专人分别保管。

6.3.2.2基金收入

6.3.2.2.1.1缴费分单位缴费和个人缴费。

6.3.2.2.1.2缴费方式分银行托收和非银行托收。

6.3.2.2.1.3具体要求见附录E中E.1。

6.3.2.3基金支出

基金支出分向定点服务机构医疗费用拨付、外报销业务、返还或转移个人账户业务、省内、外异

地人员医疗费报销和就医资金拨付业务、退费，具体办理要求见附录E中E.2。

7服务质量控制与改进

7.1稽核

稽核分征缴稽核和支付稽核，具体要求见附录F。

7.2服务质量测评

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DB22/T2025—2014

医疗保险经办机构应定期按照GB/T19039和GB/T19038规定的对服务质量进行测评。

7.3投诉处理

7.3.1医疗保险经办机构应提供多种投诉渠道，确保投诉渠道畅通，明确专门部门负责

7.3.2调查、处理和回复服务对象的投诉。

7.3.3医疗保险经办机构宜按照GB/T17242的规定受理服务对象投诉，投诉处理结果

7.3.4应及时告知投诉人。

7.4改进

7.4.1医疗保险经办机构应按7.2的测评结果持续改进服务。

7.4.2服务质量改进应注重服务对象满意、服务流程优化和公共服务效能的提升。

_________________________________

7

DB22/T2025—2014

AA

附录A

（规范性附录）

信息调整审批表

填报单位（部门）：年月日号

项目

提出人日期分管科（室）负责人分管领导

意见：意见：

申请内容：

申

请

情

况

承办日分管科（室）分管领导

人负责人意见：意见：

审

批

情

况

单位负责人意见：

执行人日期

跟

踪

和

反

馈

说此表一式3份，申请单位（部门）1份，经办机构统计信息部门2份。

明

8

DB22/T2025—2014

BB

附录B

（规范性附录）

参保登记审核要求

B.1单位参保登记审核

服务人员受理用人单位的参保申请时，应重点审核单位成立时间，应自成立之日起30内申请办理

参加医疗保险登记。服务人员应审核单位填写的《医疗工伤生育参保单位登记手册》和《医疗工伤生

育保险新增人员登记表》（见附录G中表G.1），一式二份，明确参保险种，同时审核单位提供的以下

证件和资料：

a)单位提供的工商行政管理机关注册的《工商营业执照》正、副本，行政事业单位或社会团体

应提供政府部门批准的相关文件及事业法人登记证书；

b)《组织机构统一代码证》原件及复印件；

c)地税《税务登记证》原件及复印件；

d)法人身份证原件及复印件；

e)职工与单位签订的劳动合同书（行政事业单位提供《编制手册》）；

f)职工工资发放表，退休人员退休审批表；

g)养老保险参保缴费证明；

h)用人单位开户银行、户名及账号；

i)用人单位的缴费险种、缴费基数、费率、缴费数额。

B.2单位变更登记审核

服务人员受理单位申请的单位变更事项应包括：单位名称、单位地址、法人代表人或负责人、单

位类型、组织机构代码、主管部门或隶属关系、开户银行和帐号、经营范围以及医疗保险经办部门规

定的其它证件和资料。应重点审核单位变更事项发生的时间，应自相关信息发生变更之日起30内申请

办理单位信息变更业务。应审核参保单位填报《吉林省医疗工伤生育参保单位登记手册》中单位信息

变更的相关表格，要求一式二份，并审核单位提供的以下证件和资料：

a)工商变更登记表、有关部门或单位批准的变更证明；

b)医疗保险经办部门规定的其它证件和资料。

B.3单位合并（注销）登记审核

B.3.1.1服务人员受理参保单位申请的以下情形，应为其办理医疗保险合并、注销登记手续：

a)营业执照合并、注销或吊销；

b)被批准解散、撤销；

c)跨统筹范围转出；

d)国家法律、法规规定的其它情形。

B.3.1.2服务人员审核时应注意参保单位申请事项的发生时间，应自发生合并、注销之日起30日内申

请办理，参保单位应填报《吉林省医疗工伤生育参保单位登记手册》中单位合并、注销变更的相关表

格，要求一式二份，并审核参保单位提供的以下证件和资料：

9

DB22/T2025—2014

a)合并、注销通知书或有关部门批准的合并、注销证明；

b)单位主管部门批准解散、撤销的有关文件；

c)医疗保险经办部门规定的其他证件和资料。

B.4人员新参保登记审核

服务人员受理参保单位新增人员申请时，应注意新增人员的聘用时间，参保单位与新聘用人员建

立劳动用工关系起30日内为新增人员申请办理参加医疗保险手续。服务人员应审核参保单位填报的《医

疗工伤生育保险新增人员登记表》，要求一式二份，并审核以下证件和资料：

a)调令、录干、招工通知、毕业生报到证、调转手续、军转人员调配证件、与单位签定的劳动

合同或合同备案表等；

b)养老保险参保缴费证明；

c)人事部门工资审批表；

d)已在其他医保机构参保的应提供调出地医保机构开具的医疗保险关系转移单。

B.5参保人员退休审核

服务人员受理在职转退休业务时，应注意参保人员的退休时间，参保单位应于参保人员办理退休

手续后30日内为退休人员申请办理医疗保险在职转退休变更手续。服务人员应审核参保单位填写的《医

疗工伤生育保险参保人员在职转退休变更登记表》（见附录G中表G.2），要求一式二份，并要求提供

以下资料：

a)退休审批表原件复印件；

b)退休人员档案。

B.6参保人员退保审核

服务人员受理退保业务时需明确退休人员在参保单位减员的时间，要求参保单位减员后30日内为

退保人员申请办理医疗保险退保手续。服务人员应审核参保单位填写的《医疗工伤生育保险参保人员

退保变更登记表》（见附录G中表G.3）和《医疗保险关系终止人员登记表》（见附录G中表G.4），要

求一式二份，并审核以下资料：

a)因辞职终止合同退保的，应提供辞职或辞退批文、解除或终止劳动关系证明；

b)因死亡退保的，应提供死亡证明或户口注销证明书或火化证明原件及复印件等。

B.7参保人员医保关系转移接续审核

B.7.1参保人员跨统筹地区流动就业有接收单位

B.7.1.1服务人员受理由本人或新就业地用人单位申请办理的医保关系转移接续手时，应要求其填写

《基本医疗保险关系转移接续申请表》（见附录G中表G.5），并按规定提供居民身份证等相关证明材料。

B.7.1.2新就业地医保经办机构受理申请后，服务人员应对提供材料的准确性和真实性进行初审，业

务部门负责人复审，对符合当地转移接续条件的，应在受理之日起15个工作日内与原参保地经办机构

联系，生成并发出《基本医疗保险关系转移接续联系函》（见附录G中表G.6）。

B.7.2参保人员跨统筹地区流动就业无接收单位的

10

DB22/T2025—2014

B.7.2.1参保人员应在终止原基本医疗保险关系后的3个月内到新就业地经办机构申请办理参保手

续，并提供相关原参保信息凭证。服务人员受理申请后，对符合当地参保规定的，应按规定为申请人

办理参保手续，同时与原参保地经办机构联系，生成并发出《联系函》。

B.7.2.2服务人员收到原参保地经办机构根据《联系函》出具的申请人原参保相关凭证资料后，应核

对凭证列具的信息。根据凭证资料信息，更新参保人员相关信息，办结后将相关情况通知参保人员。

B.8城镇居民参保登记审核

B.8.1城镇居民应以家庭或团体为单位自愿参保，可到户口所在乡镇社区劳动保障服务站或医保局办

理参保登记，每个户口簿上的全部人员均应审核存档，同时应填写《城镇居民基本医疗保险家庭参保

登记表》（见附录G中表G.7）。办理参保登记应审核以下证件或资料：

a)户口簿（原件及复印件）；

b)参保居民身份证（原件及复印件）；

c)近期免冠正身照片；

d)低保户应提供有效的民政部门发放的《低保证》（原件及复印件），残疾人应提供残联部门

发放的《残疾人证》（原件及复印件份）；

e)需要提供的其他证明材料。

B.8.2各类中小学在校学生参保工作由所在学校负责组织，申请并填写《城镇居民基本医疗保险（学

生）参保登记表》（见附录G中表G.8），学生参保信息录入计算机后，报送经办机构核定。

B.8.3不随家庭整体参保的人员，按《吉林省城镇居民基本医疗保险经办业务管理规程（试行）》中

要求提供的相关证件或材料。

B.8.4入学前儿童，应随参保家庭统一参保。

B.8.5申请参保