DB5107/T 84-2020 老年人照护需求等级评定规范

ICS01.040.03

CCSA00

5107

四川省（绵阳市）地方标准

DB5107/T84—2020

老年人照护需求等级评定规范

2020-12-28发布2021-03-01实施

绵阳市市场监督管理局发布

DB5107/T84—2020

目次

前言.................................................................................II

1范围...............................................................................1

2规范性引用文件.....................................................................1

3术语和定义.........................................................................1

4总则...............................................................................2

5评估对象...........................................................................2

6评估内容...........................................................................2

7照护需求等级划分...................................................................2

8评估主体及要求.....................................................................3

9评估指标...........................................................................3

10评估程序与实施....................................................................5

11照护等级确定......................................................................6

12评估结果和争议处理................................................................7

13评估质量监督与改进................................................................7

附录A（规范性）老年人照护需求等级评估工具箱工具清单.................................8

附录B（规范性）老年人照护需求等级评估材料...........................................9

附录C（规范性）老年人照护需求等级评估申请表........................................36

附录D（规范性）老年人照护需求等级评估流程图........................................40

参考文献.............................................................................41

I

DB5107/T84—2020

前言

本文件按照GB/T1.1—2020《标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规定

起草。

本文件由绵阳市民政局提出。

本文件由绵阳市民政局归口。

本文件起草单位：西南财经大学天府学院、成都睿达社会工作服务中心。

本文件主要起草人：胡科，熊华，朱章元，严印，林白亮，隋国辉，黄琳，蔡山彤，张翼，张玲，

甘敬，高亮，付瑶，杨涓，谢志龙，邬云红，曾莲，谢秋菊，王美玉。

II

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老年人照护需求等级评定规范

1范围

本文件规定了老年人照护需求等级评估的术语和定义、总则、评估对象、评估内容、照护需求等级

划分、评估主体及要求、评估指标、评估程序与实施、照护等级确定、评估结果和争议处理、评估质量

监督与改进。

本文件适用于在绵阳市开展的居家、社区、机构养老的老年人照护需求等级评定工作。

2规范性引用文件

下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中，注日期的引用文件，

仅该日期对应的版本适用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本

文件。

MZ/T039老年人能力评估

3术语和定义

MZ/T039界定的以及下列术语和定义适用于本文件。

老年人照护需求careneedsoftheelderly

维持老年人生命质量所需的身、心、社、灵等方面的支持。

失能loseone'scapacity

失能是指身体或心智功能部分或全部丧失，致其日常生活、社交活动或工作上需他人协助。

自理和活动能力selfcareandactivityability

包括日常生活自理能力和工具性生活自理能力。日常生活自理能力为人们在每日生活中，为了照顾

自己的衣、食、住、行，保持个人卫生整洁和进行独立的社区活动所必须具备的一系列的基本能力。工

具性生活自理能力为人们在社区中独立生活所需的关键性的较高级的技能，如做家务杂事、做饭、采购、

骑车或驾车、处理个人事务等，大多需借助工具进行的能力。

认知能力cognitiveability

反映个体加工、储存和提取信息的能力，包括定向力、记忆力、注意与计算力、回忆力、语言能力

等。

感知觉与沟通能力perceptionandcommunicationability

反映个体在意识、视力、听力、沟通交流等方面的能力。

社会支持socialsupport

1

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个体从其所拥有的社会关系中获得的精神上和物质上的支持。

首次评估initialassessment

对提出申请的老年人进行的首次照护需求等级评估。

复核评估re-assessment

对首次评估或动态评估的结论有异议时，依申请再次进行的照护需求等级评估。

接续评估successionassessment

考虑老年人身体或精神状况变化，对老年人重新进行照护需求等级评估。

第三方评估机构third-partyevaluationagency

具备专业评估能力，并由相关部门批准，为申请者提供专业化评估服务的机构。

4总则

自愿申请。老年人或监护人可自愿申请老年人照护需求等级评定，并对申请材料的真实性、准确

性负责。

中立公正。养老服务提供方和监管方不得直接参与老年人照护需求评估。

客观真实。评估对象应真实反映相关信息，评估人员应客观评估老年人照护需求。

科学规范。评估人员应遵照标准规定的评估参数和程序进行专业评判。

严格保密。评估机构及评估人员应保护评估对象的个人隐私，未经评估对象或其法定监护人书面

许可，不得对外披露评估对象个人及评估的相关信息。

5评估对象

评估对象为接受照护服务的老年人。包括但不限于：

——申请老年人护理补贴的人员；

——申请入住公办养老机构的人员；

——申请居家社区照护服务的人员；

——申请运营补贴资助的养老服务机构内收住的人员；

——其他需要评估的人员或主动申请评估的人员。

6评估内容

对老年人日常生活自理能力、工具性生活自理能力、定向力、记忆力、注意和计算力、回忆力、语

言能力、意识状态、视觉、听觉、沟通与交流、社会支持等进行评估，了解老年人居住环境、辅助器具

配置、养老意愿，得出照护需求评估结果。

7照护需求等级划分

2

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老年人照护需求等级分为0级、1级、2级、3级、4级、5级。

8评估主体及要求

评估机构

8.1.1评估机构应是依法独立登记的企事业单位或社会组织，具有独立开展评估工作的专业人员、办

公场所、设施设备，有条件安装统一的评估业务系统。

8.1.2评估机构不得同时承担依评估结论而开展的服务工作,养老服务提供方和监管方不得直接参与

老年人照护需求评估。

8.1.3评估机构应拥有执业（助理）医师、执业护士、康复治疗师、中级（助理）社会工作师、高级

养老护理员等人数不少于5名。其中执业（助理）医师应不少于1名、执业护士应不少于1名、中级

（助理）社会工作师应不少于1名。

评估员

8.2.1评估员应具有执业（助理）医师、执业护士、康复治疗师、中级（助理）社会工作师等相应资

格，或取得高级养老护理员培训合格证书。

8.2.2评估员应具有良好的诚信记录，2年及以上养老行业相关工作经历。

8.2.3评估员上岗前应参加专业评估培训，考核合格。

评估要求

8.3.1每次评估应由2名评估员同时进行，其中至少有1名执业（助理）医师或执业护士。

8.3.2评估员应规范着装，佩戴有自己身份标识的证件，态度和蔼，使用礼貌用语。

8.3.3评估员在开展评估工作前应向有关方面申明利益相关性。

8.3.4评估机构应设有专门的评估室，评估室应至少有3把椅子、1张诊桌、1张诊疗床、测试用的台

阶和坐便器、洗浴设备。台阶的级数为4级～5级，台阶的踏步宽度不小于0.30m，踏步高度为0.13

m～0.15m，台阶有效宽度不应小于0.90m。

8.3.5评估时应使用统一的评估工具箱，工具箱工具清单见附录A。

9评估指标

指标构成

9.1.1评估指标分为主要参数和背景参数。

9.1.2主要参数共有4个一级指标，包括老年人自理和活动能力、认知能力、感知觉与沟通能力、疾

病状况：

——自理和活动能力包括：日常生活自理能力、工具性生活自理能力2个二级指标；

——认知能力包括：时间定向力、地点定向力、人物定向力、记忆力、注意和计算力、回忆力、

语言能力7个二级指标；

3

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——感知觉与沟通能力包括：意识水平、视力、听力、沟通交流4个二级指标；

——疾病状况包括：一类疾病、二类疾病2个二级指标。疾病分类情况见附表B.8。

9.1.3背景参数共有4个一级指标，分别为：社会支持、居住环境、辅助器具配置和养老意愿。

9.1.4各级评估指标、评分标准及对应的评估表按附录B的规定执行。

指标评分标准

9.2.1主要参数评分标准

日常生活自理能力评分标准如下：

——0级（能力完好）：总分31分；

——1级（轻度受损）：总分18分～30分；

——2级（中度受损）：总分9分～17分；

——3级（重度受损）：总分≤8分。

工具性生活自理能力评分标准如下：

——0级（能力完好）：总分15分；

——1级（轻度受损）：总分10分～14分；

——2级（中度受损）：总分5分～9分；

——3级（重度受损）：总分0分～4分。

自理和活动能力总体结果评分标准如下：

——0级（能力完好）：日常生活自理能力为0级，工具性生活自理能力为0级～1级；

——1级（轻度失能）：日常生活自理能力为0级，工具性生活自理能力为2级～3级；日常生

活自理能力为1级，工具性生活自理能力为0级～1级；

——2级（中度失能）：日常生活自理能力为1级，工具性生活自理能力为0级～1级；日常生

活自理能力为2级，工具性生活自理能力为0级～2级；

——3级（重度失能）：日常生活自理能力为2级，工具性生活自理能力为3级；日常生活自理

能力为3级。

认知能力评分标准如表1：

表1认知能力（主要参数）评分标准

文化程度0级（能力完好）1级（轻度受损）2级（中度受损）3级（重度受损）

文盲≥22分16分～21分10分～15分0分～9分

小学文化≥25分19分～24分11分～18分0分～10分

初中及以上≥29分22分～28分12分～21分0分～11分

感知觉与沟通能力评分标准如下：

——0级（能力完好）：意识清醒（3），且视力和听力评为4或3，沟通评为3；

——1级（轻度受损）：意识清醒（3），但视力或听力中至少1项评为2，或沟通评为2；

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——2级（中度受损）：意识清醒（3），但视力或听力中至少一项评为1，或沟通评为1；意

识嗜睡（2），且视力或听力评为1及以上，沟通评为1及以上；

——3级（重度受损）：意识清醒（3）或嗜睡（2），但视力或听力中至少一项评为0，或沟通

评为0；意识昏睡（1）/昏迷（0）。

老年人能力分级标准如下：

——0级（能力完好）：自理和活动能力为0级，认知能力为0级，感知觉与沟通能力为0级；

——1级（轻度失能）：自理和活动能力为0级，但认知能力为1级，或感知觉与沟通能力为1

级；自理和活动能力为1级，认知能力为0级～1级，感知觉与沟通能力为0级～1级；

——2级（中度失能）：自理和活动能力为2级，且认知能力为0级～1级，感知觉与沟通能力

为0级～1级；认知能力、感知觉与沟通能力中任一项为2级；

——3级（重度失能）：自理和活动能力为2级，但认知能力、感知觉与沟通能力中至少一项的

为2级及以上；自理和活动能力为3级；认知能力、感知觉与沟通能力中任一项为3级。

注：等级变更条款

——处于昏迷状态者，直接评估为重度失能（若意识转为清醒，需重新进行评估）；

——有认知障碍/痴呆、精神疾病者，在原有能力级别上提高一个等级；

——近30天内发生过2次及以上跌倒、噎食、自杀、走失等意外事件者，在原有能力级别上提高一个等级。

疾病状况评分标准如下：

——0级：无第一、第二类疾病；

——1级：患有1种～2种第一类疾病；

——2级：患有3种及以上第一类疾病；

——3级：患有第二类疾病。

9.2.2背景参数评估标准

社会支持评分标准如下：

——0级：支持能力较强，总分≥30分；

——1级：支持能力一般，总分19分～29分；

——2级：支持能力较差，总分9分～18分；

——3级：支持能力极差，总分0分～8分。

居住环境、辅助器具配置、养老意愿按照附录B相关规定执行。其中养老意愿评估主要以评

估对象个人养老意愿为准，当评估对象为无民事行为能力人或限制行为能力人时，以法定监护人的意愿

为准。

10评估程序与实施

提出申请

10.1.1个人申请。申请者或其监护人/委托人向户籍所在地的街道（乡镇）专门受理窗口提出申请。

10.1.2机构申请。养老服务机构向具有评估资质的机构直接提出申请。

10.1.3申请人填写《老年人照护需求等级评估申请表》（附录C），提交身份证、户口簿等相关证明

材料。

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评估初筛

评估机构依据附录C《老年人照护需求等级评估申请表》及被评估老人年1个月以内的体检报告对评

估申请进行初筛，体检项目应包括但不限于传染性疾病、头颅CT、血常规、肝肾功、腹部B超。初筛通

过的正式受理，不通过的告知申请人原因。初筛应在接到申请后10个工作日内完成。

预约

对个人申请，由评估机构派评估员入户或申请人亲自到达评估机构进行评估；对机构申请，由评估

机构到养老服务机构开展评估；对疑似重度失能老年人的评估，须入户实施。

现场评估

10.4.1由评估机构派出2名评估人员上门或在机构内实施评估。

10.4.2老年人照护需求等级评估表见附录B，包含评估对象基本信息表、诚信声明、日常生活自理能

力评估表、工具性生活自理能力评估表、认知能力评估表、感知觉与沟通能力评估表、老年人能力分级

表、疾病状况评估表、社会支持评估表、居住环境评估表、辅助器具设施评估表、养老意愿评估表。评

估人员应按评估表规定逐项评估。

10.4.3各分项评估结果应经过现场参与的评估人员一致认同，方可视为有效。

10.4.4评估过程结束后，评估对象或其法定监护人、授权委托人应当对评估过程真实性进行确认，签

署附录B图B.4《确认声明》。

11照护等级确定

综合老年人能力、疾病状况2个主要参数指标确定老年人照护需求等级。在此基础上，结合背景

参数中社会支持的影响对照护需求等级进行修正。

老年人照护需求划分为6个等级：

——照护0级：能力完好（0级），疾病状况0级～1级；

——照护1级：能力完好（0级），疾病状况2级；

——照护2级：轻度失能（1级），疾病状况0级～2级；

——照护3级：中度失能（2级），疾病状况0级～2级；

——照护4级：重度失能（3级），疾病状况0级～2级；

——照护5级：重度失能（3级），疾病状况3级。

当社会支持评定为3级时，当老年人照护需求等级不满5级时，在相应的老年人照护需求等级上

上浮一级。

综合老年人照护需求等级，结合背景参数居住环境、辅助器具设施对养老类型进行修正。当老年

人照护需求等级为3级，但社会支持评估为2级及以上、或居住环境评估项有一半及以上为“是”时、

或辅助器具设施项不足一半时，宜将养老服务类型修订为机构养老。

当建议养老服务类型与个人养老意愿不一致时，如果个人养老意愿为居家社区养老，应以个人

养老意愿为准；如果个人养老意愿为机构养老，应以养老服务类型建议为准。评估对象为无民事行为能

力人或限制民事行为能力人时，以法定监护人的意愿作为个人养老意愿。

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12评估结果和争议处理

评定报告

评估员依据评估结果填写《老年人照护需求等级评定报告》（附录B表B.13），经评估机构审查确

认后，出具给评估对象或其法定监护人，由其在评定报告上签字或留存文件寄送签收证明。

评估争议的处理

12.2.1申请人或其法定监护人收到《老年人照护需求等级评定报告》后，如对评估结论有异议的，可

以自收到评定报告之日起10个工作日内申请复核。

12.2.2评估机构应在接到复核申请之日起30个工作日内，重新安排评估人员进行复核评估，并做出

复核意见，参与首次评估的评估员不得参与复核评估。

12.2.3复核评估要求如下：

——复核结论与原结论一致时，维持原评估结论；

——复核结论与原结论不一致时，告知新结论。

12.2.4复核评估结论为评估的最终结论。

接续评估

照护等级为1级及以上的老年人，每6个月可申请接续评估一次。老年人经评定为照护0级的，应在

前一次评估1年后提出重新评估申请。

13评估质量监督与改进

养老机构主管单位应加强对评估工作的指导，建立有效的监督约束机制和评估对象利益表达渠

道，定期检查和随机抽查评估结果。

评估机构应建立内部质量管理制度，建立评估档案，妥善保管评估表、评定报告等文档，逐步提

高评估工作信息化水平。

养老机构主管单位和评估机构应通过网络、服务须知、宣传手册等载体，主动公开评估指标、评

估流程、监督与投诉电话、投诉方法、投诉流程，建立评估服务质量投诉及反馈机制，自觉接受社会监

督。

评估机构应针对监督抽查和调查发现的问题，及时分析原因，采取纠正措施或预防措施，持续改

进评估质量。

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A

A

附录A

（规范性）

老年人照护需求等级评估工具箱工具清单

表A.1老年人照护需求等级评估工具箱工具清单

评估指标评估工具

自理和活动能力（1）碗（2）筷子（3）调羹（4）杯子（5）牙刷（6）毛巾（7）梳子（8）

认知能力剃须刀（9）上衣（10）裤子（11）白纸（12）笔（13）视力测试用报纸

（14）放大镜（15）老花镜（16）助听器（17）手表（18）铅笔（19）认知能力

感知觉与沟通能力

测试所需的带字（图）卡片（20）其他

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B

B

附录B

（规范性）

老年人照护需求等级评估材料

图B.1～B.4给出了评定材料中封面、使用说明、诚信声明、确认声明的内容和格式。表B.1～B.13

给出了评估表及评定报告。

绵阳市老年人照护需求等级评估

评估对象姓名：

区（县）/街道（乡镇）：

评估表编号：<区县号><街镇号>

评估类别：□首次评估□复核评估□接续评估

评估次数：第次

上次评估日期：年月日

本次评估日期：年月日

评估机构：

评估员姓名：

图B.1封面

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使用说明

《老年人照护需求等级评估表》用于评估老年人能力、疾病状况以及制定服务方案

等工作。由诚信声明、评估对象基本信息表、日常生活自理能力评估表、工具性生活自

理能力评估表、自理和活动能力判定表、认知能力评估表、感知觉与沟通能力评估表、

老年人能力分级表、疾病状况评估表、社会支持评估表、居住环境评估表、辅助器具设

施评估表、养老意愿评估表以及确认声明组成，填写说明如下：

1、该表由评估人员现场填写（或录入电子设备），并经老年人或其协助评估人确

认。

2、带*号选项，如痴呆和精神疾病选项，应以病历或其他证据为依据。

3、凡需以文字描述的信息，请填写在指定的空白处或横线上。以可选方式提交的

信息，请在相应选项旁的空白框内打“√”或在空白框内填写所选项编号。

图B.2使用说明

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诚信声明

评估对象声明：以下评估中，我所提供的信息均真实、合法、有效，表现、提供和

回答的关于我的身体状况等信息均为我平常或近期的一贯表现。如有任何虚假行为做虚

假陈述，愿意承担由此带来的相应后果。

协助评估人声明：我所提供的信息均为我平时所观察和了解的关于评估对象的一贯

表现，无任何虚假申报的情况，若有虚假陈述，愿意承担相关责任。

特此声明！

评估对象（签字或按手印）：

授权委托人（签字）：

授权委托人与评估对象的关系：

□配偶□子女□亲属□其他：____

授权委托人身份证号码：

授权委托人联系电话:

签字日期：年月日

图B.3诚信声明

11

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表B.1评估对象基本信息表

评估对象基本信息表

姓名性别□男□女联系电话

民族出生年月年月日

子女情况（含

婚姻状况□未婚□已婚□丧偶□离异□子女□无

养子女）

身份证号社保类别□职工□居民□无

社保卡号政治面貌□党员□民主党派□群众

籍贯省市宗教信仰□无□有_____________

户籍地址省市区/县街道（乡镇）社区（村）

省市区/县街道（乡镇）社区（村）

居住地址

路／街号楼

□同上

通讯地址□省市区/县街道（乡镇）社区（村）

路／街号楼

□独居

现居住状况

□与配偶（伴侣）居住□与子女居住□与父母同住□与兄弟姐妹居住□与其他亲属居住

（多选）

□养老机构

现住场所□自有产权房、私房等□各类租赁房等□农村敬老院□养老院或类似机构

文化程度□文盲□小学□初中□高中□技校□职高□中专□大专□本科□硕士（及以上）

□政府机关人员□事业单位人员□企业职工□个体户□农民□自由职业□无业

原职业类别

□其他

□机关事业单位离退休金□城镇职工养老保险金□城乡居民养老保险□供养人员补贴□低保金

收入来源

□子女赡养/补贴□亲友资助□其他

养老金收入元/月

□否

是否持有残□是，残疾类别：_____残疾，残疾等级：____级（残疾类别共分为七类：视力残疾、听力残疾、言语

疾证残疾、肢体残疾、智力残疾、精神残疾及多重残疾。各类残疾按残疾程度分为四级，残疾一级、残疾二

级、残疾三级和残疾四级。）

□城镇职工基本医疗保险□城镇居民基本医疗保险□新型农村合作医疗

医疗类别

□贫困救助□商业医疗保险□全公费□全自费□其他

12

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表B.1（第2页/共3页）

传染病史：□无□有，

预防接种史：□无□有，

手术/外伤史：□无□有，

病史情况

输血史：□无□有，

血型：Rh因子：□阴性□阳性

过敏史：□无□有，过敏食物过敏药物

最近三个月

是否有住院

□无□有，原因为

记录（含急

诊）

跌倒：□无□发生过1次□发生过2次□发生过3次及以上

走失：□无□发生过1次□发生过2次□发生过3次及以上

近30天内

噎食：□无□发生过1次□发生过2次□发生过3次及以上

意外事件

自杀：□无□发生过1次□发生过2次□发生过3次及以上

其他：

最近7天是

否接受过医

□是□否

疗护理服

务？

目前是否有

照顾/照护□无□有，照顾/照护人员与申请者关系

人员

监护人：

姓名：身份证号码：联系电话：

监护人、主与申请者的关系或身份：□配偶□子女□亲属□民政

要照顾人及通讯地址：

紧急联系人主要照顾人：

信息姓名：身份证号码：联系电话：

与申请者的关系或身份：□配偶□子女□亲属□雇佣照顾者□民政

通讯地址：

13

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表B.1（第3页/共3页）

紧急联系人：

姓名：身份证号码：联系电话：

与申请者的关系或身份：□配偶□子女□亲属□雇佣照顾者□民政

通讯地址：

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表B.2日常生活自理能力评估表（主要参数）

评估被测试者使用合适的餐具将食物由容器送到口中，包括用筷子、勺子或叉子取食物、对碗/碟

的把持、咀嚼、吞咽等过程，本题评估含喝水，但不包括自行准备、摆放食物、餐具或盛装食物

等能力。

3分，可独立进食

使用餐具或进食辅具将饭菜送入口、咀嚼、吞咽等步骤不需要他人帮助或敦促，在合理

时间内（1小时内）独立完成进食。

1进食

2分，需部分协助

□分需要他人协助或照看，如帮忙穿脱（进食）辅具、帮忙夹菜、切碎食物等，但仍可自行

完成进食或少量喂食。

1分，要极大帮助

需喂食，喂食量超过一半。鼻胃管进食的，可自行完成灌食。

0分，完全依赖他人（鼻胃管