T/GDNAS 020-2022 危重孕产妇的快速识别及急救护理

ICS11.160

CCSC50

团体标准

T/GDNAS020─2022

危重孕产妇的快速识别及急救护理

Rapididentificationandemergencynursingofmaternalnearmiss

2022-12-13发布2023-01-01实施

广东省护理学会发布

目次

前言………………………Ⅱ

1范围……………………1

2规范性引用文件………………………1

3.术语和定义……………1

4基本要求………………2

5快速识别………………3

5.1评估内容…………………………3

5.2早期预警标准……………………3

6急救护理………………3

6.1呼救………………3

6.2紧急施救…………………………4

6.3团队施救…………………………4

7安全转运………………5

附录A（规范性）WHO危重症孕产妇诊断标准……………5

附录B（资料性）抢救设备仪器及药物列表………………6

附录C（资料性）改良产科早期预警系统(MEOWS)及启动路径…………7

附录D（资料性）危重孕产妇现场施救体位列表………8

附录E（资料性）产科快速反应团队抢救处理流程图…………………9

附录F（资料性）产科快速反应团队抢救分工及站位示意图…………10

附录G（资料性）标准化沟通（SBAR）模式……………11

附录H（资料性）快速反应团队结构化记录与评价表…………………12

参考文献…………………14

前言

本文件按照GB/T1.1—2020《标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规

定起草。

请注意本文件的某些内容可能涉及专利。本文件的发布机构不承担识别专利的责任。

本文件由广东省护理学会提出并归口。

本文件起草单位：广东省护理学会产科护理专业委员会、广州医科大学附属第三医院、广州市妇女

儿童医疗中心、中山大学孙逸仙纪念医院、深圳市妇幼保健院、深圳市第二人民医院、广东省妇幼保健

院、中山大学护理学院、广州医科大学护理学院、中山大学第一附属医院、北京大学深圳医院、南方医

科大学珠江医院、南方医科大学南方医院、东莞市妇幼保健院。

本文件主要起草人：黄美凌、陈云、罗太珍、邓芳、翁雪玲、朱社宁、谢小华、刘冰、杨帅、林文

璇、符白玲、高玲玲、苏茜、邹文霞、陈志昊、罗捷、覃爱开、陈静、段冬梅、邓海娴、庾瑞华、廖毅

力。

危重孕产妇的快速识别及急救护理

1范围

本文件规定了危重孕产妇的快速识别及急救护理的相关术语和定义、基本要求、快速识别、急救

护理和安全转运。

本文件适用于各级各类医疗机构的护理人员对高危妊娠及危重孕产妇的评估、监测及管理。

2规范性引用文件

下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中，注日期的引用文件，

仅该日期对应的版本适用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本

文件。

本文件无引用规范性文件。

3术语和定义

下列术语和定义适用于本文件。

3.1

危重孕产妇maternalnearmiss

因各种复杂因素罹患严重疾病，在妊娠期、分娩期或产后42天内濒临死亡却最终存活下来的孕产

妇。WHO于2009年进一步制定规范统一的、比较实用的诊断标准（详见附录A）。

3.2

急救firstaid

为各种突发疾病或意外伤害的患者采取的最初始的紧急处理措施。目标包括保护生命、减轻痛苦、

促进康复，防止进一步损害或受伤，可由任何人在任意危急情况下发起或施行。

3.3

快速反应团队rapidrespondteam，RRT

由经过训练且有经验的多学科协作的医护团队组成，主要特点在于团队的组建速度及有效实施专

业干预的时间，以获得良好的处置效果。目前的运行模式是由发起者发现早期病情变化，立即呼叫团

队成员及早期干预，阻止病情的进一步恶化，近年来已被国内外列为高危孕产妇处置的重要管理模式。

3.4

早期预警系统EarlyWarningSystem，EWS

RRT的启动指标，在重要生理指标或临床观察的基础上，在入院即刻或随时动态对患者进行评估，

通过床旁快速获取相关参数，数分钟内完成对患者的病情评估，其目的是早期识别患者病情变化，及时

采取干预从而改善患者结局。

3.5

改良产科早期预警系统(ModifiedEarlyObstetricWarningSystem，MEOWS）

2007年英国首次在EWS的基础上提出改良的产科早期预警系统并建议常规使用，有助于评估病情严

重程度及提高医务人员对疾病的判断治疗，改善孕产妇结局。MEOWS的评估参数包括体温、血压、心率、

呼吸频率、血氧饱和度、意识水平和疼痛评分。

3.6

标准化沟通SituationBackgroundAssessmentRecommendation,SBAR

RRT成员内部简洁的交流模式,一种以证据为基础的快速有效、结构化的沟通程序，含现状

（situation）、背景（background）、评估（assessment）和建议（recommendation）4个部分。

4基本要求

4.1应保持抢救物品处于良好的备用状态，确保标识清晰、数量准确和固定位置放置（详见附录B）。

4.2应保持呼叫的通讯设备和网络与临床管理信息系统处于通畅状态。

4.3应保持室温为24℃～26℃，维持孕产妇体温>35℃，心搏骤停者应12h～24h维持32℃～36℃。

4.4应严格执行妊娠风险评估与管理工作规范要求，动态联合多学科评估和管理。

4.5对于严重高危妊娠的孕产妇，应持续监测孕产妇及胎儿的风险预警等级，如触发预警，立即启动

由产科、新生儿科、急诊科、麻醉科、重症监护科等多学科合作的快速反应团队。

4.6应定期组织危重孕产妇的跨部门多学科合作的常见急救情景的快速反应团队的模拟演练。

4.7应对孕产妇及家属给予心理支持、人文关怀以及相关健康教育。

4.8应严格执行危重孕产妇三级转诊制度，正确复苏、果断决策，及时根据医生建议转诊。

5快速识别

5.1评估内容

5.1.1应评估意识、体温、呼吸、血氧饱和度、心率、收缩压、舒张压、疼痛及尿量。

5.1.2宜评估宫缩、胎心监测、羊水性状、子痫前期症状(头痛、视力障碍)、腹痛、阴道出血等。

5.1.3可评估脸色、瞳孔、胸闷、心悸、毛细血管再充盈情况、白细胞、血红蛋白、血小板计数、纤

维蛋白原、血常规、凝血常规、尿蛋白、血糖、白蛋白、血清总胆红素、谷草转氨酶等指标及出入量等。

5.2早期预警标准

5.2.1可按表1进行评估，出现2个中度异常（黄色）或1个重度异常指标（红色）作为预警触发点。

5.2.2当能够完成全面评估时，可按改良产科早期预警系统(MEOWS)及启动路径进行评估，根据评估分

值判定为高危、中危和低危孕产妇。详见附录C。

表1改良产科早期预警系统(ModifiedEarlyObstetricWarningSystem，MEOWS）

生命体征红色预警黄色预警

体温（℃）<35或>3835～36

收缩压（mmHg)<90或>160150～160或90～100

舒张压(mmHg)>10090～100

心率(次/min)<40或>120100～120或40～50

呼吸频率(次/min)<10或>3021～30

氧饱和度（%）<95--

疼痛评分--2～3

神经系统（意识昏迷）对疼痛刺激有反应，对声音刺激有反应

对任何刺激无反应

注：1mmHg=0.133KPa；“---”指不需要评估；疼痛评分（运动、深呼吸或者咳嗽时评估）如下：

0分：休息或运动时没有疼痛；1分：休息时没有疼痛，运动时轻微疼痛；2-3分：休息时间歇性疼痛，运动时中

度疼痛。

6急救护理

6.1呼救

6.1.1达到预警标准时，应立即按照预定的快速反应团队启动流程，呼叫启动RRT。

6.1.2呼叫时应将地点及呼救问题清晰、简洁地表述，并将急救物品和设备推至床边。

6.1.3可使用电话设置或床旁急救呼叫系统的一键呼叫功能优化呼救流程。

6.2紧急施救

6.2.1协助取正确体位

根据病情协助取正确体位，晚孕期的孕妇应取左侧卧位或手推左移妊娠子宫。详见附录D。

6.2.2保持呼吸道通畅

6.2.2.1应立即开放气道，必要时应清理口鼻内分泌物。

6.2.2.2应尽早给予高流量面罩吸氧，必要时予面罩正压通气，以维持指尖血氧饱和度在95%以上，

必要时配合麻醉科、急诊科、重症医学科等医生尽早进行气管插管。

6.2.3建立有效的静脉通道

6.2.3.1应迅速开通两条静脉通路，宜选择上肢的粗大静脉血管（如头静脉、贵要静脉），可在同侧

进行穿刺，应避免选择手背及下肢静脉。

6.2.3.2建立静脉通道时应使用18G或更大管径的套管针进行穿刺，穿刺成功后将套管针与一次性真

空采血针的试管针部分连接，应先采集血液标本后再连接静脉输液通道维持。

6.2.3.3应避免使用头皮针及正压接头等延伸输液装置，预计需要大容量输液和输血时，可使用中心

静脉导管（CVC）及使用输血专用管，可与三通头或输液加压装置配合使用，输液速度可达30ml/kg.h。

6.2.4发生产后出血时，应立即按压宫底刺激子宫收缩，并针对出血原因迅速止血。

6.2.5发生心跳骤停时，应立即就地进行有效心肺复苏，有指征时应立即进行电除颤。

6.3团队施救

6.3.1可按ABCDE抢救流程配合抢救(详见附录E)，可根据护理人力调整分工配合。详见附录F。

6.3.2高级责任助产士/护士负责气道管理,宜站在孕产妇的头位观察生命体征及病情变化，协助药物

核对、与医技部门、药房、后勤人员及麻醉科、重症医学科、新生儿科等协调及组织抢救等工作。

6.3.3初级责任助产士/护士负责循环管理、采血、遵医嘱用药及正确记录患者出入量等，宜站在孕产

妇的侧位（输液侧）配合医生评估及操作等工作。

6.3.4应使用的SBAR（情况-背景-评估-建议）等标准化方式进行有效沟通,详见附录G。

6.3.5应及时准确记录抢救用药、治疗操作、实验室检查指标及抢救过程。

6.3.6病情稳定后应做好终止妊娠准备，如心脏骤停行心肺复苏4min～5min时仍未恢复自主循环时，

应立即配合医生准备实施紧急剖宫产，术中心肺复苏和徒手左移子宫应持续进行。

6.3.7应动态评估效果，可使用结构化记录与评价表快速而准确的即时记录及评估。详见附录H。

7安全转运

如需转运至其他部门进一步诊治者，应从孕产妇的生命体征、意识状态、呼吸支持、循环支持、主

要临床问题及转运时间六方面进行评估，确定转运所需人员和装备。

附录A

（规范性）

WHO危重症孕产妇诊断标准

WHO危重症孕产妇诊断标准按表A.1。

表A.1WHO危重症孕产妇诊断标准

临床指征实验室指征治疗措施

·急性发绀·动脉血氧饱和度＜90%的持续时间·持续使用血管活性物质

·喘息＞60min·感染或者产科出血导致的

·呼吸频率＞40次/min·动脉血氧分压与吸入氧气分数的比子宫切除

或＜6次/min值＜26.7kPa(200mmHg)·静脉输注红细胞≥5U

·休