DB45/T 2655-2023 利福平耐药结核病患者个案管理规范

ICS11.020

CCSC05

45

广西壮族自治区地方标准

DB45/T2655—2023

利福平耐药结核病患者个案管理规范

Specificationforcasemanagementofrifampicin-resistanttuberculosis

patients

2023-04-28发布2023-06-30实施

广西壮族自治区市场监督管理局  发布

DB45/T2655—2023

目次

前言..................................................................................II

1范围................................................................................1

2规范性引用文件......................................................................1

3术语和定义..........................................................................1

4机构要求............................................................................2

5个案管理流程........................................................................3

6个案管理要求........................................................................3

附录A（资料性）利福平耐药结核病患者个人信息采集内容..................................7

附录B（资料性）利福平耐药结核病治疗过程中依从性评估表................................9

附录C（资料性）精神方面、神经系统不良反应评价表.....................................10

附录D（资料性）利福平耐药肺结核患者抗结核治疗知情同意书.............................11

附录E（资料性）利福平耐药肺结核患者服药登记卡.......................................12

附录F（资料性）利福平耐药结核病患者复诊项目表.......................................14

参考文献..............................................................................15

I

DB45/T2655—2023

前言

本文件按照GB/T1.1—2020《标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规定

起草。

请注意本文件的某些内容可能涉及专利。本文件的发布机构不承担识别专利的责任。

本文件由广西壮族自治区卫生健康委员会提出并宣贯。

本文件由广西壮族自治区卫生技术标准委员会归口。

本文件起草单位：广西壮族自治区胸科医院。

本文件主要起草人：梁月新、刘爱梅、曾慧频、李丽媛、韦周慧、宁艳春、刘桑、蒙志好、张艺、

苏荣唯、蒙凤林、曾艳珍、吕康言、黄丽花、蓝珂、张凯、廖燕、覃善芳、唐秀文、陆雪萍、谢春梨、

蔡立红、韦冬英、李敏珍、韦悦、廖静、陈兰、罗小莉、梁秋玲、龚世江、罗露明、黄海珍、唐素荣、

韦杏雪、熊弋平、梁桂月、叶海琳、黄东兰、杨小丹、张明、吴庆国、龚春明、韦洁、孙青峰、黄葵。

II

DB45/T2655—2023

利福平耐药结核病患者个案管理规范

1范围

本文件界定了利福平耐药结核病患者个案管理涉及的术语和定义，规定了机构要求、个案管理流程、

个案管理的要求。

本文件适用于广西壮族自治区行政区域内利福平耐药结核病患者的个案管理。

2规范性引用文件

本文件没有规范性引用文件。

3术语和定义

下列术语和定义适用于本文件。

3.1

个案管理casemanagement

管理者对患者定期提供持续性照顾服务的管理。

3.2

利福平耐药结核病rifampicindrug-resistanttuberculosis；RR-TB

结核病患者感染的结核分枝杆菌体外药敏试验证实对利福平耐药的结核病。

3.3

治愈cure

完成规定的疗程，并且无证据显示治疗失败，而且强化期后最少连续3次痰培养阴性，每次至少间

隔30d。

3.4

完成治疗completetreatment

完成规定的疗程，并且无证据显示治疗失败，但强化期后没有达到连续3次痰培养阴性，每次至少

间隔30d。

3.5

成功治疗successfultreatment

包括治愈和完成治疗。

3.6

新患者newpatients

从未应用过抗结核药物治疗或应用抗结核药物治疗不足1个月。

3.7

复发recurrence

过去有明确的结核病史，完成规定的治疗疗程后医生判定为治愈或完成治疗，现在被重新诊断为痰

涂片阳性或培养阳性的肺结核患者。

1

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3.8

返回return

结核病定点医疗机构确诊的患者治疗≥1个月，中断治疗≥2个月后再次到结核病定点医疗机构接

受治疗的患者。

3.9

死亡death

在治疗过程中由于任何原因死亡的结核病患者。

3.10

丢失loss

未经医生允许治疗中断连续2个月或以上的患者。

3.11

治疗失败treatmentfailure

出现下列任一原因，治疗终止或治疗方案需要更换至少2种抗结核药物。

a)强化期结束时未出现痰菌阴转。

b)痰菌阴转后继续期阳转。

c)对氟喹诺酮类药物或二线抗结核药物注射剂耐药。

d)药物不良反应：

1)痰菌阴转时间：2次连续痰培养结果为阴性（每次间隔至少30d），阴转日期为第1次阴

性培养结果的痰标本采集日期；

2)痰菌阳转时间：在最初痰菌阴转后，连续2次痰培养结果为阳性（每次间隔至少30d），

阳转日期为第1次阳性培养结果的痰标本采集日期。

3.12

即时痰instantsputum

患者就诊时深呼吸后咳出的痰液。

3.13

清晨痰earlymorningsputum

清晨晨起立即用清水漱口后深咳出的痰液。

3.14

夜间痰nightsputum

前一日夜间咳出的痰液。

4机构要求

4.1结核病定点医疗机构

应取得《医疗机构执业许可证》，并取得利福平耐药结核病定点医疗资质，有专门的利福平耐药结

核病门诊，并与普通结核门诊分开。

4.2社区卫生服务中心、乡镇卫生院

4.2.1应符合《医疗机构基本标准(试行)》及相关规定。

4.2.2应有相对隔离的服药室，且应与其他患者在时间上错开,应优先安排利福平耐药结核病患者诊治。

4.2.3利福平耐药结核病服药室应保持充足的通风，可以釆取自然通风或者机械通风。

4.2.4利福平耐药结核病治疗室应设在单独的区域。

2

DB45/T2655—2023

5个案管理流程

见图1。

个人信息采集

患者风险评估

健康教育

患者管理

不合格

效果评价

图1利福平耐药结核病患者个案管理流程图

6个案管理要求

6.1个人信息采集

6.1.1个案管理对象的信息采集应全面准确，内容包括：管理对象的基本信息、个人史、抗结核治疗

用药史、与结核病患者接触史、现病史、经济情况、家庭支持情况等（参见附录A）。

6.1.2个人信息采集可通过面对面采集、查阅住院病历资料及查阅结核病病案资料。

6.2患者风险评估

按附录B对患者开展抗结核治疗依从性评估，按附录C对患者开展精神方面、神经系统方面不良反应

评估，治疗前按附录D签署《利福平耐药肺结核患者抗结核治疗知情同意书》。

6.3健康教育

6.3.1根据患者风险评估结果，制定个性化的健康教育方式。

6.3.2健康教育方式包括面对面宣传教育、发放健康教育资料、建立个性管理服务卡、利福平耐药信

息沟通、同伴教育、线上健康教育、线上诊疗服务等。

6.3.3健康教育内容包括利福平耐药结核病治疗知识、用药方案选择、药物不良反应、饮食科学、服

药依从指导、复诊检查、配合要求、痰标本（包括即时痰、清晨痰、夜间痰）留取正确方法、居家传染

控制、康复运动要求等。

3

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6.4患者管理

6.4.1设区（市）级结核病定点医疗机构管理

6.4.1.1住院患者管理

6.4.1.1.1内容包括患者管理方案、治疗方案的制订；治疗过程管理、监测和处理不良反应、建立健

全利福平耐药结核病患者个案管理病案等，直接面视下督导患者服药（直接观察治疗短程疗法，DOTS）。

具体要求如下：

a)住院期间按照专家小组确定的治疗方案治疗，逐步完善患者治疗管理方案，如需更改治疗技术

方案，应报设区（市）专家小组讨论决定；

b)主管医生或护士每日督导患者服药，每日坚持做到“送药到手，看服到口，咽下再走”，每日

负责填写患者的“利福平耐药肺结核患者服药登记卡”（见附录E）；

c)按治疗监测要求对患者进行痰涂片、痰培养、血常规、肝功能及肾功能等检查；

d)监测药物不良反应，做到早期发现、及时诊治、及时处理。

6.4.1.2门诊患者管理

6.4.1.2.1治疗随访管理

6.4.1.2.1.1DOTS微信群：运用互联网技术改良DOTS，每个管理护士分管20个患者，每日护士固定

时间与患者通过微信群视频监督患者服药一次，或者患者每日将一次服药视频发到群里打卡。护士每日

在微信群与患者互动一次，了解患者服药情况和药物副作用。

6.4.1.2.1.2DOTS-APP：通过DOTS-APP建立患者打卡模式，患者每日登陆APP进行服药视频打卡或者

照片打卡。管理护士通过APP每周审核患者服药打卡情况，对未按时打卡患者发送提醒信息，根据患者

治疗时间进行痰涂片、痰培养、胸部影像学、血常规、尿常规、肝肾功能、电解质、促甲状腺激素、听

力、视力、体重、心电图等检查，按附录F开展检查监测。

6.4.1.2.2护理随访管理

6.4.1.2.2.1专职个案管理护士在患者出院7d内电话或微信进行随访调查、交代随访复查时间及内

容指导。

6.4.1.2.2.2每月对个案患者进行随访至少1次，随访形式通过面对面、电话、微信进行，随访内容

包括身体状况、药物不良反应、家庭支持情况、心理状态、治疗依从性评价等，针对随访情况制定个性

化健康教育内容。

6.4.1.2.3丢失患者追踪管理

未按时随访复查患者，通过各种方式联系患者或者家属，分析利福平耐药结核病患者未按时随访复

查原因。主要分为以下三种情况：

a)延期随访（在计划随访时间内未按时随访者）：加强治疗依从性教育，预约时间随访复查，

继续进行护理随访管理；

b)丢失：进行未完成治疗疗程预后教育，每半年进行追踪随访一次，了解患者身体状况、心理

状况，进行利福平耐药结核病复发相关知识、国家关怀政策教育，争取患者再次接受抗结核

治疗；

c)死亡：分析利福平耐药结核病患者治疗失败及死亡原因，并结束个案管理。

4

DB45/T2655—2023

6.4.2设区（市）级疾控机构管理

6.4.2.1组织开展利福平耐药肺结核的发现、追踪、岀院后治疗管理等工作。

6.4.2.2负责辖区内利福平耐药肺结核登记报告管理。

6.4.2.3负责利福平耐药肺结核防治工作的监控与评价。

6.4.2.4负责利福平耐药肺结核防治健康教育。

6.4.3县（区）级定点医疗机构、疾病预防控制中心管理

6.4.3.1负责追踪利福平耐药肺结核患者。

6.4.3.2组织落实利福平耐药肺结核患者出院后的治疗管理、随访及督促其按时复查。

6.4.3.3负责利福平耐药肺结核防治工作相关信息的登记报告。

6.4.3.4负责利福平耐药肺结核防治的健康教育。

6.4.4社区卫生服务中心、乡镇卫生院、村卫生室管理

6.4.4.1协助县（区）级疾病预防控制机构追踪利福平耐药肺结核患者。

6.4.4.2负责利福平耐药肺结核患者出院后的治疗管理。

6.4.4.3督促患者定期到设区（市）级定点医疗