DB52/T 1454-2019 精神病专科护理服务基本规范

ICS11.020

C00

DB52

贵州省地方标准

DB52/T1454—2019

精神病专科护理服务基本规范

2019-12-03发布2020-05-01实施

贵州省市场监督管理局发布

DB52/T1454—2019

目次

前言................................................................................II

1范围..............................................................................1

2规范性引用文件....................................................................1

3术语和定义........................................................................1

4病区安全管理......................................................................2

5患者安全管理......................................................................2

6专科护理服务......................................................................3

附录A（资料性附录）精神科常用风险评估量表..........................................4

附录B（资料性附录）重点环节管理制度及工作流程......................................7

附录C（资料性附录）巡视制度及精神科分级护理制度....................................2

附录D（资料性附录）精神科重点患者定位管理制度......................................5

附录E（资料性附录）探视制度........................................................6

附录F（资料性附录）控烟管理规定....................................................7

附录G（资料性附录）口服给药流程....................................................8

附录H（资料性附录）精神科常见症状护理要点..........................................9

附录I（资料性附录）精神科常见疾病护理要点.........................................13

附录J（资料性附录）精神科紧急意外情况应急预案及处理流程...........................18

I

DB52/T1454—2019

前言

本标准按照GB/T1.1—2009《标准化工作导则第1部分：标准的结构和编写》给出的规则起草。

本标准由贵州省第二人民医院提出。

本标准由贵州省卫生标准化技术委员会归口。

本标准起草单位：贵州省第二人民医院、贵阳市精神病医院、遵义市红花岗区精神病专科医院、六

盘水市第三人民医院、普定县精神病医院、黔南布依族苗族自治州精神病医院。

本标准主要起草人：董蓉娜、刘义、苏晓萍、何丽艳、林冬梅、黄耀慧、胡丹丹、雷应素、唐

敏、白强、柏海丽、陈芸、姚宇、冉红霞、王婉露、文永莲、刘湘宁、王薇。

II

DB52/T1454—2019

精神病专科护理服务基本规范

1范围

本标准规定了精神病专科护理服务基本规范的术语和定义、病区安全管理、患者安全管理、专科护

理服务。

本标准适用于贵州省二级及以上精神病专科医院。

2规范性引用文件

下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅所注日期的版本适用于本文

件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。

WS444.1医疗机构患者活动场所及坐卧设施安全要求第1部分：活动场所

WS444.2医疗机构患者活动场所及坐卧设施安全要求第2部分：坐卧设施

3术语和定义

下列术语和定义适用于本文件。

3.1

精神障碍mentaldisorders

一类具有诊断意义的精神方面的问题，特征为认知、思维、情绪、行为和意志等方面的改变，可伴

有痛苦体验和（或）功能损害。

3.2

噎食（急性食管阻塞）choking

食物堵塞咽喉部或卡在食管的第一狭窄处，甚至误入气管，引起呼吸窒息。

3.3

海姆立克急救法Heimlichmaneuver

利用冲击腹部--膈肌下软组织，被突然的冲击，产生向上的压力，压迫两肺下部，从而驱使肺部残

留空气形成一股气流。这股带有冲击性、方向性的长驱直入于气管的气流，将堵住气管、喉部的食物硬

块等异物驱除，使人获救。

3.4

工娱治疗workentertainmenttreatment

通过工作、劳动、集体的文体娱乐活动，丰富和调节患者的住院生活，转移注意力，缓解精神症状，

改善社交能力，防止精神衰退，提高适应环境能力的治疗方法。

1

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3.5

精神科疾病的康复治疗rehabilitationofpsychiatricdiseases

通过对精神障碍患者进行生活、职业、学习等技能的反复训练，来恢复或减轻疾病对患者心理社会

功能的损害，以尽量提高其生活技能，减轻精神残疾，重新回归社会的治疗方法。

3.6

保护性约束技术protectiverestrainttechnique

医疗机构内，当患者发生或将要发生伤害自身、危害他人安全、扰乱医疗秩序的行为时，医疗机构

及其医务人员在没有其他可替代措施的前提下，为了保护患者或他人安全而采取的操作技术，是精神疾

病治疗的辅助措施之一。

3.7

高风险患者high-riskpatients

采用精神科常用风险评估量表（参考附录A）对医疗机构内精神障碍患者进行评估，其评定结果为

高风险或极高风险等级的患者。

3.8

一级室specialcareunit

把需要特别治疗和护理的急、重症精神疾病患者集中收治在一个专设的病室。

4病区安全管理

4.1环境设施要求

4.1.1精神障碍患者活动场所要求应符合WS444.1规定。防护设备及约束保护措施包含监控系统、防

护网、隔离室、约束带、保护衣、约束背心等。

4.1.2精神病患者坐卧设施要求应符合WS444.2规定。病区设置饮食护理专座，进餐时有专人照看。

4.2应制定患者外出活动、沐浴、外出检查、进餐、无抽搐电休克治疗及保护性约束等重点环节的管

理制度及工作流程。重点环节的管理制度及工作流程参考附录B。

4.3应制定巡视制度、精神科分级护理制度，按照患者病情、护理级别进行巡视，有记录。巡视制度、

精神科分级护理制度参考附录C。

4.4应制定精神科重点患者定位管理制度。精神科重点患者定位管理制度参考附录D。

4.5每班进行安全检查，节假日前后进行安全大检查。

5患者安全管理

5.1住院患者组织管理要求

5.1.1应制定且执行患者的作息时间及活动安排。

5.1.2应制定且执行探视制度，做好探视管理。探视制度参考附录E。

5.1.3严格管理外来食品。

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DB52/T1454—2019

5.1.4应制定控烟管理规定，且严格执行。控烟管理规定参考附录F。

5.1.5应每月召开工休座谈会不少于1次。

5.1.6应开展工娱治疗。

5.1.7宜开展康复治疗。

5.1.8应每年定期开展安全教育。

5.1.9应开展健康教育。

5.2住院患者身份识别管理要求

5.2.1执行医嘱时要进行“三查九对”，三查：摆药后查、（服药、注射或处置）前查、（服药、注

射或处置）后查。九对：对床号、姓名、药名、浓度、剂量、用法、时间、效期及患者相貌。

5.2.2填入腕带的识别信息应经两名医务人员核对后方可使用。

5.2.3住院患者腕带上应有药物过敏、传染病、攻击行为、自杀、外走、藏药及噎食等风险标识，且

与床头卡、患者一览表相一致。

5.2.4住院患者腕带应统一佩戴于左手腕部，因肢体缺失或皮肤破损,可佩戴于右手。

5.3高风险患者护理风险评估要求

5.3.1护理人员正确运用风险评估技术，且根据患者存在的具体风险因素给予个性化的防范措施。精

神科常用风险评估量表参考附录A。

5.3.2入院时护理风险评估率应达到100%。

5.3.3根据病情变化及时动态评估护理风险。

5.3.4新入职护理人员应接受保护性约束技术培训，其他护理人员每半年应接受保护性约束技术培训。

5.3.5护理人员掌握海姆立克急救法。

6专科护理服务

6.1专科用药护理，包括：

a)评估服药环境和患者病情；

b)发药前嘱/指导患者如厕、洗手；

c)组织患者有序服药；

d)严格三查九对，看药到口并服下，观察用药后反应；

e)应制定且执行口服给药流程。口服给药流程参考附录G。

6.2制定精神科常见症状（幻觉状态、妄想状态、兴奋状态、自杀/自伤观念与行为、拒食、木僵状态

等）护理要点。精神科常见症状护理要点参考附录H。

6.3制定精神科常见疾病（精神分裂症、心境障碍、使用酒精所致的精神和行为障碍、脑器质性精神

障碍、应激相关障碍等）护理要点。精神科常见疾病护理要点参考附录I。

6.4精神科紧急意外情况应急管理要求为：

a)针对自杀自伤、攻击行为、外走行为、噎食、猝死、癫痫发作等精神科紧急意外情况，应制定

精神科紧急意外情况应急预案及处理流程。精神科紧急意外情况应急预案及处理流程参考附录

J；

b)应至少每季度组织应急预案培训和演练；

c)每半年组织暴力防范技能培训及演练。

3

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AA

附录A

（资料性附录）

精神科常用风险评估量表

表A.1攻击行为量表

量表项目量表细则量表分加权分

言语攻击：言语敌无言语攻击0×1=

对，即用平时讲话或愤怒的喊叫，适度的咒骂或人格侮辱1

辱骂的方式，试图通恶毒的咒骂，带有严重的侮辱性，可由2

过贬低某人的话或情绪的暴发

脏话来使人遭受心对他人或自己带一时性的暴力威胁3

理伤害，或者是体力对他人或自己反复的或蓄意的暴力威胁4

袭击的威胁

对财产的攻击：盲目无对财产的攻击0×2=

地或不顾后果地毁愤怒地冲门、撕衣物、在地板上小便1

坏病房的设备或他摔东西、踢家具、毁损墙壁2

人的财物击打房间内的东西、打碎玻璃3

放火、危险地扔东西4

自身攻击：对自己的无自身攻击0×3=

体力伤害，如自残或挖或抓皮肤、拔头发、击打自己（未造1

自杀企图成伤害）

撞头、用拳击墙、自己跌倒于地上2

使自身遭受轻度的切割伤、烫伤、烧伤3

或殴打伤

使自身遭受重伤或企图自杀4

体力攻击：故意的暴无体力攻击0×4=

力行为致人疼痛、身作出恐吓的姿态、对人挥拳、抓住别人1

体损伤或死亡的衣服

拳击、踢、推、抓他人或抓住别人头发2

（未造成伤害）

袭击他人，造成轻度损伤（水泡、扭伤、3

皮肤伤痕等）

袭击他人，造成重度损伤（骨折、牙齿4

脱落、深度刀伤、意识丧失等）

总加权分

注：低风险<2分，中危险2-3分，高风险≥4分。

4

DB52/T1454—2019

表A.2护士用自杀风险评估量表

项目赋分得分

绝望感3

近期负性生活事件1

被害妄想或有被害内容的幻听1

情绪低落/兴趣丧失或愉快感缺乏3

人际和社会功能退缩1

言语流露自杀意图1

计划采取自杀行动3

自杀家族史1

近期亲人死亡或重要的亲密关系丧失3

精神病史1

鳏夫/寡妇1

自杀未遂史3

社会-经济地位低下1

饮酒史或酒滥用1

罹患晚期疾病1

总分25

注：低风险≤5分、中风险6-8分、高风险9-11分、极高风险≥12分。

表A.3外走危险因素筛查表

项目无证据0分部分证据1分明确证据2分

外走史

寻找外走机会的言语表现：

直接、间接

无自知力、拒绝住院

明显精神症状，如妄想、命

令性幻听、其他幻听等

被动（或哄骗）或强迫（或

约束）入院

对治疗拒绝或不配合或感到

恐惧

强烈思念亲人

总分

注：单项分数或总分高于3分，提示患者存在外走风险，分数越高外走危险性越高。

5

DB52/T1454—2019

表A.4噎食危险因素筛查表

风险因素分值

1.既往发生过噎食现象6

2.牙齿缺如影响进食3

3.药物副反应唾液分泌减少、口干3

4.药物副反应锥体外系反应3

5.中、重度痴呆3

6.脑血管意外后遗症3

7.有癫痫发作史3

8.抢食、大口仓促进食3

9.极度兴奋、言语过多3

10.躁狂饥饿感增加