T/SCNA 0001-2022 日间手术中心护理质量安全管理

ICS11.020

团体标准

T/SCNA0001-2022

日间手术中心护理质量安全管理

2022-12-21发布2023-01-01实施

四川省护理学会发布

I

目录

1.范围............................................................................................................................1

2.规范性引用文件........................................................................................................1

3.术语和定义................................................................................................................1

3.1结构指标..........................................................................................................1

3.1.1人力资源管理........................................................................................1

3.1.2环境资源管理.........................................................................................3

3.1.3制度建设................................................................................................5

3.2过程指标..........................................................................................................7

3.2.1健康教育................................................................................................7

3.2.2院前管理................................................................................................8

3.2.3院中管理................................................................................................8

3.2.4院后管理..............................................................................................13

3.3结局指标........................................................................................................14

3.3.1患者结局..............................................................................................14

3.3.2成本效益..............................................................................................16

3.3.3管理成效..............................................................................................17

4.关键要素..................................................................................................................21

5.要素规范..................................................................................................................22

5.1结构指标（S）..............................................................................................22

5.1.1人力资源管理.....................................................................................22

5.1.2环境资源管理.....................................................................................22

5.1.3制度建设.............................................................................................23

5.2过程指标（p）..............................................................................................23

5.2.1日间手术全流程服务内容.................................................................23

5.2.2健康宣教..............................................................................................23

5.2.3院前管理..............................................................................................24

5.2.4院中管理..............................................................................................24

5.2.5院后管理..............................................................................................27

5.3结果指标（0）..............................................................................................28

5.3.1跌倒/坠床管理.....................................................................................28

5.3.2非计划拔管管理..................................................................................29

附件1手术安全核查表..........................................................................................30

附件2：术前护理评估交接单..................................................................................31

II

前  言

本标准按照GB/T1.1—2020《标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起草规则》

给出的规定进行编写。

本标准由四川大学华西医院日间服务中心/四川省护理学会日间护理专委会等单位负责

起草。

本标准主要起草人：戴燕、谢彩霞、黄明君、朱华蓉、王英、许敏、程文惠、安晶晶、

骆洪梅、张晗、向利娟、陈维、殷宇、刘晓、张秀芳、袁语蔓、陆静、张红、雷岸江、张翠

翠、文方、龙海丽、张雨晨、吴静、范小莉、唐凤梅、蒲信晗、张纯、王梦松、万莉、王辰、

刘桢帆、梅娟、刘青焱、赵小磊、敬星操、白晓霞、刘婉琳、黄晓会、周淑敏、张翼、郑君

等。

III

日间手术中心护理质量安全管理

1.范围

本标准规定了日间手术中心护理质量安全管理相关的关键要素。

本标准适用于各级各类日间手术中心。

2.规范性引用文件

下列文件对于本标准分册的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅

注日期的版本适用于本标准分册。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括

所有的修改单）适用于本标准分册。

GB5033-2015医院洁净手术部建筑技术规范

GB15982-2012医院消毒卫生标准

WS/T368-2012医院空气净化管理规范

WS/T431-2013护理分级

WS/T510-2016病区医院感染管理规范

T/CHAS10-2-9-2018中国医院质量安全管理第2-9部分：患者服务手术服务

医院感染管理规范（试行）（卫医发[2000]431号）

医院手术部（室）管理规范（试行）（卫医政发[2009]90号）

病历书写基本规范（卫医政发[2010]11号）

手术安全核查制度（卫办医政发[2019]41号）

3.术语和定义

下列术语和定义适用于本文件。

3.1结构指标

3.1.1人力资源管理

3.1.1.1日间护士准入

护士准入nurseaccess

有护士执业证书且注册，并经过日间手术中心制度、流程的培训及考核，具

备独立完成护理工作的资质。

3.1.1.2不同级别护士配置占比

3.1.1.2.1

层级护士thenursehierarchy

4

以卫生技术职称、工作年限、学历为基本条件，同时根据护士临床实践、教

学、科研等能力将护士进行分层级管理。

3.1.1.2.2

不同级别护士配置比例theratioofdifferentgradesofnursestaffing

定义：在病区内不同级别护士与本机构或部门所有注册护士的比例。

计算方法：某级别护士的人数/同期执业护士总数。

3.1.1.3

预约护士与手术台次比theratioofreservationnurseandthesurgicalamount

定义：预约护士与预约手术台次的比值。

计算公式：预约护士人数/同期预约手术台次数量。

3.1.1.4手术级别与护士配比

3.1.1.4.1

手术级别surgicalgrade

按照手术技术难度、手术过程复杂度、风险度进行分级，分为一级、二级、

三级、四级手术。

3.1.1.4.2

手术级别与日间病房护士配比surgerylevelanddaynurseratio

定义：各级手术台次与同期日间病房责任护士人数的比值。

计算公式：各级手术台次/同期日间病房护士人数。

3.1.1.5护患比

3.1.1.5.1

护理患者数numberofnursingpatients

统计周期内责任护士护理患者总人数。

3.1.1.5.2

日间手术病房护患比ambulatorysurgerywardnurse-patientratio

定义：统计周期内日间手术病房责任护士人数与其负责护理住院患者总人数

的比例。

计算方法：日间手术病房每天各班次责任护士数之和/同期各班次患者总人

数。

5

3.1.1.5.3

日间手术室护士配比theratioofambulatoryoperatingroomnurses

定义：统计周期内日间手术室责任护士人数与其负责的手术间数量比例。

计算方法：日间手术室责任护士数之和/日间手术间数量。

3.1.1.5.4

平均白班护患比meandayshiftnurse-patientratio

定义：统计白班内责任护士人数与其负责护理住院患者数量的比例。

计算方法：同期白班责任护士数/白班护理患者数。

3.1.1.5.5

平均夜班护患比averagenightnurse-patientratio

定义：统计夜班内责任护士人数与其负责护理住院患者数量的比例。

计算方法：同期夜班责任护士数/夜班护理患者数。

3.1.2环境资源管理

3.1.2.1基础建设

3.1.2.1.1

日间手术ambulatorysurgery

患者在一日（24小时）内入院、出院的择期手术或有创操作。

3.1.2.1.2

日间手术中心ambulatorysurgerycenter

为日间手术患者提供一站式全流程服务的专用、独立场所，是医疗机构为提

供日间手术服务的临床专科设立的集中式服务与管理平台。日间手术中心一般包

括综合服务区、手术室、麻醉复苏室及病房等。

3.1.2.1.3

日间手术病房/护理单元ambulatorysurgeryward/careunit

为日间手术患者提供预约服务、术前准备、术后恢复及健康教育指导等综合

服务的专用病房或护理单元。

3.1.2.1.4

手术室operatingroom

6

手术室是医院为患者提供手术及抢救的场所。按手术有菌或无菌的程度不

同，手术室手术间可分为五类手术间；由于各专科手术往往需要配置专门的设备

及器械，因此专科手术间的位置相对固定。

3.1.2.1.5

麻醉复苏室anesthesiarecoveryroom

是指接收麻醉后患者的特定监护和治疗场所。

3.1.2.2

随访工作站follow-upworkstation

包括实体工作站和虚拟工作站。实体工作站在此处主要是指进行随访健康教

育的工作地址及硬件如电脑等；虚拟工作站主要是指开展随访工作的软件平台如

互联网平台等。

3.1.2.3系统建设

3.1.2.3.1

设备equipment

设备一般指生产或生产上所常见的机械和装置，是固定资产的主要组成部

分，它是可供机构长期使用，并在使用中基本保持原有实物形态的物质资料的总

称。

3.1.2.3.2

软件software

软件是指与计算机系统操作有关的计算机程序、规程、规则，以及可能有的

文件、文档及数据。

3.1.2.3.3

设备故障equipmentfailure

一般是指设备失去或降低其规定功能的事件或现象，表现为设备的某些零件

失去原有的精度或性能、软件不能正常使用，使设备不能正常运行、技术性能降

低，致使设备中断生产或效率降低而影响生产。

3.1.2.3.4

设备故障率equipmentfailurerate

定义：设备事故（故障）停机时间与设备工作运转时间的百分比。

7

计算方法：（设备故障造成的停机时间/设备工作运转时间）×100%。

3.1.3制度建设

3.1.3.1日间手术安全管理制度

3.1.3.1.1

医疗安全medicalsafety

是指在医疗服务过程中，确保患者不因医疗过失或疏忽而受到伤害。

3.1.3.1.2

应急预案emergencyplan

是指针对可能发生的事故，为迅速、有序地开展应急行动而预先制定的行动

方案。

3.1.3.2岗位职责

3.1.3.2.1

预约护士appointmentnurse

负责日间手术预约登记及其入院排程的执业护士。

3.1.3.2.2

责任护士primarynurse

负责直接护理住院患者的执业护士。

3.1.3.2.3

随访护士follow-upnurses

负责了解出院患者的病情变化和康复情况，给予相应的服务，并做好随访记

录的执业护士。

3.1.3.3交接班制度

3.1.3.3.1

集体交接班collectivehandover

早晨集体交接班为夜班和白班所有当班护士参加的交班，要求白班护理人员

认真听取夜班交班内容，全面了解本病区患者情况。

3.1.3.3.2

各班次交接班shiftstakeover

各班次常规交接班均应进行口头、书面交班，重点患者进行床旁交班。

8

3.1.3.4操作培训制度

3.1.3.4.1

分层培训layeredtraining

是将护理人员按照教育就业程度分为多个层次，并根据各层次护理目标进行

培训，并进行持续监督，提升护理质量。

3.1.3.4.2

护理技术操作nursingtechnicaloperation

护士按照特定的程序和步骤，运用专业的理论知识与技术为患者提供医疗护

理服务、改善患者健康状况的技术。

3.1.3.5医保管理制度

3.1.3.5.1

基本医疗保险basicmedicalinsurance

是国家立法实施的，通过参保人、用人单位和政府等多方筹资形成基金，对

参保人因患而就医诊疗时提供资金支持，以保障其享有基本医疗服务的一项社会

保险制度。

3.1.3.5.2

住院总费用totalcostofhospitalization

患者住院期间产生的费用总和，包括药费、医事服务费、检查检验费、监护

费、手术费、治疗费。

3.1.3.5.3

住院总费用医保比例medicalinsuranceratiooftotalhospitalizationexpenses

定义：住院总费用医保比例是指医保报销的住院费用占住院总费用的百分

比。

计算方法：（医保报销费用/住院总费用）×100%。

3.1.3.6延续性护理管理制度

3.1.3.6.1

区域联盟一体化regionalallianceintegration

指将一定区域内不同类型、层级的医疗卫生机构有机结合，形成协作联盟或

医疗集团，成为利益共同体与责任共同体。

9

3.1.3.6.2

院后护理绿色通道greenchannelforpost-hospitalcare

指为日间手术出院患者构建的提供康复指导、延续性护理的服务系统，使

日间手术患者能够得到及时、规范、高效的护理服务。

3.2过程指标

3.2.1健康教育

3.2.1.1

护理信息告知nursinginformationnotification