DB43/T 2432-2022 安宁疗护病房管理规范

ICS11.020

CCS001

43

湖南省地方标准

DB43/T2432—2022

安宁疗护病房管理规范

Managementspecificationofpalliativecareward

2022-09-09发布2022-12-09实施

湖南省市场监督管理局  发布

DB43/T2432—2022

目次

前言.................................................................................III

1范围................................................................................1

2规范性引用文件......................................................................1

3术语和定义..........................................................................1

4环境管理............................................................................2

5设施设备管理........................................................................2

6人员管理............................................................................2

7流程管理............................................................................4

8感染防控............................................................................4

9安全管理............................................................................4

10质量评价与改进.....................................................................5

附录A（规范性）临终病人病情（生存期）评估表..........................................6

附录B（规范性）Karnofsky（卡氏，KPS，百分法）功能状态评分量表........................8

附录C（规范性）简明疼痛评估量表（BPI）...............................................9

附录D（资料性）安德森症状评估量表（MDAndersonSymptomInventory，MDASI)............11

附录E（资料性）心理评估表...........................................................13

附录F（资料性）社会支持评定量表.....................................................15

参考文献..............................................................................17

I

DB43/T2432—2022

前言

本文件按照GB/T1.1—2020《标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规定

起草。

本文件由湖南省卫生健康委员会提出并归口。

本文件起草单位：湖南省肿瘤医院、中南大学湘雅医院、湖南省脑科医院（湖南省第二人民医院）、

湖南省儿童医院、常德市第二人民医院、郴州市第一人民医院、隆回魏源医院。

本文件主要起草人：谌永毅、肖亚洲、李旭英、沈波涌、王英、许湘华、邱翠玲、黄聪、成琴琴、

胡建中、李梅枝、朱丽辉、任群峰、谢梅芳、杜丽霞、邓诗佳。

III

DB43/T2432—2022

安宁疗护病房管理规范

1范围

本文件规定了安宁疗护病房环境管理、设施设备管理、人员管理、流程管理、感染防控、安全管理

、质量评价与改进。

本文件适用于开展安宁疗护的医疗机构。

2规范性引用文件

下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中，注日期的引用文件，

仅该日期对应的版本适用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本

文件。

GB50763无障碍设计规范

WS308医疗机构消防安全管理

WS/T313医务人员手卫生规范

WS/T510病区医院感染管理规范

WS/T653医院病房床单位设施

3术语和定义

下列术语和定义适用于本文件。

安宁疗护palliativecare&hospicecare

以终末期患者和家属为中心，以多学科协作模式进行实践，主要内容包括疼痛及其他症状控制、舒

适照护、心理、精神及社会支持等。

安宁疗护病房palliativecare&hospicecareward

医疗机构内，为疾病终末期患者在临终前通过控制痛苦和不适症状，提供身体、心理、精神等方面

的照护和人文关怀等服务，同时予以家属照顾，以提高生命质量，帮助患者舒适、安详、有尊严离世的

医疗单元。

家庭会议familymeeting

由医护人员向患者和家属传递患者疾病信息，评估患者和家属的需求，给予情感支持，讨论照护目

标和照护决策并达成共识的会议。

1

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团队会议teamconference

为跨学科和多专业团队组成的工作组，针对某一患者，提出适合患者的最佳照护方案，继而由相关

学科单独或多学科联合执行该照护方案的一种会议形式。

4环境管理

病房无障碍设计要求应符合GB50763的规定，病床单元设置参照WS/T653的规定。

病房应设有治疗室、处置室、护士站、医生办公室、配膳室等功能区，宜设谈心室、艺术治疗室、

阅读室等日常活动场所。

病房色彩宜选宁静、柔和、包容的基调，宜为淡粉色、米黄色、浅绿色、乳白色等；家具颜色应

与病房色彩相匹配，宜配置图画、绿植等。

病房采光和照明应适宜，温度宜18℃-24℃，湿度宜50%-60%，声音强度宜35-40dB。

病区应设置1-2张病床，不宜超过5张，每床净使用面积不少于5平方米；每床间距不少于1.5

米；两人以上房间，每床间应当设帷幕或隔帘；每床应配备床头柜、呼叫装置、床挡、调节高度的装置；

宜配备陪人床或陪人椅。

病区应设有独立卫生间和洗澡间，配备扶手和紧急呼叫装置。

5设施设备管理

应按照《医疗卫生机构医学装备管理办法》使用和管理医疗设施设备。

基本医疗设施应配备身高体重测量仪、体温计、血压计、听诊器、雾化装置、给氧装置、电动吸

引器或吸痰装置、心电监护仪、简易呼吸器、血糖仪、血氧饱和度监测仪等；宜配备输液泵、注射泵、

镇痛泵。

辅助设施应配备洗头槽、轮椅、坐便椅、转运床、气垫床或具有防治压疮功能的床垫等。宜配备

助浴床、按摩浴缸、坐式洗澡椅等。

患者活动区域和走廊两侧应设扶手。

6人员管理

人员结构与配比

6.1.1每10张床位应至少配备1名执业医师，病房主任宜具备副主任医师专业技术职称，且具备相关

专业知识和工作经验。

6.1.2每10张床应至少配备4名护士，宜按照与护士1：3的比例配备护理员，病房护士长宜具备主

管护师及以上专业技术职称，且具备相关专业知识和工作经验。

6.1.3应根据实际情况，组建安宁疗护多学科团队，除医生、护士外，宜配备药剂师、营养师、心理

咨询（治疗）师、康复治疗师、社会工作者等。

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6.1.4鼓励经过培训的志愿者参与安宁疗护工作。

人员培训

安宁疗护多学科团队成员应进行岗前培训，并定期参加安宁疗护相关的继续教育。培训内容包括安

宁疗护理论知识、临床技能、职业道德与伦理、国家政策及法律法规等。培训方式可采用理论授课、操

作实践、案例分析、情景演绎等，并对培训质量进行效果评价。

工作内容及要求

在安宁疗护病房科主任和护士长领导下开展安宁疗护工作，安宁疗护多学科团队成员工作内容及要

求，包括但不限于：

6.3.1医师

负责患者入院、出院及转诊的全流程管理；评估、预防及处理疼痛等其他症状；告知病情；协助做

好哀伤辅导；组织多学科团队合作制定照护计划，协助患者及家属作出医疗决策；协助丧葬事宜的准备。

6.3.2护士

评估患者及家属的生理、心理、精神和社会需求；配合医师开展患者的诊疗管理；协同多学科团队

合作制定照护计划并实施；促进患者舒适；协助患者及家属作出医疗决策；给予患者及家属情感和社会

支持；协助丧葬事宜。

6.3.3药剂师

参与查房、会诊、讨论，提供用药指导；加强麻醉药品使用监管；参与病房用药管理。

6.3.4护理员

在护士的指导下，协助患者生活护理；协助患者康复训练。

6.3.5心理咨询师

对患者及家属进行心理评估并给予专业的干预；对安宁疗护团队其他成员给予心理支持。

6.3.6营养师

对患者进行营养评估，并根据结果制定个性化饮食方案；为患者及家属提供营养健康教育和咨询；

对患者营养状态进行持续监测与跟踪。

6.3.7康复治疗师

对患者进行康复功能评估，制定康复计划并实施；做好康复宣教。

6.3.8社会工作者

为患者及家属提供人文关怀，协调患者处理人际关系；帮助患者及家属申请其他公共服务，如申请

医疗保险、贫困经济补助等；协助安宁疗护团队开展哀伤辅导。

6.3.9志愿者

对患者及家属进行需求评估，制订适当的志愿者服务计划并落实。

3

DB43/T2432—2022

7流程管理

入院

经医疗机构诊断为疾病终末期，预计生存期≤6月的患者；患者或家属有安宁疗护需求，接受安宁

疗护者可收住院。

评估

患者在进入安宁疗护病房时由医生和护士进行评估。对患者的生存期、功能状态、疼痛、症状控制、

心理状况、社会支持需求等情况进行评估，评估内容见附录A、附录B、附录C、附录D、附录E、附录F。

首次评估宜在办理入院8小时内完成，诊疗过程中动态评估，每周宜进行生存期评估。

实施

7.3.1根据患者评估结果及情况进行症状管理、舒适照护，提供心理、精神及社会支持。

7.3.2应建立良好的沟通机制，对患者及家属进行病情告知，根据实际情况组织家庭会议、团队会议。

7.3.3应建立体现安宁疗护特色的医疗文书管理制度，规范记录。

转诊或出院

患者急性症状得到控制，经评估达到转诊标准，取得患者及家属同意，可转诊基层医疗机构或出院

居家安宁。

死亡

患者死亡前后应给予患者和家属情感及社会支持、哀伤辅导；做好尸体料理、协助丧葬事宜。

8感染防控

应按照WS/T510的规定，进行医院感染管理。

医务人员的手卫生应遵循WS/T313的规定。

应按照《医院感染管理办法》，严格执行医疗器械、器具的消毒技术规范，并达到以下要求：

8.3.1进入患者组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品应达到灭菌水平。

8.3.2使用的消毒药械、一次性医疗器械和器具应当符合国家有关规定。一次性使用的医疗器械、器

具不应重复使用。

应按照《医疗废物管理条例》及有关规定对医疗废物进行分类和处理。

9安全管理

病房消防设施及管理应符合WS308医疗机构消防安全管理规定。

应加强患者安全管理，制定各类突发事件应急预案和处理流程，并定期进行应急处理能力培训和

演练。

4

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应严格执行麻醉药品、精神药品等特殊药品的使用与管理规定。

应加强对有跌倒、坠床、自杀、压疮等风险的高危患者的管理，建立跌倒、坠床、自杀、压疮等

报告制度、处理预案，并严格执行。

10质量评价与改进

科室负责人直接负责质量管理和控制。

应建立质量管理体系，保证质量管理体系运行有效。

应建立健全安宁疗护病房管理制度及诊疗护理服务流程。建立质量问题逐级报告的机制。

应落实医疗、护理质量控制、风险管理措施，遵守诊疗护理相关指南、技术规范和标准。

应建立服务质量满意度测评机制，定期进行服务对象满意度测评。

根据检查评价结果和满意度测评情况，不断优化服务流程、提升服务质量，实现持续改进。

5

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A

A

附录A

（规范性）

临终病人病情（生存期）评估表

临终病人病情（生存期）评估表见A.1。

表A.1临终病人病情（生存期）评估表

排序评估等级评估时间

评估项目

号100％50％30％20％10％

平时半量以

平时正常量少量流质少量啜饮

1摄入下仅半流*仅口唇匢动1

1853

9

自主行走全搀扶走大部大多卧床自卧床能坐靠*仅能肢体徐

2体能生活自理分自理行用餐能交流动、吞咽

189531

年龄<5050～6970～7980～90>90

3

（岁）105321

正常活动后气促平卧时气促*>30或<10#张口点头样

4呼吸次/分

105321