DB21/T 3496-2021 机电类特种设备检验记录编写指南

ICS25.040.40

CCSA00

DB21

辽宁省地方标准

DB21/T3496—2021

机电类特种设备检验记录编写指南

Guidelinesforcompilinginspectionrecordsofmechanicalandelectricalspecial

equipment

2021-08-30发布2021-09-30实施

辽宁省市场监督管理局发布

DB21/T3496—2021

目次

前言.............................................................................III

1范围...............................................................................1

2规范性引用文件.....................................................................1

3术语与定义.........................................................................2

4一般要求...........................................................................2

5记录结构...........................................................................2

附录A............................................................................3

附录B...........................................................................17

曳引与强制驱动电梯定期检验记录......................................................20

曳引与强制驱动电梯定期检验记录......................................................21

曳引与强制驱动电梯定期检验记录......................................................22

曳引与强制驱动电梯定期检验记录......................................................23

曳引与强制驱动电梯定期检验记录......................................................24

曳引与强制驱动电梯定期检验记录......................................................25

附录C...........................................................................26

附录D...........................................................................33

自动扶梯与自动人行道定期检验记录....................................................36

自动扶梯与自动人行道定期检验记录....................................................37

自动扶梯与自动人行道定期检验记录....................................................39

自动扶梯与自动人行道定期检验记录....................................................40

附录E...........................................................................41

附录F...........................................................................51

液压驱动电梯定期检验记录............................................................57

附录G...........................................................................58

附录H...........................................................................65

附录I...........................................................................71

附录J...........................................................................84

曳引驱动消防员电梯定期检验记录......................................................87

曳引驱动消防员电梯定期检验记录......................................................88

曳引驱动消防员电梯定期检验记录......................................................89

曳引驱动消防员电梯定期检验记录......................................................90

曳引驱动消防员电梯定期检验记录......................................................91

I

DB21/T3496—2021

曳引驱动消防员电梯定期检验记录......................................................92

附录K...........................................................................93

附录L（规范性）检验记录编号：.......................103

附录M（规范性）...............................................................115

大型游乐设施监督检验记录...........................................................117

大型游乐设施定期检验记录...........................................................136

客运索道定期检验记录...............................................................175

客运索道定期检验记录...............................................................176

客运索道定期检验记录...............................................................177

客运索道定期检验记录...............................................................178

客运索道定期检验记录...............................................................179

客运索道定期检验记录...............................................................180

客运索道定期检验记录...............................................................181

客运索道定期检验记录...............................................................182

附录Q（规范性）场（厂）内专用机动车辆定期（首次）检验记录.....................184

8、有需要说明的问题在“备注”栏中填写。............................................185

叉车定期（首次）检验记录...........................................................186

检验记录编号：.....................................................................186

8、有需要说明的问题在“备注”栏中填写。............................................192

非公路用旅游观光车辆定期（首次）检验记录...........................................193

检验记录编号：.....................................................................193

8、有需要说明的问题在“备注”栏中填写。............................................200

防爆叉车定期（首次）检验记录.......................................................201

检验记录编号：.....................................................................201

II

DB21/T3496—2021

前言

本文件按照GB/T1.1-2020《标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起草规则》给出的

规则起草。

本文件由辽宁省市场监督管理局提出并归口。

本文件主要起草单位：沈阳市市场监管事务服务中心（沈阳市检验检测中心）。

本文件参与起草单位：辽宁省检验检测认证中心（辽宁省安全科学研究院）。

本文件主要起草人：王瑞斌、冯辉、孙治国、赵起超、于浩洋、李殿柱、孙悦、贾海鹏、温迪、董

德波、孙宇、吴俊林、马壮、王先政、高岩、鲍琳琳。

本文件实施后，任何单位和个人如有问题和意见建议，均可以通过来电和来函的方式进行反馈，我

们将及时答复并认真处理，根据实际情况依法进行评估及复审。

辽宁省市场监督管理局：沈阳市皇姑区崇山中路55号，024-31512632。

沈阳市市场监管事务服务中心（沈阳市检验检测中心）：沈阳市皇姑区崇山西路9号，024-86722901。

辽宁省检验检测认证中心（辽宁省安全科学研究院）：沈阳市和平区文萃路4-2门，024-83912835。

III

DB21/T3496—2021

机电类特种设备检验记录编写指南

1范围

本文件规定了机电类特种设备检验记录的一般要求、记录组成及编号规则。

本文件适用于特种设备检验检测单位所出具的机电类特种设备检验记录编写工作。

2规范性引用文件

下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中，注日期的引

用文件，该日期对应的版本适用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改

单）适用于本文件。

GB8408游乐设施安全规范

GB/T10827.1工业车辆安全要求和验证第1部分：自行式工业车辆（除无人驾驶车辆、

伸缩臂式叉车和载运车

GB/T16178场（厂）内机动车辆安全检验技术要求

GB/T18158转马类游艺机通用技术条件

GB/T18159滑行类游艺机通用技术条件

GB/T18160陀螺类游艺机通用技术条件

GB/T18161飞行塔类游艺机通用技术条件

GB/T18162赛车类游艺机通用技术条件

GB/T18163自控飞机类游艺机通用技术条件

GB/T18164观览车类游艺机通用技术条件

GB/T18165小火车类游乐设施通用技术条件

GB/T18166架空游览车游艺机通用技术条件

GB/T18168水上游乐设施通用技术条件

GB/T18169碰碰车类游艺机通用技术条件

GB/T20051无动力类游乐设施通用技术条件

TSG08特种设备使用管理规则

TSGN0001场(厂)内专用机动车辆安全技术监察规程

TSGQ7015起重机械定期检验规则

TSGQ7016起重机械安装改造重大修理监督检验规则

TSGQ7016起重机械安装改造重大修理监督检验规则第1号修改单

TSGT7001电梯监督检验和定期检验规则——曳引与强制驱动电梯（含1，2，3号修改单）

TSGT7004电梯监督检验和定期检验规则——液压驱动电梯（含1，2号修改单）

TSGT7005电梯监督检验和定期检验规则——自动扶梯与自动人行道（含1，2号修改单）

TSGT7006电梯监督检验和定期检验规则——杂物电梯（含1，2号修改单）

TSGS7001客运索道监督检验和定期检验规则

国质检锅[2002]124号文游乐设施监督检验规程（试行）

国质检锅[2002]16号文厂内机动车辆监督检验规程（2002）

1

DB21/T3496—2021

3术语与定义

TSG08界定的以及下列术语和定义适合于本文件。

3.1

检验记录inspectrecord

检验机构统一编制，由检验人员现场填写，用于记录机电类特种设备现场检验各检验项目的

规范性记录文件。

4一般要求

4.1检验记录编号应具有唯一性标识。

4.2检验记录应当保证数据和结果准确、客观真实。

4.3检验记录中应保留必要的数据项。

4.4检验记录应使用法定计量单位。

4.5检验记录应由检验人员现场填写。

4.6检验记录应由检验检测单位存档保存。

5记录结构

5.1记录组成

检验记录由封面、填写说明、设备基本信息页、检验项目页、附表或附件页组成。附表、附

件页可根据检验设备情况确定是否需要添加。机电类特种设备检验记录格式见附录A~附录Q。

5.2编号规则

检验记录应具有唯一性编号。检验记录编号为14位字母及数字组成，如图1所示。

检验记录流水

号

检验人员代码或编号

年代编号（例：2019）

检验类别及设备品种代号

图1检验记录编号规则

第1-3位为检验设备种类及检验类别，例如：叉车定期检验“CCD”。

第4-7位为检验工作年度，例如：“2019”。

第8-10位为检验人员代号，例如：“247”。

第11-14位为该检验人员本年度对该检验类别进行检验的序列号，例如：“0007”

2

DB21/T3496—2021

附录A

（规范性）

检验记录编号：

电梯

监督检验记录

特种设备检验检测单位

3

DB21/T3496—2021

填写说明

1、本记录适用于电梯安装、改造、重大维修监督检验的现场检验情况记录。

2、标记说明

（1）检验条件

填写现场应当具备的检验条件项目栏时，在相应的项目栏内填写“√”

（2）检验结果

①对于B类项目中要求测试数据的项目，在“检验结果”栏中应填写实测或者计算处理后的数据（有最大

值或最小值要求的，填最大或最小数据，有范围要求的填范围）；

②对于B类项目中未要求测试数据的项目，如果经检验符合要求，在“检验结果”栏中填写“√”；如果

经检验不符合要求，填写“×”；

③对于C类项目，如果资料审查无质疑，在“检验结果”栏中填写“√”；如果资料审查有质疑，应对

该项目进行现场检验，对于未要求测试数据的项目，如果现场检验符合要求，在“检验结果”栏中填写“○”；

如果现场检验不符合要求，填写“×”；对于要求测试数据的项目，在“检验结果”栏中填写实测或者计算处

理后的数据（有最大值或最小值要求的，填最大或最小数据，有范围要求的填范围)；

④对于不适用的项目，在“检验结果”栏中填写“/”，表示“无此项”；

（3）备注

有需要说明情况的项目，可在备注栏内，用简单的文字予以说明；遇特殊情况，可以填写“因……（原因）

未检”、“待检”、“见附页”等。难以表述清楚的，在原始检验记录中另加附页描述，“备注”栏中填写“见

附页XX”，附页的右上角应注明对应的报告编号。

3、日期应当采用阿拉伯数字表示，年、月、日可以使用“.”替代。其中年份采用四位阿拉伯数字（如2009），

月和日采用两位阿拉伯数字（如04、10），月和日不足两位的，前面以“0”补足。格式为XXXX.XX.XX或者

XXXX年XX月XX日，如2009.04.30或者2009年04月30日。

4、记录应当采用黑色钢笔或黑色签字笔填写，不得涂改、刮改、擦改，或者用修正液修改。书写信息若

发生错误需要更正时，应当在错误的文字上划一横线“-”修改，并在附近适当位置上（避免与其他信息重叠）

填写正确的内容，并应有更正人员的签名和修改日期。

5、原始检验记录设备基本信息页可以单独打印输出，其页码应当与原页码相同。

6、一份检验记录应当只表述一台受检设备的情况，文字、数字、符号等应当易于识别，无错别字，字迹

清晰、工整，各栏目应当填写齐全，不得出现空栏，无需填写信息时统一填写“/”。

7、检验记录编号应按检验报告编号填写。

8、检验记录应当有检验人员、校核人员签字及检验日期。

4

DB21/T3496—2021

电梯监督检验记录

记录编号：

设备品种型号

制造单位名称

产品编号制造日期

施工单位名称

施工单位许可证明

施工类别

文件编号

安装地点使用登记证编号

使用单位名称

维护保养单位名称

应急救援电话设备代码

设备额定载重量kg额定速度m/s

技术

参数层站门数层站门控制方式

检验《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》(TSGT7001—2009)+3号修改单

依据辽市监发【2021】3号《辽宁省市场监督管理局关于增加电梯检验和检测项目的通知》

1、机房或者机器设备间的空气温度保持在5～40℃之间；□符合□不符合

现场2、电源输入电压波动在额定电压值±7％的范围内；□符合□不符合

应当

3、环境空气中没有腐蚀性和易燃性气体及导电尘埃；□符合□不符合

具备

的检

4、检验现场（主要指机房或者机器设备间、井道、轿顶、底坑）

验条

清洁，没有与电梯工作无关的物品和设备，基站、相关层站等检□符合□不符合

件

验现场放置表明正在进行检验的警示牌；

5、对井道进行了必要的封闭。□符合□不符合

检验人员校核人员

仪器组号仪器状态□良好

检验日期

5

DB21/T3496—2021

电梯监督检验记录

序检验

检验项目及其内容检验结果备注

号类别

(1)制造许可证明文件

(2)整机型式试验证书

1.1(3)产品质量证明文件

1A制造(4)安全保护装置、主要部件型式试验

资料证书及有关资料

(5)电气原理图

(6)安装使用维护说明书

(1)安装许可证明文件和告知书

(2)施工方案

1.2(3)机房（机器设备间）和井道布置图

2A安装或者勘测图

资料(4)施工过程记录和自检报告

(5)变更设计证明文件

1(6)安装质量证明文件

技术(1)改造（修理）许可证明文件和告知书

资料

(2)改造（重大修理）清单和施工方案

1.3(3)加装、更换的安全保护装置、主要

改造、部件的型式试验证书及有关资料

3A重大(4)自动救援操作装置、能量回馈节能

修理装置、IC卡系统的资料

资料(5)特种设备作业人员证

(6)施工过程记录和自检报告

(7)改造（重大修理）质量证明文件

(1)使用登记资料

1.4(2)安全技术档案

4B使用(3)管理规章制度

资料(4)日常维护保养合同

(5)特种设备作业人员证

22.1(1)通道设置

通道

5C机房(2)通道照明

(机器与通

(3)通道门

设备道门

6C间)及2.2机房（机器设备间）专用

相关2.3(1)控制柜前的净空面积

7C

设备安全(2)维修、操作处的净空面积

6

DB21/T3496—2021

空间

(3)楼梯（台阶）、护栏

电梯监督检验记录

序检验

检验项目及其内容检验结果备注

号类别

8C2.4地面开口

2.5(1)照明、照明开关

9C照明与(2)电源插座

插座(3)井道、轿厢照明和插座电源开关

(1)主开关设置

2.6(2)与照明等电路的控制关系

10B

主开关(3)防止误操作装置

(4)标志

(1)铭牌

2.7(2)工作状况

11B驱动(3)轮槽磨损

2

主机

机房(4)制动器动作情况

(机器(5)手动紧急操作装置

设备(1)铭牌

间)及

(2)断错相保护

相关

设备(3)制动器电气装置设置

2.8

(4)紧急电动运行装置

控制

柜、紧(5)紧急操作和动态测试装置

12B急操作(6)层门和轿门旁路装置

和动态(7)门回路检测功能

测试装

(8)制动器故障保护

置

(9)自动救援操作装置

(10)分体式能量回馈节能装置

(11)IC卡系统

(1)铭牌

2.9

13B(2)电气安全装置

限速器

(3)封记及运转情况

7

DB21/T3496—2021

(4)动作速度校验

2.10(1)中性导体与保护导体的设置

14C

接地(2)接地连接

电梯监督检验记录

序检验

检验项目及其内容检验结果备注

号类别

15C22.11电气绝缘

机房2.12轿厢(1)铭牌

16B（机上行超速

(2)试验方法

器设保护装置

备(1)铭牌

间）2.13轿厢意

17B及相外移动

(2)试验方法