T/CAPC 018-2025 糖尿病、高血压与血脂异常患者全病程共管规范

ICS03.080.01

CCSA16

团体标准

T/CAPC018—2025

糖尿病、高血压与血脂异常患者全病程共

管规范

IntegratedDiseaseManagementStandardfortheFullpatientjourneyof

Hypertension,Diabetes,andDyslipidemia

2025-10-23发布2025-10-23实施

中国医药商业协会发布

T/CAPC018—2025

目次

前言II

引言III

1范围1

2规范性引用文件1

3术语和定义1

4总体目标1

5“三高”全病程共管体系建设2

6“三高”全病程共管路径3

7“三高”全病程共管质量控制和评价10

附录A（规范性）“三高”全病程共管服务分工合作清单11

附录B（资料性）建档表14

附录C（资料性）随访表16

附录D（规范性）中国成人动脉粥样硬化性心血管疾病总体发病风险评估17

附录E（规范性）“三高”全病程共管年度评价18

参考文献20

I

T/CAPC018—2025

前言

本文件按照GB/T1.1—2020《标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规定

起草。

请注意本文件的某些内容可能涉及专利。本文件的发布机构不承担识别专利的责任。

本文件由中国医药商业协会提出并归口。

本文件起草单位：中国医药商业协会、中华医学会健康管理学分会、全国防控重大慢病创新融合试

点项目组、大参林医药集团股份有限公司、益丰大药房连锁股份有限公司、老百姓大药房连锁股份有限

公司、一心堂药业集团股份有限公司、西安怡康医药连锁有限责任公司、国药控股（湖北）汉口大药房

有限公司、苏州健生源医药连锁有限公司。

本文件主要起草人：石晟怡、王占山、孙宁玲、姬秋和、李裕明、戴如春、王军芬、王东伟、陈静、

沈新明、蒲丹岚、陈婧、赵碧君、殷雯洁、段四堂、刘斌、敖斌、侯莉虹。

II

T/CAPC018—2025

引言

高血压、糖尿病和血脂异常统称为“三高”，根据《"三高"共管规范化诊疗中国专家共识（2023版）》

显示：在我国18岁及以上成人中患病率分别为27.9%、12.4％和40.4%，“三高”共患比例高、控制率低：

高血压患者有61.5％的人合并有血脂异常，糖尿病患者中有67.1％的人合并血脂异常，同时患有“三高”

的人群为8.9%，但“三高”控制率仅有5.6％。“三高”并存时会产生协同作用，诱发和加速动脉粥样

硬化、靶器官损害等。与3项危险因素分别单独管理相比，实行“三高”全病程共管可以显著减少重复

管理所需要的人力、物力和财力，产生更好的健康效益和经济效益。

面临我国庞大且持续增长的“三高”患者数量，“三高”全病程共管主要面临医疗资源分配不均、

基层服务能力不足、宣传教育力度欠缺、群众健康意识薄弱以及健康管理未能有效落实等问题，未能获

得满意管理效果。根据《“健康中国2030”规划纲要》和《健康中国行动（2019—2030年）》要求，践

行慢性病综合防控战略，坚持政府主导、部门协作、动员社会、全民参与的方针，建立医防融合慢性病

管理服务机制，推进疾病治疗向健康管理转变，在国家卫生健康委《中国防治慢性病中长期计划（2017-

2025年》打造的专业公共卫生机构、二级及以上医院和基层医院“三位一体”的慢性病防控机制基础上，

响应《国务院关于促进服务消费高质量发展的意见》强化零售药店健康促进、营养保健等功能，创新引

入和发挥社会药店在“三高”全病程共管中的作用，构建多层次“‘三高’全病程共管”体系对患者进

行筛查、诊断、评估、治疗、随访、康复全病程规范化管理，降低并发症发生率，减轻患者及家庭长期

疾病负担，为合理降低国家医保支出、助力人民健康做出贡献。

本文件为“等级医院-基层医院-药店”多层次“‘三高’全病程共管”模式建设实施提供规范指引。

III

T/CAPC018—2025

糖尿病、高血压与血脂异常患者全病程共管规范

1范围

本文件适用于院内外糖尿病、高血压、血脂异常（以下简称“三高”）患者开展全病程共管提供指

导。

本文件的“三高”全病程共管对象为诊断明确的“三高”患者。

2规范性引用文件

下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中，注日期的引用文件，

仅该日期对应的版本适用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本

文件。

GB/T19634-2021体外诊断检验系统自测用血糖监测系统通用技术条件

T/CAPC012—2023零售药店经营糖尿病、高血压与血脂异常治疗药品药学服务规范

中国血脂管理指南（2023年）

国家基层糖尿病防治管理指南（2022)

中国血糖监测临床应用指南（2021年版）

国家基层高血压防治管理指南（2020版）

3术语和定义

下列术语和定义适用于本文件。

“三高”全病程共管IntegratedDiseaseManagementForTheFullPatientJourneyof

Hypertension,Diabetes,AndDyslipidemia

覆盖“三高”患者筛查、诊断、评估、药物治疗、生活行为干预、健康教育、长期随访管理、复诊、

康复等全病程的健康管理技术、服务和路径的综合解决方案，让疾病获得全面管理、让患者获得更好的

健康结局。

等级医院TieredHospital

三级和二级医院。

基层医院PrimaryHospital

一级医院、社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院、村卫生室、门诊部、诊所、卫生所（室）、医

务室等。

“三高”全病程共管体系建设ConstructionofIntegratedDiseaseManagementForTheFull

PatientJourneyofHypertension,Diabetes,andDyslipidemia

为做好“三高”全病程共管而搭建的组织体系、工作流程和建设标准。

4总体目标

构建院内外“三高”全病程共管创新模式

构建“‘三高’全病程共管”（即由1家等级医院联动数个基层医院外加覆盖若干药店），构建院

内外“三高”全病程共管创新模式以规范管理疾病，推动优质医疗卫生服务资源有效下沉，实现个人健

康全病程管理和提升全民健康水平，减少医疗支出。

建立院内外“三高”全病程共管健康管理体系

1

T/CAPC018—2025

以“三高”全病程共管为核心，联动三级与二级医院心内、内分泌、肾内、医学营养、运动医学、

心理、体重门诊等相关科室，基层医院以及药店，建立覆盖筛查、诊断、评估、药物治疗、生活行为干

预、健康教育、长期随访管理、复诊、康复等疾病全病程共管路径规范。

提高“三高”疾病诊疗效果

匹配《健康中国行动（2019—2030年）》主要指标，通过综合实施生活方式干预、药物治疗和并发

症防治等对“三高”患者进行全病程健康管理，提升“三高”疾病规范化防治水平，达到高血压、糖尿

病、血脂异常患者规范管理率≥60%，规范服药率≥60%，控制率≥30%，减少并发症发生率和过早死亡

率等目标。

提升院内外学科建设和服务能力

提升三级医院与二级医院临床科室的学科能力和建立健全“三高”全病程共管服务体系，筑牢基层

医院“三高”全病程共管服务能力，发挥并扩充药店的健康管理能力。

5“三高”全病程共管体系建设

“三高”全病程共管路径

“‘三高’全病程共管健康管理联合体”中的等级医院专业团队负责指导联合体所有人员和工作内

容，基层医院和药店“三高”全病程共管团队负责各自单位人员和工作内容；根据实际情况确定等级医

院牵头科室。

职责分工

5.2.1等级医院

制定院内外“三高”全病程共管实施方案，明确各参与部门承担的工作内容，负责组织和协

调各部门开展相关工作。

联动心内、内分泌、肾内、医学营养、运动医学、心理、体重门诊等科室建立“三高”全病

程共管多学科会诊（MultidisciplinaryTeam，MDT），负责疾病诊断、疾病风险综合评估、并发症防

治及制定共管方案，定期评估诊疗共管效果、指导并审核优化共管方案；根据实际情况明确主导完成MDT

的科室，同时宜积极与基层医院、药店建立上转绿色通道。

对基层医院及药店的管理进行技术指导。

5.2.2基层医院

成立服务团队，培养全科医生、全科护士，开展“三高”全病程共管。

按照等级医院制定的“三高”全病程共管方案实施落地，如患者首诊在基层医院，“三高”

全病程共管方案应由基层医院制定。承接等级医院下转患者，建立和维护患者档案，开展定期随访，提

供相关检查及药物治疗，落实长期全病程管理。

定期开展患者疾病科普，提升患者综合干预依从性，促进疾病管控效果。

5.2.3药店

开展危险因素筛查，鼓励与医院建立绿通机制，及时引导符合上转条件的患者前往医院就诊。

执行等级/基层医院制定的“三高”全病程共管方案，提供建档、监测、生活行为干预、药物

治疗干预等随访服务，提升患者院外管理水平。

定期开展“三高”科普教育，普及健康生活方式、规范化诊疗、全病程共管等知识。

5.2.4联动机制

经等级医院和基层医院诊断治疗而达病情平稳的患者，专业团队制定共管方案(包括生活行为干预、

药物治疗、并发症防治、合并症防治、药物常见不良反应防治等)后，将患者转至药店，并将共管方案

与药店做详细培训和交接；药店按照医院共管方案进行患者管理并接受医院指导；随访过程中患者病情

达到转诊标准药店应依转诊流程上转至基层或等级医院，并与医院交接患者疾病和随访状况。

参与单位建设要求

2

T/CAPC018—2025

5.3.1等级医院

硬件要求：“三高”全病程共管相关科室如心内、内分泌、肾内、医学营养、运动医学、心

理、体重门诊等科室应符合卫生管理部门规定的硬件建设要求，包括建筑、诊室和配备的诊疗器械等，

器械应定期质检、符合质量控制标准。

人员要求：“三高”全病程共管相关科室须配备符合卫生管理部门要求的医护和技师等人员，

人员分工合作流程和职责明确。

5.3.2基层医院

硬件要求：“三高”全病程共管相关科室应符合卫生管理部门规定的硬件建设要求，包括建

筑、诊室和配备的诊疗器械等，器械应定期质检、符合质量控制标准。

人员要求：“三高”全病程共管相关科室须配备符合卫生管理部门要求的医护和技师等人员，

如全科医师、公共卫生医师、护士、康复师、营养师等，人员分工合作流程和职责明确。

5.3.3药店

硬件要求：

——设置专门的“三高”全病程共管服务管理区域，

——有“三高”全病程共管专用宣教场所，

——宜配备“三高”全病程共管涉及的基础监测设备供患者进行自主检测，如指末血糖仪、指末

血脂仪、电子血压计、身高体重秤、腰围尺、尿蛋白检测、视力、眼底自测初筛等设备。对

于器械和自测应遵循相关规定：

•如血糖仪须达到《GB/T19634-2021《体外诊断检验系统自测用血糖监测系统通用技术条

件》要求，自我血糖监测应遵循《中国血糖监测临床应用指南（2021年版）》规定；

•血脂监测设备应符合《中国临床血脂检测指南》中“检测系统质量指标”、血脂仪ISO13485

医疗器械行业质量管理体系标准认证、符合《家用体外诊断医疗器械注册技术审查指导原则》

相关规定的血脂自测产品；

•血压计应符合《自动无创血压计的基本安全和基本性能专用要求》、遵循《2019中国家庭

血压监测指南》中“监测方法/血压计的选择（验证）与校准”相关要求；

•器械均应经过质量控制管理和符合自测产品规定，等级/基层医院团队应给予专业指导规

定进行定期质检、符合质量控制标准。

人员要求：配备经过“三高”全病程共管相关知识和技能培训的执业药师/健康管理师。药店

与所在区域的等级医院或基层医院合作，医生定期到店患教和对药师进行技术指导和培训，提升药店服

务质量。

“三高”服务内容和标准：

——基于药店能力和资质提供适当的“三高”全病程共管服务项目，如用药和生活指导、依从性

管理等，服务项目质量应达到相关标准；

——搭建符合要求的“三高”全病程共管信息化系统；

——药店软硬件及服务的要求应符合“‘三高’全病程共管工作标准”之药店部分。

6“三高”全病程共管路径

“三高”全病程共管工作流程

“三高”全病程共管全病程共管体系遵循《“三高”全病程共管规范化诊疗中国专家共识（2023版）》

的疾病管理规范，联合等级医院、基层医院、药店协同开展，基于疾病全病程共管路径，明确各单位职

责分工，打通院内外管理，创造健康管理新模式。分工合作模式见图1。

3

T/CAPC018—2025

图1“‘三高’全病程共管健康管理联合体”分工合作模式

6.1.1等级医院任务

等级医院主要任务是对“三高”进行诊断、治疗方案制定、并发症防治等，待疾病控制稳定后制定

共管方案(包括三高、并发症、合并症、药物常见不良反应等治疗管理方案)，转由基层医院或药店对患

者进行长期随访。同时建立MDT团队与绿色通道，承接联合体内基层医院或药店上转的患者，提供复杂

并发症监测评估以及承接控制不佳或并发症患者的上转诊疗工作。

6.1.2基层医院任务

基层医院承担着重要的慢病诊疗和管理职责，为患者提供诊断、慢病档案建立、药物治疗方案(包

括三高、并发症、合并症、药物常见不良反应等治疗管理方案)、较复杂项目的筛查、复杂案例定期随

访、康复指导等”三高”全病程共管服务。此外，基层医院应与等级医院、药店建立联系，提供上转和

下转服务，承接药店上转和等级医院下转的患者。如果发现疾病控制不佳或出现并发症，应及时引导患

者前往等级医院进行进一步治疗和干预；如果患者病情稳定符合下转标准，应转至药店进行常规管理。

6.1.3药店任务

药店根据要求，有针对性的培养专业药师/健康管理师等人才，根据等级或基层医院制定的共管方

案为患者提供基础共管服务，服务内容可包括建档、心血管疾病风险评估(仅使用标准化量表进行初筛)、

4

T/CAPC018—2025

用药和生活方式指导、“三高”监测、BMI监测、腰围监测、尿微量白蛋白监测、心率监测以及其他适

宜提供的个性化服务等，药店结合自身条件提供上述一项或多项服务；如发现疾病控制不佳或出现并发

症，需引导患者尽快前往医院进行评估与干预；同时药店还承接医院转来的病情稳定患者，进行常规随

访管理。

“三高”服务、随访频次以及分工合作应符合附录A。

风险人群筛查

6.2.1风险人群筛查

“三高”高风险人群筛查工作主要由基层医院和药店来承担，识别和实施对高风险人群“三高”初

筛。

6.2.2筛查人群

高血压、糖尿病和血脂异常患者大多数无明显临床表现，需通过筛查才能得以早期发现。因此除定

期人群健康体检外，可通过各级医院"首诊测血压"制度的执行以及各大药店内放置电子血压计、血糖仪、

血脂仪等方式扩大筛查/自测人群的范围。“三高”的高危人群应作为筛查管理的重点人群，高危人群

定义详见《国家基层糖尿病防治管理指南（2022)）》《中国血脂管理指南（2023年)》《国家基层高血

压防治管理指南（2020版）》。

基于筛查结果将人群进行分层并提供相应管理方案：

a)“三高”前期，以健康宣教为主，并定期筛查；

b)“三高”人群，以规范化治疗和共管为主；

c)“三高”+合并症人群，在医院专科进行临床诊疗，稳定后下转持续长期健康管理。

6.2.3“三高”的筛查流程

高血压、糖尿病和血脂异常具体筛查流程和方法详见《中国高血压健康管理规范(2019)》《国家基

层糖尿病防治管理指南（2022)）》《血脂异常基层健康管理规范》。

评估

6.3.1高血压评估：分级、风险分层和心血管疾病发病风险、靶器官损害及并存的临床情况参考《中

国高血压防治指南(2024年修订版)》《国家基层高血压防治管理指南2020版》。

6.3.2糖尿病评估：参考《中国糖尿病防治指南（2024版）》。

6.3.3血脂异常评估：心血管总体风险参考《中国血脂管理指南（基层版2024）》。

诊断

“三高”及其并发症的诊断职责由等级医院和基层医院承担，结合患者临床表现和实验室、影像学

等结果做出诊断，遵循相关指南和政策规定。

治疗方案

“三高”及其并发症的治疗方案由等级医院和基层医院制定。

——对于病情稳定和不伴有复杂并发症合并症的患者，主要由基层医院制定治疗方案；

——患者出现连续“三高”控制不佳以及严重并发症合并症情况，应由等级医院专科诊治和给出

治疗方案。治疗方案参考《中国高血压防治指南(2024年修订版)》《中国糖尿病防治指南

（2024版）》《中国血脂管理指南（基层版2024年）》。

随访

完成制定治疗方案、疾病处于稳定状态后进入随访管理，随访管理包括：建档、“三高”监测、用

药和生活行为指导、并发症监测、并发症评估、依从性管理、健康教育、回访等，根据各级服务机构的

能力和资质合理分工，随访管理服务如下：

——等级医院：主要承担复杂的并发症监测和评估管理。

——基层医院：主要承担较复杂的服务，包括部分并发症监测、“三高”控制不佳以及严重并发

症合并症患者回访记录等。

5

T/CAPC018—2025

——药店：主要提供基础服务，协助基层医院完成基础随访管理，包括建档、“三高”监测、心

血管风险评估、健康教育、用药和生活行为指导、依从性管理、病情稳定且不伴有复杂并发

症/合并症患者的回访及记录等工作。

康复

“三高”患者伴并发症/合并症经治疗稳定期后进入康复阶段，康复治疗主要包括物理治疗、作业

治疗、言语治疗等，应由有康复职能的基层或等级医院承担。

转诊

6.8.1严格上下转诊规则

严格按照上下转诊标准对患者进行健康状况评估，对于达到上下转诊标准的患者及时转诊到对应

的医疗机构或药店，合理匹配医疗资源，给予患者最合适的诊疗管理方案和充分合理利用医疗资源。

6.8.2高血压向上转诊标准

转诊人群

需转诊人群主要包括起病急、症状重、怀疑继发性高血压以及多种药物无法控制的难治性高血压患

者。妊娠和哺乳期女性高血压患者不宜在基层就诊。

参考《国家基层高血压防治指南2020版》，初诊向上转诊包括：

——血压显著升高≥180/110mmHg，经短期处理仍无法控制；

——怀疑新出现心、脑、肾并发症或其他严重临床情况；

——妊娠和哺乳期女性；

——发病年龄＜30岁；

——伴蛋白尿或血尿；

——非利尿剂或小剂量利尿剂引起的低血钾（血钾＜3.5mmol/L）；

——阵发性血压升高，伴头痛、心慌、多汗；

——双上肢收缩压差异＞20mmHg；

——因诊断需要到上级医院进一步检查。

随访转诊包括：

——至少三种降压药物（包括一种利尿剂）足量使用，血压仍未达标；

——血压明显波动并难以控制；

——怀疑与降压药物相关且难以处理的不良反应；

——随访过程中发现严重临床疾病或心、脑、肾损害而难以处理。

出现下列情况宜立即呼叫救护车转诊：

——意识丧失或模糊；

——血压≥180/110mmHg伴剧烈头痛、呕吐，或突发言语障碍和/或肢体瘫痪；

——血压显著升高伴持续性胸背部剧烈疼痛；

——血压升高伴下肢水肿、呼吸困难或不能平卧；

——胸闷、胸痛持续至少10分钟，伴大汗，心电图示至少两个导联ST段抬高，应以最快速度

转诊，确诊为急性ST段抬高型心肌梗死后，考虑溶栓或行急诊冠状动脉介入治疗；

——其他影响生命体征的严重情况，如意识淡漠伴血压过低或测不出、心率过慢或过快，突发

全身严重过敏反应等。

6.8.3糖尿病向上转诊标准

参考《国家基层糖尿病防治管理指南（2022）》，糖尿病向上转诊包括：

——诊断困难和特殊患者：初次发现血糖异常，临床分型不明确者。妊娠和哺乳期妇女血糖异

常者。

——治疗困难：原因不明或经基层医生处理后仍反复发生低血糖者。血糖、血压、血脂长期治

疗不达标者。血糖波动较大，基层处理困难，无法平稳控制者。出现严重降糖药物不良反

应难以处理者。

6

T/CAPC018—2025

——并发症严重：糖尿病慢性并发症（视网膜病变、肾脏病、神经病变、糖尿病足或周围血管

病变）的筛查、治疗方案的制定和疗效评估在社区处理有困难者。

下列情况需紧急转诊：

——严重低血糖或高血糖伴或不伴有意识障碍（糖尿病酮症；疑似为DKA、HHS或乳酸性酸中

毒）；

——急性心脑血管病；

——糖尿病肾脏病导致的肾功能不全（eGFR＜60ml/min/1.73m2）或大量蛋白尿；

——糖尿病视网膜病变导致的严重视力下降；

——糖尿病外周血管病变导致的间歇性跛行和缺血性疼痛、糖尿病足溃疡或严重足畸形等。

6.8.4血脂异常向上转诊标准

参考《中国血脂管理指南（基层版2024年）》，血脂异常向上转诊包括：

——严重高胆固醇血症（LDL-C≥4.9mmol/L）或严重高甘油三酯血症（TG≥5.6mmol/L），且合

并2项及以上高危因素者；

——合并严重肝、肾疾病者，妊娠女性、儿童青少年及高龄老年人初始治疗，有原发性高胆固醇

血症家族史者；

——降脂治疗后血脂不能达标，或有严重药物不良反应者。

6.8.5药店上转至基层医院标准

除上述情况外，药师进行用药方案适应性、有效性、安全性、依从性等综合评估和干预后“三高”

仍然治疗不达标或确需调整用药方案的患者，需转入基层医院进行治疗方案调整。

6.8.6向下转诊标准

等级医院和基层医院之间下转标准遵守《全国慢性病预防控制工作规范》《国家慢性病综合防控示

范区建设管理办法》。

等级医院和基层医院患者“三高”和并发症处理平稳、制定治疗管理方案后可下转至药店进行管理。

各级机构“三高”全病程共管工作

6.9.1等级医院和基层医院：等级医院和基层医院提供的慢病诊疗、“三高”全病程共管标准服务流

程遵守《全国慢性病预防控制工作规范》《国家慢性病综合防控示范区建设管理办法》。

6.9.2药店提供“三高”全病程共管应满足软硬件条件以及遵照相应的工作流程。

药店硬件条件

a)服务分区：包括慢病自测区，药事咨询区，健康促进区（如健康教育和展示区域）等。

b)自测内容分为两类：

1)基础内容包括：建档、心血管疾病风险评估、“三高”药物用药依从性及生活方式指导、

监测血压、心率、测体重、腰围；

2)可选内容包括：空腹血糖、血脂（LDL-C/HDL-C/TC/TG）、尿微量白蛋白、眼底自测初筛、

其他检测等。

注：不同层级药店按照患者需求和自身条件提供上述一项或多项服务内容。

c)患教物料：生活方式干预和患者教育材料等。

人员配置与能力

.1连锁组织管理

药店设“三高”全病程共管负责人，全面负责“三高”全病程共管制度制定、医院和连锁协同等；

配备专业药师或健康管理师，主要职责包括：学习和掌握“三高”全病程共管知识和技能，按照标准流

程按质按量完成”三高”全病程共管服务，对“三高”全病程共管制度、流程有充分了解，具备“三高”

全病程共管资质。

.2服务内容

患有不同疾病以及疾病不同程度需要不同的服务内容，针对多病共患患者依据其疾病组分组和服

务清单内容，各类疾病管理内容以及共患共管服务内容应遵守附录A。

.3人员能力提升

7

T/CAPC018—2025

人员能力提升包含但不限于以下内容：

——培训目标：

•深入了解“三高”管理的概念、意义和现状；

•了解“三高”的病因、病理生理改变、临床表现及诊断治疗原则；

•掌握“三高”管理的基本流程、方法和技巧，了解“三高”患者的心理特点，掌握与患者

的沟通技巧，提高对“三高”患者的终身管理意识，推动“三高”管理服务的落实。

——培训内容包括：

•“三高”管理的概念和意义，病因、病理生理改变、临床表现及诊断治疗原则；

•管理的基本流程、方法和技巧，患者的心理特点和沟通技巧；

•管理的落实包括患者的终身管理意识、健康教育和健康促进等。

——培训形式：

•理论教学：采用讲授、互动、讨论等多种教学方法，讲解“三高”全病程共管的相关理论

知识；

•案例分析：通过真实案例的分析，引导学员进行思考和讨论，加深对“三高”全病程共管

的理解；

•角色扮演：设定各种角色情景，让学员进行角色扮演，提高与患者沟通和协作的能力；

•实践演练：组织学员进行实际操作练习，提高“三高”全病程共管服务的实操能力；

•人员能力考核：根据培训目标设置考核内容和形式，可包括理论和实践考试，通过考核者

可授予合格证书。

工作内容

“三高”管理路径主要包括从患者进店到上转至医院期间，零售药店给予患者的标准化服务内容、

流程和频率等。根据“三高”全病程共管实际需求，服务内容主要包括接待、建档、“三高”指标监测、

用药和生活行为信息收集、风险评估、并发症指标监测、并发症评估以及监测评估频率确定，其他还包

括健康教育、生活行为干预等。

图2药店“三高”全病程共管工作内容

工作流程

药店“三高”全病程共管工作流程：

a)接待：接待礼貌热情，尊重患者和有同理心。向患者解释“三高”全病程共管的重要性和必要

性，介绍院外患者管理的流程和内容，征求患者同意后，将患者纳入管理。

b)建档：档案信息包含基础信息、生活习惯、疾病信息、个人病史、用药情况、并发症情况、“三

高”检测记录等内容；应符合附录B建档表。

c)指标监测服务和解读：根据患者综合健康状况制定需要监测的指标和对应的频率，制定个体化

监测计划并遵照执行，需要注意的是监测计划需根据患者综合健康状况变化而适时调整。应符

合附录A高血压、血脂异常和糖尿病管理清单。

d)达标管理：不同健康状况的患者有不同的“三高”管理目标，清晰设置不同患者管理目标，监

测结果结合目标，科学合理解释和建议。

8

T/CAPC018—2025

e)用药及生活行为信息收集和指导：收集与“三高”相关的用药及生活行为信息，药品信息可包

括：商品名、通用名、生产厂家、用法用量、不良反应、用药变化等；生活行为信息可包括：

饮酒、吸烟、饮食、运动等情况，应符合附录C随访表。

f)风险评估：“三高”慢病患者主要发生5大类并发症，包括：心脑血管疾病、眼底病变、外周

血管病变、外周神经病变以及肾病。药店可结合自身能力进行基础评估如心血管风险评估，其

他项目结合已有评估方法和药店可行性适当开展风险评估工作，心血管风险评估方法详应符

合附录DASCVD评估量表。

g)并发症指标监测：有条件的药店可提供尿蛋白筛查、颈动脉斑块超声初筛、视力和眼底自测初

筛等自测项目。自测器械均应经过质量控制，等级或基层医院团队应给予专业指导规定进行定

期质检、符合质量控制标准。

h)生活干预：

1)饮食：记录患者饮食情况，同时给予健康饮食建议，可参考《高血糖症营养和运动指导原

则（2024版）》《高血压营养和运动指导原则（2024版）》《血脂异常症营养和运动指