DB5223/T 18-2021 新市民家庭医生签约服务规范

ICS03.060

CCSA11

5223

贵州省黔西南州地方标准

DB5223/T18—2021

新市民家庭医生签约服务规范

Specificationoffamilydoctorcontractservicefornewcitizens

2021-09-26发布2021-09-26实施

黔西南州市场监督管理局发布

DB5223/T18—2021

目次

前言.................................................................................II

1范围...............................................................................1

2规范性引用文件.....................................................................1

3术语和定义.........................................................................1

4家庭医生团队构成...................................................................1

5家庭医生职责.......................................................................2

6签约对象与范围.....................................................................2

7签约流程...........................................................................2

8服务内容与要求.....................................................................2

9服务评价与改进.....................................................................3

附录A（资料性）家庭医生签约基础包服务项目清单.......................................5

附录B（资料性）认知度和满意度调查问卷...............................................9

参考文献.............................................................................14

I

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前言

本文件按照GB/T1.1—2020《标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规定

起草。

本文件由黔西南州卫生健康局提出并归口。

本文件起草单位：黔西南州卫生健康局。

本文件主要起草人：梁龙甫、王大燕、曹宁。

II

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新市民家庭医生签约服务规范

1范围

本文件规定了新市民家庭医生签约服务的术语和定义、家庭医生团队构成、家庭医生职责、签约对

象与范围、签约流程、服务内容与要求、服务评价与改进。

本文件适用于新市民居住区居民家庭医生签约服务管理。非新市民居住区可参照本文件执行。

2规范性引用文件

本文件没有规范性引用文件。

3术语和定义

下列术语和定义适用于本文件。

3.1

新市民newcitizen

“十三五”期间通过易地扶贫搬迁工程项目安置到城镇稳定居住生活的搬迁对象。

3.2

家庭医生签约服务familydoctorcontractservice

以在新市民居住区基层医疗卫生机构注册或多点执业的全科医生为核心，以家庭医生服务团队为支

撑，通过签约的方式，促使具备家庭医生条件的全科(临床)医生与签约家庭建立长期、稳定的服务关系，

以便对签约家庭的健康进行全过程的维护，为签约家庭和个人提供安全、方便、有效、连续、经济的基

本医疗服务和基本公共卫生服务。

4家庭医生团队构成

4.1家庭医生

家庭医生主要包括如下类别：

a)新市民居住区基层医疗卫生机构注册执业助理医师、执业医师，具备能力的乡（镇、街道）

卫生院（社区卫生服务中心）医师、合格乡村医生和中医类别医师；

b)执业注册医生为全科医学专业或经全科医生相关培训合格、选择在新市民居住区基层医疗卫

生机构开展多点执业的在岗临床医师；

c)经全科医生相关培训合格的中级以上职称退休临床医师。

4.2家庭医生团队

每个团队至少配备1名家庭医生、1名护士，原则上由家庭医生担任团队负责人。

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5家庭医生职责

5.1家庭医生团队应当根据签约居民的健康需求，依法依约为其提供基础性和个性化签约服务。

5.2基础性签约服务包括基本医疗服务和基本公共卫生服务。新市民家庭医生签约基础包服务项目清

单具体见附录A。

5.3个性化签约服务是在基础性签约服务的内容之外，根据居民差异化的健康需求制定针对性的服务

内容。

6签约对象与范围

6.1签约对象

主要为所在新市民居住区基层医疗卫生机构服务区域内的常住人口中愿意签约的重点人群。

6.2签约重点人群

包括老年人、孕产妇、儿童、残疾人、脱贫人口、计划生育特殊家庭成员，以及高血压、糖尿病、

肺结核和严重精神障碍患者等。

6.3签约范围

黔西南州所有新市民居住区内的居民按照自愿签约原则实现应签尽签。原则上每名家庭医生签约人

数不超过2500人。

7签约流程

7.1协议签订前，家庭医生应充分告知签约居民约定的服务内容、方式、标准、期限和权利、义务等

信息。

7.2协议有效期原则上为1年；协议内容应当包括居民基本信息，家庭医生服务团队和所在机构基本

信息、服务内容、方式、期限、费用，双方的责任、权利、义务以及协议的解约和续约情况等。

7.3服务期满后需续约、解约或更换家庭医生团队的，应当重新办理相应手续。

7.4签约团队应在签约期满前向签约居民告知续约事宜。

7.5签约后，家庭医生需按照协议提供相应服务。

7.6对持有《母子健康手册》的孕产妇及儿童，视同与其签订家庭医生服务协议。

8服务内容与要求

家庭医生签约服务原则上以团队服务形式开展。家庭医生团队应结合自身服务能力及医疗卫生资源

配置情况，为签约居民提供以下服务（清单见附录A）：

——基本医疗服务。涵盖常见病和多发病的中西医诊治、合理用药、就医指导等；

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——公共卫生服务。涵盖国家基本公共卫生服务项目和规定的其他公共卫生服务，按照《国家基

本公共卫生服务规范（第三版）》（国卫基层发〔2017〕13号）执行，有条件的可执行《新

划入基本公共卫生服务工作规范（2019年版）》；

——健康管理服务。对签约居民开展健康状况评估，在评估的基础上制定健康管理计划，包括健

康管理周期、健康指导内容、健康管理计划成效评估等，并在管理周期内依照计划开展健康

指导服务等；

——健康教育与咨询服务。根据签约居民的健康需求、季节特点、疾病流行情况等，通过门诊服

务、出诊服务、网络互动平台等途径，采取面对面、社交软件、电话等方式提供个性化健康

教育和健康咨询等；

——药品配送与用药指导服务。有条件的地区，可为有实际需求的签约居民配送医嘱内药品，并

给予用药指导服务；

——中医药“治未病”服务。根据签约居民的健康需求，在中医医师的指导下，提供中医健康教

育、健康评估、健康干预等服务；

——随访服务。对签约重点人群进行随访服务；

——各地因地制宜开展的其他服务。

9服务评价与改进

9.1新市民居住区基层医疗卫生机构家庭医生签约服务工作评价

9.1.1所在县级及以上卫生健康行政部门应建立健全签约服务考核评价机制，组织对新市民居住区基

层医疗卫生机构家庭医生签约服务工作实施评价，可根据实际情况与其他评价统筹安排。

9.1.2核心评价指标包括：签约对象数量与构成、服务质量、健康管理效果、签约居民基层就诊比例、

居民满意度等。

9.1.3新市民居住区基层医疗卫生机构对评价中发现的问题和意见应及时制定整改措施和方案，立行

立改。

9.1.4评价结果与新市民居住区基层医疗卫生机构绩效工资总量和主要负责人薪酬挂钩。

9.2家庭医生团队和个人绩效评价

9.2.1新市民居住区基层医疗卫生机构应建立健全家庭医生签约服务管理评价工作机制。

9.2.2核心评价指标包括：家庭医生团队组成、服务对象的数量、履约率、续约率、服务数量、服务

质量、签约居民满意度和团队成员满意度等。

9.2.3家庭医生团队和个人对评价中发现的问题和意见应及时制定整改措施和方案，立行立改。

9.2.4评价结果同家庭医生团队和个人绩效分配挂钩。

9.3建立居民反馈机制

新市民居住区基层医疗卫生机构建立畅通、便捷的服务反馈渠道，及时处理签约居民的投诉与建议，

并将其作为家庭医生团队绩效评价的重要依据。

9.4开展满意度调查

3

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在签约服务的新市民中开展家庭医生签约服务满意度调查，调查结果作为新市民居住区对基层医疗

卫生机构家庭医生签约服务、家庭医生团队和个人服务绩效评价的重要指标。调查问卷见附录B。新市

民居住区基层医疗卫生机构应根据调查结果，分析存在的问题及其原因，制定纠正和预防措施，持续改

进服务。

4

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附录A

（资料性）

家庭医生签约基础包服务项目清单

黔西南州新市民家庭医生签约基础包服务项目清单见表A.1。

表A.1黔西南州新市民家庭医生签约基础包服务项目清单

序号服务包分类适用签约对象服务包内容服务说明服务频次

为签约服务对象建立（电子）健康档案，并及时更新相关信息，健康档案要实行动态

1.建立健康档案

管理。

通过门诊、电话、微信、APP等方式为签约服务对象提供个性化健康咨询及指导服务；

2.健康宣传指导咨询通过公众健康咨询活动及健康知识讲座、巡讲等方式主动对签约服务对象开展健康教

育活动。

1基本服务包所有人群采用微信或短信等推送方式推送日常健康知识、疾病预防知识、养生保健知识等健康

3.健康知识推送服务4条/年

信息。

4.签约门诊预约服务为签约服务对象提供家庭医生预约门诊服务。

5.签约转诊服务根据签约服务对象的病情需要提供或者协调医疗资源，帮助预约上级医院专家诊疗。

6.慢性病连续处方服为符合条件的签约慢病患者提供不超过1个月的慢性病连续处方服务，并跟踪随访管

务理。

新生儿出院后1周内，医务人员到新生儿家中进行产后访视；为新生儿测量体温、记

1.新生儿家庭访视录出生时体重、身长，进行体格检查，同时建立《母子健康手册》，发放预防接种证