DB1505/T 19-2024 医疗保障经办业务服务规范

ICS03.080.01

CCSC00

1505

通辽市地方标准

DB1505/T19—2024

医疗保障经办业务服务规范

Specificationsforthebusinessservicesofmedicalsecurityagencies

2024-08-19发布2024-09-19实施

通辽市市场监督管理局  发布

DB1505/T19—2024

目次

前言..................................................................................II

1范围................................................................................1

2规范性引用文件......................................................................1

3术语和定义..........................................................................1

4参保登记............................................................................1

5参保缴费............................................................................2

6医疗保险退费........................................................................2

7医疗保险关系转移接续................................................................2

8信息查询............................................................................3

9待遇认定............................................................................3

10住院医疗费用手工（零星）报销.......................................................3

11生育保险待遇支付...................................................................3

12参保人员个人账户业务...............................................................4

13异地就医备案业务...................................................................5

14服务监督、评价与改进...............................................................5

附录A（资料性）通辽市基本医疗保险单位参保信息登记表..................................6

附录B（资料性）通辽市职工基本医疗保险参保登记表......................................8

附录C（资料性）通辽市（本级）转入灵活就业险种申请表..................................9

附录D（规范性）参保人员基本医疗保险信息表...........................................10

附录E（规范性）通辽市医疗保险门诊特慢病申请表.......................................11

附录F（规范性）通辽市医疗保险门诊待遇申请表.........................................12

附录G（规范性）通辽市医疗保险零星报销流转单.........................................13

附录H（规范性）职工基本医疗保险个人账户一次性支取申请表.............................14

附录I（资料性）个人账户家庭成员共济使用承诺书.......................................15

参考文献..............................................................................16

I

DB1505/T19—2024

前言

本文件按照GB/T1.1—2020《标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规定

起草。

本文件由通辽市医疗保险服务中心提出。

本文件由通辽市医疗保障局归口。

本文件起草单位：通辽市医疗保险服务中心、通辽市市场检验检测中心。

本文件主要起草人：朱子波、傅雅慧、杨彩霞、孙发、张珉、王昕、高海燕、王珑、张金丽、张目

远、王卓、魏相怡。

II

DB1505/T19—2024

医疗保障经办业务服务规范

1范围

本文件规定了医疗保障经办的术语和定义、参保登记、参保缴费、医疗保险退费、医疗保险关系转

移接续、信息查询、待遇认定、住院医疗费用手工（零星）报销、生育保险待遇支付、参保人员个人账

户业务、异地就医备案业务、服务监督、评价与改进等事项的经办要求。

本文件适用于通辽市各级医疗保障经办业务服务。

2规范性引用文件

本文件没有规范性引用文件。

3术语和定义

下列术语和定义适用于本文件。

3.1

基本医疗保险basicmedicalinsurance

国家立法实施的，通过参保人、用人单位和政府等多方筹资形成基金，对参保人因患病而就医诊疗

时提供资金支持，以保障其享有基本医疗服务的一项社会保险制度。

3.2

职工基本医疗保险basicmedicalinsuranceschemeforemployees

国家立法实施的，面向所有用人单位及其职工以及灵活就业人员，由用人单位和在职职工双方共同

缴费以及灵活就业人员个人缴费为主进行筹资以保障参保人基本医疗需求的社会保险制度。

3.3

城乡居民医疗保险basicmedicalinsuranceschemeforurbanandruralresidents

将城镇居民基本医疗保险制度和新型农村合作医疗制度整合而成的，统一面向不属于职工基本医疗

保险覆盖范围的城乡居民的医疗保险制度。

4参保登记

4.1通辽市行政区域内除参加职工医保以外的非就业居民凭有效证件申请办理居民参保登记。

4.2驻通辽市的城镇所有用人单位按其《营业执照》属地、职工劳动关系申报用人单位和个人参保登

记,应填写《通辽市基本医疗保险单位参保信息登记表》（见附录A）和《通辽市职工基本医疗保险参

保登记表》（见附录B），医保经办机构确认后，符合参保登记条件予以办理。

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4.3灵活就业人员按其户籍地或居住地申报参保登记，应填写《通辽市转入灵活就业险种申请表》（见

附录C），医保经办机构确认后，符合参保登记条件予以办理。

4.4参保单位或参保人持有效证件至医保经办服务窗口，由经办机构通过“医疗保障信息平台”进行

参保信息变更。

5参保缴费

5.1城乡居民基本医疗保险以居民个人缴费为主，政府适度补助为辅。城乡居民医保在每年参保集

中缴费期内收缴下年度个人参保费用，次年1至12月享受医疗保险待遇。新生儿出生90d（含90d）

内按规定办理参保登记并缴纳出生当年居民医疗保险费。

5.2职工基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳，用人单位可以使用“社会保险费管理客户端”、

内蒙古政务服务网“单位社会保险费缴费专区”等“线上”渠道办理社会保险费申报缴费业务，也可自

行前往办税服务厅、政务服务大厅税务窗口等“线下”渠道办理社会保险费申报缴费业务。推荐优先使

用“线上渠道申报缴费。

5.3灵活就业人员在首次参加灵活就业险种时可选择单建统筹或统账结合险种进行缴费。

5.4缴费方式

a）线上缴费：

1）微信缴费，方法一是通过“内蒙古税务社保缴费”小程序进行申报缴纳医保费。方法二

是通过“我－支付－城市服务－社保－内蒙古社保缴费”路径进行社保（医保）费申报

缴纳医保费；

2）支付宝缴费，通过“市民中心－社保－内蒙古社保缴费”路径进行申报缴纳医保费；

3）蒙速办缴费，方法一是通过蒙速办首页“社保医保缴费”，进行医保费申报缴纳。方法

二是通过“服务－五险一金－内蒙古社保缴费”路径进行医保费申报缴纳；

4）电子税务局缴费，登录网址为，选择自然人

业务，进行申报缴纳医保费。

b）线下缴费：可通过办税服务厅缴费，在通辽市范围内任意办税服务厅进行医保费申报缴纳、缴

费凭证开具。

6医疗保险退费

6.1对符合退费条件的城镇职工和城乡居民办理退费业务。

6.2灵活就业人员按年度一次性缴纳职工医保费以后，中途就业随单位参加职工医保的，可依申请退

回其就业后当年剩余月份以灵活就业人员身份缴纳的职工医保费。

7医疗保险关系转移接续

7.1内蒙古自治区内跨统筹区转移接续实现“免申转”，即原基本医疗保险关系所在地（转出地）暂

停参保，新就业地（转入地）参保登记即可。跨内蒙古自治区转移接续可通过线上、线下两种方式受理

参保人员的基本医疗保险关系转移接续业务申请，即医保业务经办窗口或国家医保服务平台APP。

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7.2跨内蒙古自治区在经办业务窗口提交申请后，由转出地经办机构生成、上传《参保人员基本医疗

保险信息表》（见附录D）并划转个人账户余额；转入地经办机构审核接收《参保人员基本医疗保险信

息表》（见附录D），同步到本地医保信息平台并接收个人账户金额。

8信息查询

8.1参保单位和参保人通过医保综合窗口中心端或线上平台等途径查询参保、缴费、特殊身份维护等

个人权益信息，以及门诊慢特病申报、手工报销、异地就医备案等办事进度。

8.2参保单位和参保人可在企业网厅、国家医保服务平台、个人服务网厅、医疗保险自助服务终端、

内蒙古税务社保缴费微信小程序等线上平台进行查询。

9待遇认定

9.1门诊慢特病病种待遇认定

9.1.1对患有特定慢性疾病、特殊疾病基本医疗保险参保人员进行门诊慢特病待遇认定。

9.1.2参保人员按要求提供医保电子凭证或有效身份证件或社保卡和5年以内在二级及以上公立医疗

机构就诊的诊断书或病历。

9.1.3办理过程中现场填写《通辽市医疗保险门诊特慢病申请表》（见附录E），经办机构或二级及

以上公立医疗机构审核通过后予以办理。

9.2门诊特殊用药待遇认定

9.2.1对符合待遇标准的基本医疗保险参保人员进行门诊特殊用药待遇认定。

9.2.2参保人员按要求提供医保电子凭证或有效身份证件或社保卡和5年以内在二级及以上公立医疗

机构就诊的诊断书或病历等。

9.2.3在定点医疗机构办理过程中现场填写《通辽市医疗保险门诊待遇申请表》（见附录F），审核

通过后予以办理。

10住院医疗费用手工（零星）报销

10.1参保人员因特殊情况未能与就医地定点医疗机构直接结算的住院医疗费用，可回参保地医保经办

机构申请手工（零星）报销。

10.2参保人员需提供有效身份证件或社保卡、医院收费票据、费用清单、诊断证明等材料。

10.3填写《通辽市医疗保险零星报销流转单》（见附录G）。

10.4经办机构受理、审核通过后，予以办结。

11生育保险待遇支付

11.1生育医疗费支付

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11.1.1参保人员因特殊情况未能与就医地定点医疗机构直接结算的生育医疗费用，可回参保地医保经

办机构申请生育医疗费支付。

11.1.2参保人员需提供有效身份证件或社保卡、医院收费票据、费用清单、出院记录（诊断证明或出

院小结）；外省无法通过数据共享的可提供承诺书。

11.1.3经办机构受理、审核通过后，予以办结。

11.2计划生育医疗费支付

11.2.1参保人员因特殊情况未能与就医地定点医疗机构直接结算的计划生育医疗费用，可回参保地医

保经办机构申请计划生育医疗费支付。

11.2.2参保人员需提供有效身份证件或社保卡、医院收费票据、费用清单、诊断证明或出院小结；外

省无法通过数据共享的可提供承诺书。

11.2.3经办机构受理、审核通过后，予以办结。

11.3生育津贴支付

11.3.1符合生育津贴待遇享受标准基本医疗保险参保人员可申请生育津贴支付。

11.3.2保人员需提供有效身份证件或社保卡、诊断证明或出院小结；外省无法通过数据共享的可提供

承诺书。

11.3.3经办机构受理、审核通过后，予以办结。

12参保人员个人账户业务

12.1个