DB5301/T 109-2024 安宁疗护 服务质量评价

ICS11.020

CCSC50

5301

昆明市地方标准

DB5301/T109—2024

安宁疗护服务质量评价

2024-05-01发布2024-06-01实施

昆明市市场监督局发布

DB5301/T109—2024

目次

前言.....................................................................................................................................................................III

引言.........................................................................................................................................................................V

1范围...................................................................................................................................................................1

2规范性引用文件...............................................................................................................................................1

3术语和定义.......................................................................................................................................................1

4评价对象与实施...............................................................................................................................................1

对象...........................................................................................................................................................1

实施...........................................................................................................................................................1

5评价依据和程序...............................................................................................................................................1

依据...........................................................................................................................................................1

程序...........................................................................................................................................................2

附录A（规范性）安宁疗护机构（病区）服务基础能力评价.....................................................................3

附录B（规范性）安宁疗护机构（病区）医疗服务评价.............................................................................8

附录C（规范性）安宁疗护机构（病区）管理评价.................................................................................11

附录D（规范性）安宁疗护机构（病区）满意度调查评价.......................................................................18

附录E（资料性）安宁疗护机构（病区）服务质量评价结果...................................................................21

参考文献...............................................................................................................................................................22

I

DB5301/T109—2024

前言

本文件按照GB/T1.1—2020《标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规定

起草。

请注意本文件的某些内容可能涉及专利。本文件的发布机构不承担识别专利的责任。

本文件由昆明市卫生健康委员会提出并归口。

本文件起草单位：昆明市第三人民医院。

本文件主要起草人：罗煜、徐斌、赵凡、李嘉佳、庞允娟、杜映荣、黄红丽、薛莲、付海艳、刘怡、

李红娟、汤晓青、张洁、王洁、万焱、尚靖茹、陈瑾、郭玺、周宇君、杨开琪、牛翠芬、谢春红、李娜。

III

DB5301/T109—2024

引言

安宁疗护是为疾病终末期患者在临终前提供身体、心理、精神等方面的照护和人文关怀等服务，控

制痛苦和不适症状，提高生命质量，帮助患者舒适、安详、有尊严的离世的医疗行为。提高安宁疗护服

务质量是为了维护人的基本尊严，减少过度医疗，减少资源浪费，改善医患关系，促进社会文明进步。

根据第七次全国人口普查公布数据，昆明市60岁及以上人口为121.8万人，占14.40%，其中65岁及

以上人口为88.7万人，占10.49%。昆明市正面临着人口老龄化加速的严峻挑战，随着失能、部分失能

老年人口和晚期肿瘤患者的大幅增加，终末期患者医疗卫生服务需求和生活照料需求叠加的趋势愈加凸

显，而目前现有的医疗卫生服务和社区服务远远不能满足这部分群体的需要。

为积极贯彻落实《关于建立完善老年健康服务体系的指导意见》中提出的“加快安宁疗护机构标

准化、规范化建设”及“制定安宁疗护等老年健康服务机构基本标准和服务规范”的部署，高质量推进

昆明市安宁疗护标准化、规范化建设。本标准为安宁疗护机构（病区）自身评价安宁疗护服务水平提供

依据，进一步规范我市安宁疗护机构（病区）的服务质量，引导安宁疗护服务向规范化、专业化方向发

展，特制定本文件。

Ⅳ

DB5301/T109—2024

安宁疗护服务质量评价

1范围

本文件规定了开展安宁疗护服务的医疗机构或医疗机构的专属病区[以下简称“安宁疗护机构（病

区）”]的服务质量评价的对象与实施、评价依据和程序等要求。

本文件适用于对安宁疗护机构（病区）进行服务质量评价。

2规范性引用文件

下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中，注日期的引用文件，

仅该日期对应的版本适用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本

文件。

DB5301/T107-2024

3术语和定义

DB5301/T107-2024界定的术语和定义适用于本文件。

4评价对象与实施

对象

4.1.1已开展安宁疗护服务的安宁疗护机构（病区）；

4.1.2拟开展安宁疗护服务的机构（病区）。

实施

4.2.1服务质量评价分为外部评价和内部评价，外部评价由行业管理部门，按照规定程序组织实施，

内部评价由本院医疗质量管理部门组织实施。

4.2.2实施评价时，至少由5～7名专家组成员组成专家组，其中专业职称人数大于总人数的2/3，参

与专家组的人员应符合以下条件：

——熟悉相关法律、法规和安宁疗护领域的政策文件；

——具有副高以上专业技术职称；

——连续从事医疗管理工作2年以上。

5评价依据和程序

依据

安宁疗护服务质量评价依据：

——使用附录A对安宁疗护机构（病区）的服务基础能力进行评价；

——使用附录B对安宁疗护机构（病区）的医疗服务质量进行评价；

1

DB5301/T109—2024

——使用附录C对安宁疗护机构（病区）的管理水平进行评价；

——使用附录D对安宁疗护机构（病区）服务的满意度进行调查；

——使用附录E对安宁疗护机构（病区）的服务质量进行综合评价。

程序

A

A

安宁疗护服务质量评价按下列程序进行：

——由行业主管部门通知被评价机构

——被评价机构做好评价准备，由专家组前往现场进行评价；

——专家组根据现场查验和评价，根据附录E给出的权重计算综合评分。

——专家组向委托方提交评价报告。

2

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附录A

（规范性）

安宁疗护机构（病区）服务基础能力评价

使用表A.1对安宁疗护机构（病区）服务的基础能力进行评价。

表A.1安宁疗护机构（病区）服务基础能力评价表（10分）

医疗机构:具有医疗机构执业许可证且注册过全

查看相关证件或资料。(此项为单否项不计入得分)

机构资质科、老年科、内科、肿瘤科、疼痛科或临终关怀

科等

评价内容评估细则分值评价方式及打分要点扣分及依据实际得分

现场抽查，对照本人，查看证照及公示情况，缺一项扣0.1

①配备与开展的安宁疗护业务相应的医师、护

分，扣分不超过该项分值

士、药师、临床营养师、心理咨询师、康复治疗0.5

师等专业医技人员并有相应执业证

人员资质

（1分）现场抽查，对照本人，查看证照及公示情况，缺一项扣0.1

②所有提供生活照料的护理员持有具有培训资

分，扣分不超过该项分值

质的培训机构颁发的培训证及健康证；提供膳食0.5

服务的工作人员持有健康证，人员身份上墙公示

应根据当地实际需求和资金情况，并兼顾发展等

根据机构、病区及基层卫生服务机构要求不同进行评分，

床位设置床位数，①安宁疗护机构床位总数应在50

1.5现场查看床位数，缺一张不达标扣0.2分，扣分不超过该

张以上②安宁疗护病区床位总数应在20张以上

（1.5分）项分值

③基层卫生服务机构床位总数应在10张以上

3

DB5301/T109—2024

表A.1安宁疗护机构（病区）服务基础能力评价表（10分）（续）

评价内容评估细则分值评价方式及打分要点扣分及依据实际得分

现场查看布局及科室设置，缺1项扣0.5分，扣分不超过

0.5

①至少设内科、疼痛科、临终关怀科该项分值

②安宁疗护住院病区应当划分病房、护士

站、治疗室、处置室、谈心室（评估室）、现场产科布局及功能区域，缺1项扣0.1分，扣分不超过

科室设置0.5

该项分值

关怀室（告别室）、医务人员办公室、配膳

（1.5分）

室、沐浴室和日常活动场所等功能区域

③医技和相关职能科室：至少设药剂科、医

疗质量管理、护理管理、医院感染管理、病

现场查看职能科室配比情况，及检验、消毒供应服务协议

0.5

案管理部门。医学影像、临床检验及消毒供和机构协议资质，缺1项扣0.1分，扣分不超过该项分值

应服务等，可以由签订协议的其他具备合法

资质机构提供

4

DB5301/T109—2024

表A.1安宁疗护机构（病区）疗护服务基础能力评价表（10分）（续）

评价内容评估细则分值评价方式及打分要点扣分及依据实际得分

①安宁疗护中心的建筑设计布局应当满足现场查看建筑布局设计，缺一项扣0.1分，扣分不超过该

0.5

消防安全、环境卫生学和无障碍要求项分值

②病房每床净使用面积不少于5m2，每床间

距不少于1.5m。两人以上房间，每床间应

当设有帷幕或隔帘，以利于保护患者隐私。

现场查看病房布局设计，缺一项扣0.1分，扣分不超过该

每床应配备床旁柜和呼叫装置，并配备床0.5

项分值

挡和调节高度的装置，每个病房应当设置

卫生间，卫生间地面应当满足无障碍和防

建筑要求滑的要求

（2.5分）

③病区设有独立洗澡间，配备扶手、紧急

呼叫装置。充分考虑临终患者的特殊性，现场查看病房布局设计及设施配备，缺一项扣0.1分，扣

0.5

配备相适应的洗澡设施、移动患者设施和分不超过该项分值

防滑倒等安全防护措施

④设有室内、室外活动等区域，且应当符

合无障碍设计要求。患者活动区域和走廊

现场查看病房布局设计及设施配备，缺一项扣0.1分，扣

两侧应当设扶手，房门应当方便轮椅、平0.5

分不超过该项分值

车进出；功能检查用房、理疗用房应当设

置无障碍通道

5

DB5301/T109—2024

表A.1安宁疗护机构（病区）疗护服务基础能力评价表（10分）（续）

评价内容评估细则分值评价方式及打分要点扣分及依据实际得分

⑤设有关怀室（告别室），体现人性、人道、

建筑要求现场查看病房布局设计及设施配备，缺一项扣0.1分，扣

关爱的特点，配备满足家属告别亡者需要0.5

分不超过该项分值

（2.5分）的设施

①基本设备。至少配备听诊器、血压计、

温度计、身高体重测量设备、呼叫装置、现场查看设备配备，缺一项扣0.1分，扣分不超过该项分

1

值

给氧装置、电动吸引器或吸痰装置、气垫

床或具有防治压疮功能的床垫

设备②治疗车、晨晚间护理车、病历车、药品

现场查看设备配备，缺一项扣0.1分，扣分不超过该项分

（2分）0.5

柜、心电图机、血氧饱和度监测仪、超声值

雾化机、血糖检测仪、患者转运车等

③临床检验、消毒供应与其他合法机构签

现场查看职能科室，检验、消毒供应服务协议和机构协议

0.5

订相关服务合同，由其他机构提供服务的，资质，缺1项扣0.1分，扣分不超过该项分值

可不配备检验和消毒供应设备

6

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表A.1安宁疗护机构（病区）服务基础能力评价表（10分）（续）

评价内容评估细则分值评价方式及打分要点扣分及依据实际得分

①安宁疗护中心至少有1名具有副主任医

师以上专业技术职务任职资格的医师。每

10张床位至少配备1名执业医师，二级医

院安宁疗护病区负责人由中级职称及以上现场查看人员资质及配备情况，缺一项扣0.1分，扣分不

0.6

医师担任，三级医院安宁疗护病区负责人超过该项分值

由副高职称及以上医师担任。基层医疗机

构安宁疗护病区负责人由高年资（大于5

年）住院医师及以上职称医师担任

②根据收治对象的疾病情况，可以聘请相

现场查看兼职医师配备情况，缺一项扣0.1分，扣分不超

关专科的兼职医师进行定期巡诊，处理各0.3

过该项分值

人员专科医疗问题

（1.5分）③安宁疗护中心至少配备1名具有主管护

师以上专业技术职务任职资格的注册护

士，每10张床至少配备4名护士，并按照与现场查看人员资质、配备情况，缺一项扣0.1分，扣分不

0.3

护士1:3的比例配备护理员；安宁疗护病超过该项分值

区按照护士不低于1:1的比例配备护理

人员

④可以根据实际需要配备适宜的药师、技

师、临床营养师、心理咨询（治疗）师、现场查看人员资质、配备情况，缺一项扣0.1分，扣分不

0.3

超过该项分值

康复治疗师、中医药、行政管理、后勤、

医务社会工作者及志愿服务等人员

B

B

7

DB5301/T109—2024

附录B

（规范性）

安宁疗护机构（病区）医疗服务评价

使用表B.1对安宁疗护机构（病区）医疗服务水平进行评价。

表B.1安宁疗护机构（病区）医疗服务评价表（50分）

评价内容评价细则分值评价方式及打分要点扣分及依据实际得分

①有入院整体评估并制定相应医疗措施，治疗后反现场查看抽查2份病历评估、处理及反馈记

2

馈记录及调整治疗措施记录录，缺一项扣0.3分，扣分不超过该项分值

②住院期间有症状评估记录、处理意见、治疗反馈