T/CNMIA 0003-2022 社会办综合医院医疗质量服务能力评价

0ICS03.120.20

C00/09

团体标准

T/CNMIA0003—2022

代替T/CNMIA0003—2021

社会办综合医院医疗质量服务能力评价

Evaluationofmedicalqualityandserviceabilityofsocialgeneralhospital

2022-07-22发布2022-07-23实施

中国非公立医疗机构协会发布

T/CNMIA0003—2022

目次

前言Ⅱ

引言Ⅲ

1范围1

2规范性引用文件1

3术语和定义1

4基本原则2

5能力评价流程3

6能力评价信息要素6

7能力评价方法6

8能力等级符号及含义11

9能力评价指标体系11

10能力评价报告12

11评价结果发布13

附录A（规范性附录）综合医院服务能力评价指标体系14

参考文献56

I

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前言

本标准参照GB/T1.1—2009给出的规则起草。

请注意本文件的某些内容可能涉及专利。本文件的发布机构不承担识别这些专利的

责任。

本标准由中国非公立医疗机构协会提出并归口。

本标准起草单位：中国非公立医疗机构协会。

本标准主要起草人：郝德明、闫东方、王珊、赵锡银、陈敏生、杨有业、马黎汉、

张振清、吴问汉、赵旭、王虹、傅罡、钟菊华、杨霞、袁芝凤、周春兰、杨超、冯志

仙、辛玲芳、史岩、叶琳。

II

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引言

随着经济社会的发展，人民群众对医疗卫生服务的需求不断增加。为了满足大众不

同层次的就医需求，在国家卫生政策的引导和规范下，社会办医快速发展。社会办医作

为医疗机构的重要组成部分，向社会提供便捷、多元化的医疗服务，满足不同层次人群

的需求，弥补了公立医疗服务体系的不足，但其在发展过程中也存在一定的问题。部分

社会办医未能遵循行业规范，出现了服务能力不强等问题，影响了整个行业的声誉，阻

碍了社会办医的健康发展。

由于社会办医自身的特点及发展状况，现行评价标准难以适用于社会办医的特点和

实际。因此，建立一套科学、客观、公正的社会办医服务能力体系和评价标准，对整个

行业的健康发展有重要的促进作用。

III

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社会办综合医院医疗质量服务能力评价

1范围

本标准规定了社会办医院能力评价的基本原则、能力评价信息、能力评价方法、

能力星级含义、能力评价指标体系及其权重分配规则、能力评价报告以及评价结果

发布的要求。

本标准适用于中国非公立医疗机构协会会员单位的能力建设及评价活动。

2规范性引用文件

凡是注日期的引用文件，仅注日期的版本适用于本文件。凡是不注日期的引用文

件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。

3术语和定义

下列术语和定义适用于本文件。

3.1医院hospital

指接受社会各界监督、提供医疗护理服务、救死扶伤为主要目的医疗机构。其服

务对象不仅包括病员和伤员，也包括处于特定生理状态的健康人（如孕妇、产妇、新

生儿）以及完全健康的人（如来医院进行体格检查或口腔清洁的人）。

3.2社会办医院Sociallyrunhospitals

由非政府财政或非政府机关、事业单位、国有企业和非集体投资开办或控股的

医院。

3.3能力capability

是生命物体对自然探索、认知、改造水平的度量，是完成一项目标或者任务所体

现出来的综合素质。人们在完成活动中表现出来的能力有所不同。能力是直接影响活

动效率，并使活动顺利完成的个性心理特征。

3.4标准Standard

1

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标准是由一个公认的机构制定和批准的文件。它对活动或活动的结果规定了规

则、导则或特殊值，供共同和反复使用，以实现在预定领域内最佳秩序的效果。

3.5能力评价appraisalofcapability

通过考察个体或组织在一定时间内的工作情况，评估其现实能力和发展潜力。包

括是否符合现任职务或地位所具备的要求，以及任职或赋予地位后素质和水平是否有

所提高，从而能否承担更重要的职能。

3.6能力评价机构reportofcapabilityevaluation

依法设立的、独立的具有从事能力评价业务资质的特定部门或第三方组织机构，

针对不同事物或项目，采用对应标准对其进行评估、评价和反馈，用于衡量该事物

或项目价值。

3.7能力评价指标capabilityevaluationindex

用定性或定量的方式反映个体或组织能力大小的指标。例如医院医疗能力评价指

标，即参评医院卫生人力资源、经济效益、工作效能、服务质量等指标。

3.8能力星级（stargradecapacity）

能力评价机构用于表示参评医院能力水平的标识或符号。

3.9能力评价报告（reportofcapacityenaluation）

能力评价机构根据既定的能力评价方法、指标体系、评价流程，对参评医院的相

关文件规定、医疗经济数据及调查资料，作如实的记载和系统分析，撰写出的充分反

映参评医疗机构真实能力情况的报告。

3.10能力评价等级公示（PublicNotificationofCompetenceAssessment

Level）

能力评价机构提供的能力星级评价记过及其主要以及的公示材料。

4基本原则

2

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能力评价流程、方法和指标无论是否采用量化的方式，均必须遵循以下基本原

则。

a）全面性原则：能力评价指标能够覆盖参评医院的关键医疗能力指标信息；

b）客观性原则：能力评价小组在审定评价过程中应采用统一的指标体系，要求

能力评价过程中尽职尽责、保持审慎态度，确保结果客观、真实，杜绝一切捏造数

据、提供不实信息、提供虚假报告等虚假行为；

c）公正性原则：能力评价应本着不带任何偏见、不受任何外来因素影响的原则

开展，能够独立、公正地反映被评对象的能力状况；

d）系统性原则：评价指标各要素之间应既独立，又不重复，构成一个完整的体

系，以准确反映被评价的医院的整体诊疗能力状况；

e）可操作性原则：具有实用性，相关信息要素可采集、可量化，便于操作；

f）安全性原则：评价业务的开展应采用必要的措施，防止信息丢失或泄露，确

保医院各类信息的安全；

g）一致性原则：能力评价小组对所有参评医院进行能力评价时采用的流程、方

法和指标等应与中国非公立医疗机构协会（以下简称协会）公示的相一致，专家委

员会对所有级别审定应执行统一标准。

5能力评价流程

5.1申请与受理

5.1.1参评医院在协会官方网站完成注册并成为协会会员后即有资格申请能力评

价。

5.1.2参评医院填写《服务能力评价申报表》后，邮寄至协会评价中心。评价中心

收到参评医院申报材料后在7个工作日内进行审核，确定是否受理，并向申请单位

发出受理结果通知书。

5.2资料填报与审核

3

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5.2.1参加能力评价的申请被受理后，医院按规定流程如实填报医院信息并将相应

资料一并邮寄至协会评价中心。

5.2.2协会评价中心对参评医院提交的能力信息和相关资料等进行审核，发现有遗

漏、缺失、错误的，应及时通知参评医院按时限补充、调整，保证相关资料的完整

性与真实性。

5.3评价受理

参评医院按照协会规定完成能力评价申请流程后，协会评价中心在7个工作日

内对申报材料进行审核，并向申报单位确认受理结果。

5.4评价准备

5.4.1协会评价中心根据参评医院整体情况，向医院发放《评价确认书》；同时对

评价材料进行收集和初步审核，制定评价计划、抽取专家组成评价小组等。

5.4.2协会评价中心接到《评价确认书》后，经审核符合评价条件的，提前7个

工作日通知申报医院现场评价的时间、人员、评价流程等信息

5.4.3评价小组由10名专业人员组成，评价组长及评价组成员应满足评价专家遴

选要求。同时配备1-2名工作人员负责评价工作的协调与保障。

5.5现场能力评价

5.5.1评价内容主要内容包括：诚信与信用建设、行政管理、医疗质量与安全、护理

与感控管理、服务与医院文化、信息化建设、创新品牌加分、疫情防控部分。

5.5.2现场评价时间一般不超过2天，采取听取汇报、查阅资料、实地查看、跟

班作业、医患访谈、演练考核、应知应会测试、满意度调查等方式进行。

5.5.3现场评价结束前，评价专家对受评医院进行分析、评分、汇总，提出评价意

见。在此基础上，评价专家组召开会议，汇总分析并通过评价报告。最后，组织召开

受评医院中层以上领导参加的评价意见反馈会，内容包括对受评医院的总体评价、

亮点，存在的主要不足和问题，以及改进意见建议。

4

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5.6诚信承诺（诚信服务自律公约）

医院做出诚信承诺的内容是：在能力评价过程中，医院提供虚假材料企图或已经

骗取能力级别的，为重大失信行为，协会有权不给予评价活动。

5.7等级确定

协会评价中心在现场评价完成后将能力评价报告及星级意见提交评价领导小组。

评价领导小组应对能力评价报告及评价星级意见的依据、事实、合理性、表述准确性

及相关资料详实情况等进行审核，并作出表决。对能力评价报告依据不充分、评价事

实不清楚、资料欠缺的，责成评价小组在规定时间内，进一步补充资料、修改完善评

价报告。对每个医院的能力评价领导小组会议审议不得超过两次，相关资料应及时立

卷归档备查。

5.8反馈与复议

评价中心及时将评价结论告知受评医院。受评医院对评价结论有不同意见的，

应按以下程序办理：

a）自接到评价结论后5个工作日内向评价中心提出复议申请；

b）评价中心应在7个工作日内组织完成复议工作，并给予书面答复；

c）复议工作仅限一次，复议申请超过规定时限的，不予受理。

5.9评价结果公示

经评价领导小组审议通过可以授予能力星级医院的，协会将在官方网站向社会

公示，公示期限为7个工作日。在此期间，社会各界可以通过电话、传真、信函或

电子邮箱等方式发表意见，评价中心应认真受理，对有关举报进行核查，并将处理

意见提交评价领导小组审议后确定最终能力评价星级。

5.10评价结果公布

5

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协会适时向参评医院颁发国家有关部门统一规定内容、格式、尺寸、材质的证

书和铭牌，并在协会官方网站及协会指定的其他信息平台发布，能力评价结果接受

社会监督。

5.11评价文件存档

能力评价的业务文档包括了医院能力评价确认书、出具评价报告所依据的原始资

料、工作底稿、评价报告等。文档一般保存期限是3年。

5.12跟踪与复评

5.12.1受评医院应当持续加强建设与管理，不断提升服务能力、医疗质量与管理水

平，接受协会组织的不定期抽查和考核。

5.12.2受评医院发生违法违规事件、重大事故、严重社会不良影响事件，一经查实

或者现场复核不通过的，经评价领导小组核准后，给予降级直至取消信用等级和星级

医院称号处理，报评价领导小组审议备案。处理结果将在协会官方网站公布。

5.12.3在能力星级有效期内，受评医院可以根据实际情况，重新申请评价其能力

星级。

6能力评价信息要素

能力评价信息由信息类型、信息来源、信息质量等三个要素构成。

7能力评价方法

7.1指导思想

构建社会办医院能力评价的指导思想是：以评促建、以评促改、评建结合、重

在建设。

7.2社会办医院能力评价的含义

社会办医院能力评价首先是对参评医院基本信息、运营信息和管理信息等进行审

核，以确认其合法存续且具有独立承担民事责任的能力，具有从事本行业所必须的资

质、人员和专业技术能力以及具有履行合同和社会责任的能力。在此前提条件下，再

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对其发展潜力、运营稳定性以及医疗风险水平进行评估，并对其综合履行社会责任的

能力给予说明。

7.3社会办医院能力评价方法

7.3.1能力评价方法概述

通过对参评医院诚信与依法行医、行政管理、医疗质量与安全、护理与院内感

染、医院服务与文化、信息化建设、疫情防控七个维度的能力数据信息进行采集和分

析，以判定其履约能力和医疗服务能力，并在此基础上增加了科技创新和社会公益等

加分指标。

7.3.2医院基本情况

医院基本情况包括医院规模、存续时间、法人及高管素质、人力资源等内容。

具体如下：

a)医院规模：分析内容应包括参评医院床位数量、人员规模、医疗收入、房屋

建筑面积和万元以上医疗设备台数等;

b)存续时间：通过对参评医院存续时间的考核，评估其经营持续性和行业经验

的丰富性；

c)法人及高管素质：通过高管水平、主要管理人员是否存在负面信息等方面考

核参评医院的管理层素质；

d)人力资源：通过对参评医院医疗从业人员的年龄结构、学历构成、专业技术

资格和人员配备情况的统计分析，评估其人力资源构成和合理性；

e)业务开展：通过对参评医院门诊量、住院量、手术量、人均诊疗费用、业务

收入、业务支出、诊断符合率、治愈率等统计分析，评估其整体医疗质量水平及医

疗安全风险；

f)科研课题：通过对参评医院申报课题、发表文章、组织学术活动、参加培训

的情况分析，评估其整体医教研水平。

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7.3.3医疗质量与安全

医疗质量与安全包括医疗质量与安全组织机构、医疗质量与安全管理制度、医疗

风险防范、病案管理、门急诊及住院诊疗活动规范、辅诊检查项目规范、药事管理

等内容。

a)医疗质量与安全组织机构：通过对参评医院各类医疗安全质量管理委员会设

置、人员组成、工作计划、医疗管理质量指标、法律法规执行、信息数据汇总分析，

评估其管理规范化、精细化、科学化的医院管理能力；

b)医疗质量与安全管理制度：通过管理制度建立是否科学、完善，评估其实际

医疗工作中医疗质量与患者安全；

c)医疗服务收费合理性：通过对参评医疗机构门诊病人次均医药费、住院病人

人均医药费和药占比等指标的统计分析，评估其医疗服务费用的结构及合理性；

d)医疗风险防范：通过对参评医院“危急值”项目分析、查看医疗风险管理方

案等，评估其可能会导致损害或伤残事件的不确定性，以及可能发生的一切不安全

事情；

e)病案管理：通过抽查医院运行病历、终末病历、纠纷病例，评估其医疗质量

和安全的整体情况；

f)门急诊及住院诊疗活动规范：通过对参评医院查阅资料、实地查看，评估其

整体医疗质量情况、分级诊疗、治疗流程规范合理和患者安全；

g)辅诊检查项目规范：通过对参评医院现场实地查看、调阅资料，评估其辅诊

开展项目是否合规、流程是否清晰、诊疗是否规范；

h)药事管理：通过对参评医院现场实地查看、调阅资料，评估其用药是否安

全、有效、经济、合理、方便，以及医务人员职业道德和自律。

7.3.4护理与感控管理

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护理与感控管理包括护理管理组织、护理人力资源管理、临床护理质量与安全、

特殊护理单元质量与安全、医院感染管理等内容。

a)护理管理组织：通过对参评医院护理管理体系建立、岗位职责分工，评估其

护理内涵及工作规范；

b)护理人力资源管理：通过对参评医院护理人员结构、人员资质、岗位技术能

力分析，评估其护理队伍完整性、全面性、合理性；

c)临床护理质量与安全管理：通过对参评医院护理质量评价、重点部门和重点

护理环节管理、开展优质护理、落实分级护理、危重患者护理常规、护理文书书写、

健康指导，评估其整体护理能力、护理质量、护理风险情况、不良事件发生率；

d)特殊护理单元质量与安全：通过对参评医院手术室、消毒供应室、新生儿

室、重症监护室、急诊科、导管室现场查看及调阅资料，评估其工作制度及规程、

无菌操作、区域划分是否合理；

e)医院感染管理：通过对参评医院的医院感染管理组织与三级监控网络体系、

规章制度与规范流程、专职人员培训、院感知识培训、抗菌药物临床应用监测与管

理、器械消毒管理、医疗废物管理，评估其医疗风险控制、法律法规执行情况、医

院感染预防与控制。

7.3.5服务与文化

服务与包括：医院内涵持续发展、医院环境建设、工作人员举止、便民措施、信

息公示、信访投诉、患者知情权与隐私保护等内容。

a)医院内涵持续发展:通过对参评医院创星评优活动组织实施、医德医风考评、

职代会管理制度及落实，评估其提高医疗质量、改善医患关系、打造医院品牌的内

涵建设情况；

b)医院环境建设：通过对参评医院环境布局、就医流程、标志标识摆放等内

容，评估其满足患者的心理、生理、行为和情感的需求情况；

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c)工作人员举止：通过对参评医院工作人员仪容仪表、举止规范、文明用语的

使用，评估其自尊自爱严谨的体现，以及对患者及他人的尊重；

d)便民措施：通过对参评医院公开监督电话、导医咨询服务、轮椅饮水供应、

多种付费方式等实地查看，评估其持续改善医疗服务工作制度化、规范化管理；

e)信息公示：通过对参评医院医疗收费项目公示、专家出诊信息发布，评估其

接受群众监督、保障群众利益、“以病人为中心”的服务理念；

f)患者知情权与隐私保护：通过对参评医院查看来信、来电、来访等信息，评

估其解决医患纠纷能力。

7.3.6信息化建设

信息化建设包括信息化管理体系、信息化水平及运行、信息系统安全等内容。

a)信息化管理体系：通过对参评医院信息管理体系建设、人员职责、规章制度

等资料，评估其信息化整体水平及重视程度；

b)信息化水平及运行：通过对参评医院运行信息系统数据库、操作系统、网络

系统安全、稳定等方面，评估其系统是否可靠，能否满足临床工作需要，数据汇

总、分析、综合处理能供领导决策使用。

c)信息系统安全：通过对参评医院信息系统数据备份、恢复功能及权限设置、

应急处理等操作，评估其网络运行监控状况，有无防病毒防入侵以及系统安全保

证。

7.3.7创新品牌加分

创新品牌加分包括医疗机构规模与拓展、临床科室负责人学术地位、医师结构、

学科建设、科研项目与科技成果等内容。

a)医疗机构规模与拓展：通过对参评医院展开床位规模、医师机构比例，评估

其是否布局合理、适应社会需求、符合医院等级、优化资源；

10

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b)临床科室负责人学术地位：通过对参评医院临床科室负责人学术地位、学术

任职，评估其基本素质、学术地位、临床能力、科研教学水平；

c)医师结构：通过对参评医院医师结果队伍职称比例分析，评估其人才梯队建

设情况；

d)学科建设：通过对参评医院学科建设情况及整体发展规划，评估其特色医疗

技术水平及诊疗水平；

e)科研项目与科技成果：通过对参评医院承担科研课题、发表文章、发明专

利，评估其科研创新能力与科研技术水平。

8能力等级符号及含义

能力星级评价共分三个等级，即等级标准分为五星、四星、三星三等，每个等

级对应的释义如下：

五星★★★★★：为标杆单位

四星★★★★：为示范单位

三星★★★：为规范单位

9能力评价指标体系

社会办医院能力评价指标体系包括诚信与依法行医、行政管理、医疗质量与安

全、护理与管控管理、服务与文化、信息化建设、创新品牌加分、疫情防控部分。见

附录A。

10能力评价报告

10.1内容和用语

能力评价报告，是评价专家组对可能影响参评医院诚信与信用、医疗质量安全、

医院建设等主要要素进行综合分析后出具的分析性文件，是能力评价活动的总结性论

述。内容包括参评医院的整体情况、主要工作亮点、存在问题和不足、满意度调查、

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改进意见与建议、评价专家组成员、能力星级评价结果和出具报告的时间等。用语简

洁明确，不应有误导性语句。

10.2报告声明

能力评价报告声明应包含以下内容：

a)除因本次评级事项外，现场评价组与参评医院构成委托关系外，评价组、评

价人员与参评医院不存在任何影响评价行为独立、客观、公正的关联关系；

b)现场评价组与评价人员履行了勤勉尽责和诚信义务，有充分理由保证所出具

的评价报告遵循了真实、客观、公正的原则；

c)能力评价报告的结论是评价机构依据《中国非公立医疗机构协会服务能力

评价管理办法》的要求以及能力评价标准和程序做出的独立判断，禁止因参评医院和

其他任何组织或个人的不当影响改变评级观点；

d)能力评价报告用于相关决策参考，并非是某种决策的结论、建议等。

10.3报告正文

报告正文中应包括如下内容：

a)参评医院的基本信息；

b)参评医院主要亮点；

c)参评医院存在问题与建议；

d)参评医院现场测评情况；

e)能力星级评价结果。

10.4评价结论

评价结论应当写明能力等级级别及释义、评价结论的主要依据，并简要说明本次

评价过程和参评医院的医疗安全隐患。

10.5能力评价报告附录

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能力评价报告附录部分收录与此次评价相关的其他重要事项。应包括以下内

容：

a）参评医院整体报告、专家个人意见表、分组意见表、打分表；

b）其他。

11评价结果发布

11.1医院能力评价的结果在协会官方网站及协会指定的其他平台发布。

11.2能力评价结果发布的内容一般包括参评医院名称、能力星级。

A

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附录A

（规范性附录）

社会办综合医院医疗质量服务能力评价指标体系

A.1诚信与信用建设

包含贯彻执行医疗卫生管理法法律、法规情况，依法执业诚信自律、公共信用综合评价等级、

设备、耗材和药品采购管理、落实社会监督员制度等六个方面，合计权重为10%。见表A.1。

表A.1诚信与信用建设部分

一级指标二级指标

指标项说明

名称权重名称权重

1.《医疗机构执业许可证》核准的诊疗科目、服务

方式、服务对象与实际情况相符；无擅自改变医疗

机构地点、床位、（牙椅）、房屋建筑面积、名

称、类别。

1.1医疗机

2.无转让、出租《医疗机构执业许可证》；无对外

构根据医疗

出租、承包科室和仪器设备等情况。

执业许可范

1.贯彻执20%3.无逾期未校验，仍从事诊疗活动的情况。

围向社会提

4.医疗机构改变名称、场所、主要负责人、诊疗科

供医疗服

行医疗卫目、床位，有向原登记机关办理变更登记记录。

务。

生管理法50%5.医院及科室命名规范，与《医疗机构执业许可

证》登记的内容一致。

律、法规6.凡医院内命名为“中心”、“研究所”等机构

者，均持有省级及以上卫生行政部门批准的文件。

情况。

1.全院专业技术人员的资格、执业证书及聘用外来

1.2在院执卫生技术人员的手续文书完备。

业人员执业2.注册地点在本院或符合卫生行政部门相关规定

16%

资格及执业（如多点执业或对口支援等），按照本人执业范围

登记手续。开展诊疗活动。

3.医联体内外院执业人员的资质。

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参照2018（12号）文件，根据《大型医用设备配置

与使用管理办法》，医疗机构整套单价在1000万元

人民币以上的医用设备：

1.有相应的卫生健康行政部门颁发的甲类或乙类

《大型医用设备配置许可证》或《大型医用设备临

1.3大型医时配置许可证》》，一机一证，有正本和副本，不

得伪造、变造、买卖、出租、出借。

用设备配置2.大型医用设备上岗人员（包括医生、操作人员、

10%工程技术人员等）接受岗位培训、定期培训，取得

与使用管

相应的上岗资质。

理。3.医疗器械使用单位应当建立大型医用设备管理档

案，记录其采购、安装、验收、使用、维护、维

修、质量控制等事项，并如实记载相关信息。

4.建立配置与使用大型医用设备的医院、供应商、

维护单位及其医技、维护人员的信用档案。

5.确保大型医用设备处于良好状态。

根据《医疗广告管理办法》、《互联网医疗保健信

1.4医疗服息服务管理办法》等法规要求，在户外、媒体、网

8%

1.贯彻执务宣传。络上发布成品样件医疗广告，依规取得《医疗广告

审查证明》，并在有效期内。

行医疗卫

生管理法50%根据《医疗机构管理条例》等法规要求，未经医师

1.5医学证（士）亲自诊查病人，医疗机构不得出具疾病诊断

律、法规明制度及管8%书、健康证明书或者死亡证明书等证明文件；未经

理。医师（士）、助产人员亲自接产，医疗机构不得出

情况。

具出生证明书或者死产报告书。

根据《医疗事故处理条例》：

1.6医疗事

1.医院有预防医疗事故的措施及处置要求。

故预防及报12%

2.发生医疗事故的，医疗机构按照规定向所在地卫

备。

生行政部门报告。

依据《放射卫生防护基本标准》及有关要求:

1.依法取得《放射诊疗许可证》与《大型医用设备

配置许可证》，布局、设备设施符合《放射诊疗管

理规定》和国家相关标准。有卫生行政部门核准的

“放射治疗”诊疗科目。

2.具有符合国家相关标准和规定的放射诊疗场所和

1.7放射防

配套设施。

护及安全管8%

3.放射治疗设备有《放射诊疗许可证》与《大型医

理。

用设备配制许可证》。

4.建立有放射防护安全管理制度及应急管理办法。

5放射源管理安全可靠，无放射源泄漏。

6.有专职或兼职人员负责放射防护工作，按有关规

定上报防护监测数据或资料，接受属地放射卫生防

护部门的监督与指导。

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1.8在遇重1.建立遇重大传染病、群体性不明原因疾病以及因

大突发公共自然灾害、事故灾难或社会安全等事件引起的突发

1.贯彻执

卫生事件时8%公共卫生事件应急处置预案及报告制度。

行医疗卫

履行报告义2.上述报告登记（本）健全，履行报告，记录详

生管理法50%

务。实。

律、法规

1.9近3年

情况。1.近3年内医疗机构不良执业行为积分每年不超过

内不良执业10%

12分，近3年累计不超过18分。

行为积分。

1.建立和完善医院法人治理结构，明确