DB5104/T 7-2018 攀枝花市老年人健康档案的建立与管理规范

DB5104

四川省（攀枝花市）地方标准

DB5104/T7—2018

攀枝花市老年人健康档案的建立

与管理规范

2018-12-01发布2019-01-01实施

攀枝花市质量技术监督局发布

DB5104/T7—2018

目次

前言................................................................................II

1范围..............................................................................1

2基本原则..........................................................................1

3建档流程..........................................................................1

4建档内容与要求....................................................................1

5评估项目..........................................................................2

6老年人健康能力评估................................................................2

7评估结果..........................................................................8

8健康指导与管理要求................................................................9

9存档.............................................................................10

附录A（资料性附录）个人信息填写模板...............................................11

附录B（资料性附录）健康体检表模板.................................................14

附录C（资料性附录）老年人中医体质咨询表............................................1

附录D（资料性附录）老年人精神心理及情感评估细则....................................3

附录E（资料性附录）老年人照护问题的评估细则........................................8

I

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前言

本标准按照GB/T1.1—2009《标准化工作导则第1部分：标准的结构和编写》的要求编写。

本标准由攀枝花市发展和改革委、攀枝花市质量技术监督局、攀枝花市卫计委提出。

本标准由攀枝花市卫计委归口。

本标准起草单位：攀枝花市卫计委、攀枝花市质量技术监督局、攀枝花市中心医院、攀枝花市第三

人民医院、攀枝花市东区炳三区社区卫生服务中心、攀枝花市康养产业协会。

本标准主要起草人：陈力、李英勇、林天才、王正中、李和凌。

本标准为首次发布。

II

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攀枝花市老年人健康档案的建立与管理规范

1范围

本标准规定了老年人健康档案的建立与管理工作的基本原则、建档流程、评估项目、建档内容与要

求、健康指导与管理要求、存档要求。

本标准适用于为年龄大于65岁者，且在攀枝花市居住时间大于三个月的慢病患者、退休养老人群

或独居老人提供健康指导工作的管理。

2基本原则

2.1掌握老年人健康状况及影响的主要危险因素。

2.2做到无病早预防，有病早发现、早干预、早治疗。

2.3提高老年人对健康意义的认识，学习维护自身的基本健康知识，改善生活质量。

3建档流程

填信息做体检辨体质荐调养

给指导出评价询情况

图1建档流程图

4建档内容与要求

4.1个人基本信息

4.1.1主要包括基本信息、医疗费用支付方式、既往史、个人史、家族史及遗传病史和残疾情况。具

体个人信息填写空白模板见附录A。

4.1.2填写的信息资料应保证与老人沟通的一致性、齐全性和准确性。

4.2健康体检

4.2.1主要包括基本信息内容、自觉症状、一般情况、生活方式、职业病危害因素接触史、体格检查、

辅助检查。具体信息填写空白模板见附录B。

4.2.2体检记录应符合真实性、有效性。

1

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5评估项目

评估项目内容包括：

5.1老年人中医体质辨识及调养

5.2自我健康状态；

5.3老年人生活自理能力；

5.4吞咽障碍评估；

5.5老年人精神心理及情感评估；

5.6老年人照护问题评估。

6老年人健康能力评估

6.1老年人中医体质辨识及调养

6.1.1体质辨识

老年人中医体质咨询表，见附录C。

6.1.2体质判定

体质判定标准见表1。

2

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表1体质判定标准

体质类型评估标准累加得分条目编号

为≥11分（2）（3）（4）（14）

气虚为倾向9-10分

排除≤8分

为≥11分（11）（12）（13）（29）

阳虚为倾向9-10分

排除≤8分

为≥11分（10）（21）（26）（31）

阴虚为倾向9-10分

排除≤8分

为≥11分（9）（16）（28）（32）

痰湿为倾向9-10分

排除≤8分

为≥11分（23）（25）（27）（30）

湿热为倾向9-10分

排除≤8分

为≥11分（19）（22）（24）（33）

血瘀为倾向9-10分

排除≤8分

为≥11分（5）（6）（7）（8）

气郁为倾向9-10分

排除≤8分

为≥11分（15）（17）（18）（20）

特禀为倾向9-10分

排除≤8分

≥17分，同时其他8对（1）（2）（4）（5）（13）

为

种体质得分都＜8分各条目得分相加［其中，

平和≥17分，同时其他8（2）（4）（5）（13）反

基本是

种体质得分都＜10分向计分，即1→5,2→4，

排除不满足上述条件者3→3，4→2，5→1］

6.2老年人生活自理能力评定

6.2.1老年人日常生活功能指数评定

老年人日常生活功能指数评定见表2

3

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表2日常生活功能指数评定量表

评估项目分值分值分值分值得分

0分5分10分15分

大便失禁一周内偶尔失禁能控制/

小便失禁一天内偶尔失禁能控制或插尿管患者/

能独立管理尿管

修饰需要依赖别人帮助提供能够独立洗脸、刷牙、剃须//

工具，如挤好牙膏，准备

好水

用厕需完全依赖别人到厕所需要别人部分帮助自己到厕所能自己到厕所及离开/

及离开及离开

吃饭需依赖别人喂食需别人夹菜、盛饭后自己进食能自己进食任何食物/

移动需要完全依赖两人及以需要部分依赖两人从床上搀扶需要部分依赖一人从能够独立从

上从床上搀扶至椅子移至椅子移动，能够独立坐稳床上搀扶至椅子移床上至椅子

动，无法独立坐稳动，能够坐稳，甚至移动，然后

站立回来

活动无法自行活动或步行能依靠轮椅自行出门不需要帮需要一人指导或帮助能独自步行

助步行或借助辅助

工具步行

穿衣需要完全依赖别人穿衣需要别人帮助系纽扣、拉拉链完全能自行穿衣包括/

等，但患者能独立披上外套系纽扣、拉拉链，穿

鞋等

上楼梯无法上楼梯需要在别人帮助或指导下上楼可独立或借助辅助工/

梯具上楼梯

洗澡完全需要别人帮助洗澡洗澡不需要帮助或监督，能够独//

立完成

注：评定标准：总分为100分，得分越高，老年人生活自理能力越好。

a)极严重功能缺陷：10-20分；

严重功能缺陷：50-70分；

中度功能缺陷：75-95分；

轻度功能缺陷：100分。

6.2.2老年人工具性日常生活活动功能评估

老年人工具性日常生活活动功能评估见表3

4

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表3工具性日常生活活动功能评估量表

分值分值得分

评估项目

0分1分

独立购买日常生活用

品

购物每一次上街购物都需独立完成所有购物需求

要人陪伴

完全不上街购物

能做比较繁重的家务或需偶尔做家务（如搬动沙发、擦地板、擦窗户）

能做比较简单的家务，如洗碗、铺床、叠被

家务完全不能做家务

能做家务，但不能达到可被接受的整洁程度

所有家务都需要别人协助

可独立处理财务

理财不能处理财务

可以处理日常的购物，但需要别人的协助与银行的往来或大宗买卖

如果准备好一切佐

料，会做一顿适当的

饭菜

会将已做好的饭菜加

食物储备能独立计划、烹煮和摆设一顿适当的饭菜

热

需要别人把饭菜做

好、摆好

当有人陪伴，可搭乘能够自己搭乘大众交通工具或自己开车、骑车

计程车或大众交通工

交通可搭计程车或大众交通工具

具

完全不能出门能够自己搭计程车，但不会搭乘大众交通工具

独立使用电话，含查电话簿、拨号等

完全不会使用电话或

使用电话仅可拨熟悉的电话号码

不适用

仅会接电话，不会拨电话

自己清洗所有衣物

洗衣完全依赖他人洗衣服

只清洗小件衣物

需要提醒或少许协助

如果事先准备好服用

服药的药物分量，可自行能自己负责在正确时间用正确的药物

服用

不能自己服药

注：评定标准：

a)正常：8分；

b)轻度依赖：6-7分；

c)重度依赖：3-5分；

d)严重依赖：≤2分。

5

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6.3功能独立性评估

6.3.1评估项目

主要包括以下内容：

6.3.1.1自理活动：包括进食、梳洗修饰、沐浴、穿上身衣服、穿下身衣服、上厕所。

6.3.1.2括约肌控制：包括膀胱管理、大肠管理。

6.3.1.3转移：包括床、椅、轮椅、坐厕、浴盆、浴室。

6.3.1.4行走：包括步行或轮椅、上下楼梯。

6.3.1.5交流：包括理解、表达。

6.3.1.6社会认知：包括社会交往、解决问题、记忆。

6.3.2评估标准：

评定标准应遵循以下赋分要求：

6.3.2.17分：完全独立：能独立完成所有活动，活动完成规范，无须矫正，不用辅助设备和帮助，

并在合理的时间内完成。

6.3.2.26分：有条件的独立：能独立完成所有活动，但活动中需要辅助设备，或者需要比正常长的

时间，或有安全方面的顾虑。

6.3.2.35分：监护或示范：患者在没有身体接触性帮助的前提下能完成活动，但需要他人监护、提

示或规劝；或者需要他人准备或传递必要的用品。

6.3.2.44分：需小量身体接触性的帮助：给患者的帮助限于辅助，或患者在活动中用力程度≤75%。

6.3.2.53分：中等帮助：需稍多的辅助，患者在活动中的用力程度到达50%~75%。

6.3.2.62分：大量帮助：患者在活动中的用力程度为25%~50%。

6.3.2.71分：完全依赖：患者在活动中的用力程度为0~25%。

6.4分级标准

根据日常生活功能指数评定量表、工具性日常生活活动功能评估量表、3.2.3功能独立性评定分

值总和进行分级。分级标准要求如下：

6.4.1完全独立：126分；

6.4.2基本独立：108-125分；

6.4.3极轻度依赖或有条件的独立：90-107分；

6.4.4轻度依赖：72-89分；

6.4.5中度依赖：54-71分；

6

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6.4.6重度依赖：36-53分；

6.4.7极重度依赖19-35分；

6.4.8完全依赖：18分。

6.5吞咽障碍评估

6.5.1评估方法

洼田饮水试验。

6.5.2评估内容与分级

6.5.2.11