DB62/T 4268.1-2020 慢性伤口护理技术规程 第1部分：压力性损伤

ICS11

CCSC00

62

甘肃省地方标准

DB62/T4268.1—2020

慢性伤口护理技术规程

第1部分：压力性损伤

Codeofpracticeforchronicwoundcare——Part1:PressureInjuries

2020-11-16发布2021-01-01实施

发布

DB62/T4268.1—2020

目次

前言.................................................................................II

1范围...............................................................................1

2规范性引用文件.....................................................................1

3术语和定义.........................................................................1

4预防...............................................................................1

5评估...............................................................................1

整体评估.......................................................................1

局部评估.......................................................................1

6护理...............................................................................2

1期压力性损伤..................................................................2

2期压力性损伤..................................................................2

3期和4期压力性损伤............................................................2

不可分期压力性损伤.............................................................2

深部组织损伤...................................................................3

7伤口换药...........................................................................3

换药前.........................................................................3

换药时.........................................................................3

换药后.........................................................................4

8注意事项...........................................................................4

9健康教育...........................................................................4

附录A（资料性）压力性损伤分期/类及临床表现..........................................5

附录B（资料性）伤口评估及护理记录单样式............................................6

附录C（资料性）伤口清创术知情同意书样式............................................9

I

DB62/T4268.1—2020

前言

本文件按照GB/T1.1—2020《标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规定

起草。

本文件是DB62/T4268《慢性伤口护理技术规程》的第1部分。DB62/T4268已经发布了以下部分：

——第1部分：压力性损伤；

——第2部分：下肢静脉性溃疡；

——第3部分：糖尿病足。

本文件由甘肃省卫生健康委员会提出、归口并监督实施。

本文件起草单位：兰州大学护理学院、甘肃省人民医院、甘肃省护理质量控制中心、合肥工业大学

国家智慧养老国际科技合作基地。

本文件主要起草人：韩琳、苏茜、马玉霞、吕琳、佘东立、耿晨、李德霞、安宁。

II

DB62/T4268.1—2020

慢性伤口护理技术规程

第1部分：压力性损伤

1范围

本文件规定了压力性损伤的预防、评估及护理。

本文件适用于各级各类医疗机构、养老机构和长期照护机构压力性损伤的预防、评估和护理。

2规范性引用文件

下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中，注日期的引用文件，

仅该日期对应的版本适用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本

文件。

DB62/T4270压力性损伤风险预防规范

3术语和定义

本文件没有需要界定的术语和定义。

4预防

按DB62/T4270规定要求进行。

5评估

整体评估

应评估患者基础疾病、用药情况、营养状况、辅助检查、睡眠及心理状况。

局部评估

5.2.1评估项目

5.2.1.1应依据压力性损伤的分期标准进行分期或分类评估，压力性损伤分期/类及临床表现具体内容

参见附录A。

5.2.1.2应使用伤口评估及护理记录单对患者的压力性损伤进行评估，具体内容参见附录B。

5.2.2评估方法

可使用六步评估法“一视、二嗅、三触、四量、五摄、六录”评估伤口特点，内容如下：

——一视：查看伤口的颜色、渗液量及性质；

——二嗅：距伤口5cm～10cm处闻气味；

1

DB62/T4268.1—2020

——三触：触压伤口周围皮肤温度及水肿情况；

——四量：测量伤口温度、面积、深度及潜行方向；

——五摄：在同一方向、同一角度，拍摄伤口照片；

——六录：记录评估后结果。

6护理

1期压力性损伤

6.1.1至少每2h翻身1次，并监测皮肤温度、湿度、颜色变化，发红区域不应持续受压。

6.1.2加强对大、小便失禁患者的管理，应避免摩擦、潮湿及排泄物对皮肤的刺激，可选择护理垫、

尿布等吸收皮肤表面的渗出物，保持皮肤清洁、干燥。

6.1.3保证足够的营养物质摄入量和摄水量（每天需要的总热量为30kcal/kg～35kcal/kg，蛋白总量为

1.25g/kg～1.5g/kg）。

6.1.4皮肤发红区域不得加压按摩。

6.1.5可使用泡沫敷料或水胶体敷料置于皮肤发红区域或骨隆突处。

6.1.6可使用液体敷料治疗。

2期压力性损伤

在继续实施6.1.1规定措施的基础上进行下述处理：

——若出现水疱时，未破的小水疱（直径≤1cm）应减少摩擦，避免破裂感染，使其自行吸收；大

水疱（直径>1cm）应在无菌环境下使用注射器在水疱底部抽出液体，保留疱皮，并使用无菌

敷料覆盖；

——对于开放性伤口，应根据渗出液量选择敷料，渗液较多时可选用藻酸盐敷料，渗液较少时可

选用水胶体或泡沫敷料。

3期和4期压力性损伤

6.3.1应由具备专科资质的伤口专科护士根据患者伤口坏死组织特点选择合适的清创方法，少量多次

清除坏死组织，直至干净。

6.3.2可使用高压灌洗法或脉冲法去除腐肉或坏死组织。

6.3.3应先选用合适的消毒液消毒伤口，再用0.9%氯化钠溶液清洗干净。

6.3.4可根据伤口不同愈合时期的渗液特点、患者需求、经济状况以及照顾者特点和材料的可及性选

择适当的局部敷料。

6.3.5若伤口存在感染或可疑感染时，应取分泌物或（和）组织进行细菌培养与药敏试验，若伤口区

域细菌水平>105cfu/ml时，应局部使用抗菌剂。

6.3.6若伤口伴有潜行和窦