DB3305/T 125-2019 家庭医生签约服务与评价规范

ICS03.080.01

A12

DB3305

浙江省湖州市地方标准

DB3305/T125—2019

家庭医生签约服务与评价规范

2019-12-19发布2020-01-01实施

湖州市市场监督管理局发布

DB3305/T125—2019

目次

前言............................................................................II

1范围..............................................................................1

2术语和定义........................................................................1

3基本原则..........................................................................2

4团队建设..........................................................................2

5签约要求..........................................................................4

6技术服务..........................................................................5

7绩效评价.........................................................................16

附录A（规范性附录）家庭医生有效签约服务绩效评价内容与计分方法.....................20

参考文献......................................................................38

I

DB3305/T125—2019

前言

本标准根据GB/T1.1-2009规定的起草规则起草。

本标准由湖州市卫生健康委员会提出并归口。

本标准起草单位：湖州市卫生健康委员会。

本标准起草人：胡小军、胡旭强、沈袁、张良、朱国丽。

II

DB3305/T125—2019

家庭医生签约服务与评价规范

1范围

本标准规定了家庭医生签约服务工作的团队建设、签约要求、技术服务和绩效评价方式等方面的规

范要求。

本标准适用于财政、医保基金提供经费保障，以及个人支付签约服务费(含个人支付部分由财政保

障)的家庭医生签约服务。

2术语和定义

下列术语和定义适用于本文件。

2.1

家庭医生

通过与居民签订协议，为签约对象提供连续、综合、便捷、个性化的健康管理服务的医务人员。现

阶段家庭医生主要包括基层医疗卫生机构注册的全科医生（含助理全科医生和中医类别全科医生）；具

备全科医学服务能力在乡镇卫生院工作的执业或执业助理医师（含中医类别）、乡村医生；医共体（医

联体）成员单位在基层成员单位工作并经全科医生相关培训合格的在岗临床（中医）医师;执业注册为

全科医学专业或经全科医生相关培训合格、选择基层医疗卫生机构开展多点执业的临床（中医）医师。

2.2

签约医生

取得相应类别的医师资格证书和执业证书，为签约对象提供签约服务的第一责任人，负责参与、协

调、处理与基本医疗、基本公卫、健康管理有关的一切健康服务工作。宜由注册的全科医生担任，现阶

段在全科医生数量不足的情况下，可以由助理全科医生和中医类别全科医生、执业医师、执业助理医师、

乡村医生等担任。

2.3

家庭医生签约服务团队

为签约对象提供基本医疗服务、基本公共卫生服务、健康管理服务、个性化服务等协议确定内容的

医务人员集合体。

2.4

团队长

家庭医生签约服务团队的组建者和管理者。团队长宜由家庭签约医生兼任。

1

DB3305/T125—2019

2.5

重点人群

现阶段主要包括65岁及以上老年人、孕产妇、0-6岁儿童、残疾人、计划生育特殊家庭、低保及低

保边缘户人群，原发性高血压、2型糖尿病、结核病等慢性疾病患者和严重精神障碍患者等十类人群。

3基本原则

3.1全程管理原则：家庭医生签约服务紧紧围绕为签约服务对象提供全程健康管理服务的理念，推动

医防融合，促进健康。

3.2分类服务原则：根据签约服务对象的类别分别制定服务标准，体现服务的针对性。

3.3团队服务原则：家庭医生签约服务以团队为服务单位提供全方位、综合的服务，团队成员依据职

责分别落实责任。

3.4全专结合原则：充分利用医共体建设的优势，既体现以全科为服务内容的综合性服务，又充分利

用团队中上级医院的专科医生特长，为服务对象提供针对性专科疾病服务。

3.5事事回应原则：对签约服务对象发起的各类申请、咨询等响应，做到事事有回应。

3.6闭环管理原则：对签约服务对象的健康管理体现PDCA闭环管理要求，强化健康管理的实效。

3.7平台支撑原则：建立统一的家庭医生签约服务信息平台，支持签约对象、签约团队、行政管理三

方互联互通，以及标准嵌入、绩效评价等功能，为精准服务、精准管理、客观评价提供信息化支撑。

4团队建设

4.1团队组建原则

团队建设应当基于签约服务对象的类型、需求和如何提供精准化服务。

4.2团队组建模式

团队建设模式为“1+1+1+X”，各数字具体含义如下：

——第一个“1”：指签约医生，主要来自医共体基层成员单位中的全科医生（含助理全科和中医

类别全科、临床类别执业医师或执业助理医师、乡村医生，以下统称“全科医生”），只能参

与1个签约服务团队；

——第二个“1”：指专科医生，主要来自于医共体（包括县域医共体、城市医共体）牵头医院的

专科医生，必要时也可吸收专科医院的专科医生加入，可参与多个签约服务团队；

——第三个“1”：指护士，主要来自医共体基层成员单位，必要时可吸收医共体牵头医院的护士

加入，只能参与1个签约服务团队；

——“X”：指公共卫生医师、药师、健康管理师、营养师、康复医师、公共卫生医师和康复治疗

师、心理治疗师和心理咨询师、计生专干、社区、义工等。上述人员可以来自于医共体基层成

员单位、医共体牵头医院、社区等，可参与多个签约服务团队。

4.3团队建设类型

4.3.1总则

2

DB3305/T125—2019

针对重点人群和一般人群至少但不限于设立综合签约服务团队和妇幼签约服务团队两种类型，若某

一类型的群体人数较多时，为便于归口管理和提供更精准的签约服务，可以单独组建针对这一类群体的

签约服务团队。

4.3.2综合签约服务团队

主要签约对象为原发性高血压患者、2型糖尿病患者、严重精神障碍患者、肺结核患者、残疾人等

患有慢性病和特殊疾病的人群，以及65岁及以上老年人、计划生育特殊家庭、低保及低保边缘户等特殊

人群，应当由（但不限于）签约医生、专科医师（以心内科、内分泌科、呼吸内科等临床医师为主，根

据签约对象实际病情吸收如精神科、传染科临床医师及康复医师、康复治疗师加入）、护士组成，并根

据承接签约服务的医疗卫生机构实际配备公共卫生医师、药师、健康管理师、营养师等。

4.3.3妇幼签约服务团队

主要签约对象为所在乡镇（街道）的孕产妇和0－6岁儿童，应当由（但不限于）签约医师、专科医

师（产科、儿科临床医师）、护士、公卫医师（妇保医生、儿保医生）组成，并根据承接签约服务的医

疗卫生机构实际配备药师、健康管理师、营养师等。

4.4团队命名规则

4.4.1签约服务团队命名应本着简洁、特色和唯一相结合的原则，主要采取以下三种命名形式：

——按所属服务站（村卫生室）所在社区或村命名，在命名过程中不标明服务站或村卫生室名称，

命名规则：某某（社区名或村名）+家医团队。无特殊情况，签约服务团队应采用此命名形式；

——按签约医生个人名字命名，命名规则：签约医生姓名+家医团队。此种命名主要针对签约医生

个人在签名居民中影响力较大，有利于打造个人服务品牌的情形下使用；

——对于特殊类型的签约服务对象，可采用个性化命名形式，命名规则：某某乡镇（街道）+个性

化名称+家医团队，其中前两项合计一般不超过6个字。

4.4.2以上三种命名规则可以相互转换。

4.5团队成员职责

4.5.1团队长职责

4.5.1.1组建团队：根据签约服务对象的数量、构成、岗位要求，采取双向选择、竞争组合的方式，

招幕并组建家庭医生签约服务团队。

4.5.1.2任务管理：负责本团队家庭医生签约服务的工作计划制定、服务流程制定、成员职责制定以

及工作任务分配，并督促团队成员落实各自的职责，定期通报各成员工作完成情况，分析存在的原因，

提出解决问题的建议和措施。

4.5.1.3绩效评价：根据上级确定的绩效评价办法制定团队绩效评价方案，定期开展团队及各团队成

员的绩效评价，形成绩效评价结论，报单位领导审核。根据团队成员工作完成的质量和数量，结合绩效

评价结果提出签约服务经费分配方案，并报单位领导审批。

4.5.1.4服从管理：团队长向所在单位负责，服从单位统一领导和管理。

4.5.2签约医生职责

主要承担签约服务对象疾病诊疗、接受患者预约、落实向上转诊、承接下转患者。协同团队成员开

展对签约对象的健康管理，提出健康处方。根据患者需求，开展家庭病床建床评估，并根据评估结果建

3

DB3305/T125—2019

立家庭病床，负责家庭病床巡诊等临床工作。负责诊间随访并记录随访结果。负责解答签约对象涉及临

床领域的提问和咨询。

4.5.3护士职责

4.5.3.1履行护理职责：根据签约对象临床需求，做好临床护理、居家护理等相关护理工作。

4.5.3.2履行助理职责：负责协助签约医生开展签约服务工作日常管理，在签约医生的授权下开展门

诊预约、诊前健康管理、转诊及出入院追踪、慢病随访、档案维护、信息系统的维护和管理、健康教育、

发布信息等工作。

4.5.4专科医生职责

负责为团队提供技术支持和业务指导、开展人员培训带教、双向转诊衔接等,对疑难疾病的病情给

予诊疗意见，指导、协助开展家庭病床建床评估，必要时开展家庭病床上门巡诊。

4.5.5其他人员职责

4.5.5.1公共卫生医师：在签约医生的统一管理下，承担并落实签约服务对象基本公共卫生服务项目

相关工作。开展社区诊断，从群体的角度明确签约服务对象主要健康问题、健康影响因素，提出干预措

施并落实，开展干预效果评价，形成PDCA闭环式管理。

4.5.5.2药师：承担签约服务对象的临床用药审核，根据签约对象需求，做好用药指导。有条件的基

层医疗卫生机构应当建立药师门诊，为签约对象用药指导、用药咨询提供方便可及的服务。

4.5.5.3健康管理师：从个体和群体角度为签约服务对象开展健康管理，收集健康相关数据，梳理健

康危险因素，开展健康评估，提出健康处方和问题解决方案，实施健康干预，评估干预成效等。

4.5.5.4营养师：承担签约服务对象的膳食营养指导。

4.5.5.5康复医师和康复治疗师：针对残疾人以及其他有康复需求的签约服务对象，提出康复治疗方

案，协助并实施具体康复治疗工作。

4.5.5.6其他成员：为团队运行和服务提供支持,在签约服务承担机构整体安排下协助参与家庭医生签

约服务工作。

5签约要求

5.1签约对象

家庭医生签约服务对象以辖区常住人口为主，优先保证重点人群。每个团队签约对象宜为1000人，

团队人员较多的可以增加到1500人，最多不超过2000人。

5.2签约方式

5.2.1家庭医生签约服务以属地（居住地）签约为主，跨区域签约为辅。即签约服务对象宜与户籍所

在辖区的基层医疗卫生机构签约服务团队进行签约。对于户籍地与居住地不同等其他情形，在签约双方

自愿前提下,也可跨区域签约。

5.2.2家庭医生签约可通过健康湖州APP“家医签约”模块移动端进行网上签约，也可能通过上门或

诊间进行面对面签约，鼓励通过移动端进行签约。

5.2.3家庭医生签约可以个人为单位进行签约，也可以家庭为单位进行签约，针对重点人群和特定人

群相对集中的企事业单位、养老院、工疗站、学校等功能社区可以开展功能社区签约。

5.3签约时效

4

DB3305/T125—2019

签约周期原则上不少于1年,并与医保政策实施周期相衔接。期满后,签约居民和家庭医生在双方自

愿的基础上可选择续约。对于已连续签约2次以上的居民,由各地与医保部门协商,探索建立自动续约模

式。

5.4签约协议

5.4.1协议签订：家庭医生签约服务应签订一定期限的服务协议,双方约定服务内容、方式、期限、权

利、义务以及协议解约和续约等内容。签约居民须履行签约服务协议中约定的各项义务,对协议签订时

提供的证件、资料的合法性和真实性负责,并按照约定支付相应的签约服务费。家庭医生及其团队成员

对对签约对象的个人资料及隐私应当保密。家庭医生与居民签订的协议需双方签字确认，并在信息系统

中标识。

5.4.2协议保存：纸质协议由签约对象和基层医疗卫生机构各执一份，电子协议通过信息系统保存，

并在双方确认后推送一份给签约对象。协议保存应遵守相关法律法规规定。

5.4.3变更与终止：协议签订期内居民需要更换家庭医生的,须向与其签订协议的基层医疗卫生机构书

面提出申请,协商变更家庭医生,并重新签订协议,原签约周期不变。特殊情况下居民和家庭医生也可协

商解约,终止契约关系。在协议有效期内,发生家庭医生岗位或服务内容变化等情形的,基层医疗卫生机

构应当及时以书面或微信、短信、健康湖州APP“家医签约”客户端等形式告知签约居民,做好服务衔接。

6技术服务

6.1服务类别

家庭医生签约服务包括基础性服务和个性化服务两类：

——基础性服务：对所有签约对象都必须提供的医疗健康服务。

——个性化服务：根据签约对象不同类别和实际情况提供的差异化、针对性的医疗健康服务。

6.2服务内容

6.2.1总则

本标准主要列举“1+10”签约服务包的服务标准。“1”即基础服务包，“10”即重点人群个性化

签约服务包。一般人群提供基础服务包服务（基础服务包对所有签约对象适用），重点人群除提供基础

服务包外，同步提供个性化服务包服务。

6.2.2基础服务包

6.2.2.1健康档案服务：为签约服务对象建立一份完整的健康档案，档案要求达到A类标准，动态使

用率达100%。健康档案包含签约服务对象基本信息、就诊记录、检查检验信息、用药信息、服务信息

等。健康档案按照一定查询权限向本人开放，至少提供一种查询形式。

6.2.2.2健康教育服务：一个签约年度内，通过健康湖州APP“家医签约”客户端、微信、短信等方

式推送的日常健康知识、疾病预防知识、养生保健知识等健康信息不少于4条。组织集体健康教育讲座

不少于5场。

6.2.2.3健康咨询服务：签约对象通过健康湖州APP“家医签约”客户端、短信、微信、电话等途径

向签约医生发起的健康咨询做到有针对性的健康指导，回复率达100%。

6.2.2.4门诊预约服务：当签约对象通过健康湖州APP“家医签约”客户端等任何形式发起门诊预约

服务时，签约医生及其团队应根据预约需求为签约对象提供家庭医生预约门诊服务，预约响应率达

5

DB3305/T125—2019

100%。并通过健康湖州APP“家医签约”客户端、短信等方式将预约信息（时间、地点、预约医生等）

通知签约对象，并在约定的就诊时间2小时前至少发出一次提醒服务。

6.2.2.5就诊服务：为就诊的签约居民做好问诊、检查、诊断、治疗、会诊、转诊、病情告知和健康

管理服务。

6.2.2.6双向转诊服务：根据签约对象的病情需要为其预约上级医院专家门诊、大型医疗设备检查、

住院等服务，协调相关医疗资源。预约结果通过短信、健康湖州APP“家医签约”客户端等形式及时告

知签约对象。及时跟踪转诊情况。根据上级医院发出的响应，做好签约对象康复期回基层接受进一步治

疗、康复的接应工作。

6.2.2.7出院随访服务：签约对象出院回家康复、休养的，一周内提供一次出院随访服务，随访率100%，

其中入户随访率大于80%。服务内容根据病情需要确定，包括查体、测量血压、健康指导等。随访结果

记录在湖州市家庭医生签约服务平台。如病情需要，提供后续的随访服务，随访频次视病情确定。

6.2.2.8慢性病连续处方服务：为符合条件的签约患者提供最长不超过12周的慢性病连续处方服务，

包括疾病备案、处方开具，并跟踪随访管理。每一次慢性病连续处方只收一次诊查费。

6.2.2.9药事服务：基层医疗卫生机构应合理配备药品,满足签约居民的用药需求。开设临床用药咨询

服务窗口,提供用药咨询电话服务,定期开展合理用药讲座,普及合理用药知识。

6.2.2.10送药上门服务：签约对象为80岁以上老年人、瘫痪在床、行动困难等特殊对象，若签约对

象有需求时，提供送药上门服务（包含医务人员送药上门、第三方配送机构送药上门等）。

6.2.2.11健康评估和干预服务：收集签约对象的健康信息数据，开展健康评估，提出健康处方，一个

签约年度内为签约对象提供一份健康评估报告。健康评估报告至少通过健康湖州APP“家医签约”客户

端、微信、书面等其中一种形式推送给签约对象。结合健康评估报告指导、监督签约对象及时治疗相关

疾病，改变不良行为生活方式，树立正确的健康理念。

6.2.2.12家庭病床服务：根据签约对象申请，通过评估，为符合建床条件的签约对象建立家庭病床，

开展家庭巡诊、家庭护理、康复训练指导等服务。视病情需要，协调上级医院专科医生进行家庭病床查

房。

6.2.2.13血压血糖筛查服务：为18周岁以上签约对象开展高血压、糖尿病筛查服务，每年至少检测

一次血压和血糖，并根据筛查结果进行对应管理。检测正常者，实施健康教育和健康促进；检测异常者，

进一步明确诊断，对确定的原发性高血压和2型糖尿病患者，纳入对应的人群进行健康管理。

6.2.3个性化服务

6.2.3.165岁及以上老年人

6.2.3.1.1健康体检服务：每年为签约对象开展一次免费健康体检。体检内容包括但不限于以下项目：

——体格检查：包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、肺部、心

脏、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断；

——辅助检查：包括血常规、尿常规、肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素）、

肾功能（血清肌酐和血尿素）、空腹血糖、血脂（总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇、

高密度脂蛋白胆固醇）、心电图和腹部B超（肝胆胰脾）检查。

6.2.3.1.2健康指导服务：健康体检结束后1个月内形成体检报告（包括体检项目及结果，医学建议

等），通过健康湖州APP“家医签约”客户端、书面等形式推送给签约对象。根据体检结果，开展针对

性健康指导。对发现的慢性病管理对象，纳入慢性病健康管理，按慢性病要求进行健康指导；对其他健

康体检结果异常的，根据医学需要指导签约对象作进一步处理（治疗、转诊、复查等），并关注后续处

理结果。

6

DB3305/T125—2019

6.2.3.1.3生活自理能力评估服务：通过收集基本信息、生活方式、健康状况信息（健康体检、就诊

记录、疾病史、用药情况、生活自理能力评估等），形成一份完整的健康评估报告。评估报告应该包括

基本情况、存在危险因素、目前的健康状况及医学建议、健康处方等。该项目可结合8.2.2.11同时开

展。评估报告通过健康湖州APP“家医签约”客户端、书面等形式推送给签约对象。《老年人生活自理

能力评估表》填写完整、规范。

6.2.3.1.4中医药健康管理服务：一个签约年度内提供至少1次中医药健康管理服务，包括中医体质

辨识和中医药保健指导，体质辨识结果通过健康湖州APP“家医签约”客户端、微信、书面等形式推送

给签约对象；根据体质从情志调摄、饮食调养、起居调摄、运动保健、穴位保健等方面进行中医药保健

指导。

6.2.3.2原发性高血压患者

6.2.3.2.1健康体检服务：每年为签约对象开展一次免费健康体检。体检内容包括但不限于以下项目：

体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、肺部、心脏、腹部等常规体格检查，

并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。若此类签约对象同时为8.2.3.1和（或）8.2.3.3

等对象，只免费体检一次，不重复体检，体检项目按就高原则实施，相同的项目不重复。

6.2.3.2.2健康指导服务：健康体检结束后1个月内形成体检报告（包括体检项目及结果，医学建议

等），通过健康湖州APP“家医签约”客户端、书面等形式推送给签约对象，根据体检结果，开展针对

性健康指导，对体检结果异常的，提出处理建议，并协助开展医学处理（治疗、转诊、复查），关注后

续处理结果。

6.2.3.2.3分级随访管理服务：根据血压分级管理要求进行随访管理，每次随访必须测量血压。管理

级别宜每年调整一次，《高血压患者随访服务记录表》填写完整、规范，异常结果处理得当：

——一级管理：一级管理对象指收缩压140-159mmHg和或舒张压90-99mmHg，无其他危险因素。

频次要求：一个签约年度内不少于4次面对面随访（诊间和/或上门），每3个月一次。处理

要求：以健康教育和非药物干预为主，初诊患者非药物治疗3个月无效后进行药物治疗，关注

药物疗效和不良反应。

——二级管理：二级管理对象指收缩压140-159mmHg和或舒张压90-99mmHg，伴有1-2个危险因

素；收缩压160-179mmHg和或舒张压100-109mmHg，不伴有或伴有1-2个危险因素。频次要

求：一个签约年度内不少6次随访，其中面对面随访（诊间和/或上门）不少于4次。处理要

求：监测病情控制情况，以健康教育和用药指导为重点，关注靶器官损害。

——三级管理：三级管理对象指收缩压≥180mmHg和或舒张压≥110mmHg。频次要求：一个签约年

度内不少于12次随访，其中面对面随访（诊间和/或上门）不少于4次。处理要求：监测病情

控制情况，关注药物疗效和副作用、靶器官损害、急性心脑血管事件早期监测和处理。

6.2.3.2.4随访评估和分类干预服务：根据每次随访结果进行健康评估，并根据评估结果分类干预处

理，包括对签约患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标（诊间或健康湖州

APP“家医签约”客户端、短信等形式书面推送）：

——血压控制满意的：即一般高血压患者血压降至140/90mmHg以下；65岁及以上老年高血压患者

血压降至150/90mmHg以下，如能耐受，可进一步降至140/90mmHg以下；一般糖尿病或慢性肾

脏病患者血压值可以在140/90mmHg基础上再适当降低。预约下一次随访时间（门诊预约或通

过健康湖州APP“家医签约”客户端预约）。

——第一次血压控制不满意或出现药物不良反应的：增加剂量、更换或增加不同类降压药，2周内

随访；必要时请求上级医院专科医生协助。

——连续两次血压控制不满意或有药物不良反应难以控制、有新并发症/合并症或原有并发症/合并

症加重的：转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况，并根据转诊结果作下一步处理。拒绝

7

DB3305/T125—2019

转诊的载明原因。

——存在危急情况的：如收缩压≥180mmHg和或舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、

恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧、心前区疼痛危急症状之一；处于妊

娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一；存在不能处理的其他疾病等。紧急转诊，2

周内主动随访转诊情况，并根据随访结果进行下一步处理。

6.2.3.2.5可穿戴设备服务：利用物联网、互联网技术，通过健康湖州APP“家医签约”客户端收集

签约对象上传的健康监测数据，及时进行梳理分析，对发现的异常情况进行健康指导，接受签约对象咨

询。发现危急情况的，紧急做好医学处理（动员患者就诊，并根据就诊情况确定是否转诊到上级医院处

理）。

6.2.3.32型糖尿病患者

6.2.3.3.1健康体检服务：每年为签约对象开展一次免费健康体检。体检内容包括但不限于以下项目：

体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、肺部、心脏、腹部、下肢、足背动

脉等常规体格检查和空腹血糖检查，并对口腔、视力、听力、运动功能粗测判断。若此类签约对象同时

为8.2.3.1和（或）8.2.3.2等对象，只免费体检一次，不重复体检，体检项目按就高原则实施，相同

的项目不重复。

6.2.3.3.2健康指导服务：健康体检结束后1个月内形成体检报告（包括体检项目及结果，医学建议

等），通过健康湖州APP“家医签约”客户端、书面等形式推送给签约对象，根据体检结果，开展针对

性健康指导，对体检结果异常的，提出处理建议，并协助开展医学处理（治疗、转诊、复查）。

6.2.3.3.3分级随访管理服务：根据血糖控制和并发症/合并症情况进行分级随访管理。管理级别宜每

年调整一次，《2型糖尿病患者随访服务记录表》填写完整、规范，异常结果处理得当：

——常规管理：常规管理对象指血糖控制达标，且无并发症/合并症或并发症/合并症稳定的患者。

频次要求：至少每季度一次面对面随访（诊间和/或上门），全年不少于4次。同时开展每个

签约年度不少于4次免费空腹血糖检测。处理要求：重点监测病情控制情况、治疗情况，开展

健康教育、非药物治疗、药物治疗、用药指导和自我管理指导；根据监测结果，发现符合强化

管理条件的，及时调整级别，纳入强化管理对象进行管理，级别调整情况通过健康湖州APP“家

医签约”客户端、短信等形式推送给签约对象。

——强化管理：强化管理对象指血糖控制不达标，或并发症/合并症不稳定的患者。频次要求：至

少每季度一次面对面随访（诊间和/或上门），全年不少于12次随访。同时开展每个签约年度

不少于4次免费血糖检测。处理要求：重点监测病情控制情况，针对性开展健康教育、行为干

预和自我管理技能指导，督促规范用药，注意药物疗效和副作用，提出并发症预警与评价。根

据监测结果，发现符合常规管理条件的，及时调整级别，纳入常规管理对象进行管理，级别调

整情况通过健康湖州APP“家医签约”客户端、短信等形式推送给签约对象。

6.2.3.3.4随访评估和分类干预服务：根据每次随访结果进行健康评估，并根据评估结果分类干预处

理，包括对所有患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标（诊间或健康湖州

APP“家医签约”客户端、短信等方式进行推送）：

——血糖控制满意的：即空腹血糖<7.0mmol/L,无药物不良反应，无新发并发症/合并症，或原有并

发症/合并症无加重的患者。预约下一次随访（门诊预约或通过健康湖州APP“家医签约”客

户端预约）；

——第一次出现血糖控制不满意的：即空腹血糖≥7.0mmol/L,或有药物不良反应的患者。开展用药

指导，必要时增加药物剂量、更换或增加不同类降糖药，2周内随访；必要时请求上级医院专

科医生指导；

——连续两次控制不满意、有药物不良反应难以控制、出现新并发症/合并症或加重的：转诊到上

8

DB3305/T125—2019

级医院，2周内主动随访转诊情况，并根据转诊结果作下一步处理。拒绝转诊的载明原因；

——存在危急情况的：即出现血糖≥16.7mmol/L，或血糖≤3.9mmol/L；收缩压≥180mmHg和/或舒

张压≥110mmHg;或意识或和行为改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、

呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速（心率超过100次/分钟）；

体温超过39摄氏度或有其他突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常

值等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病。处理后紧急转诊，2周内主动随访转诊情况，

并根据转诊结果作下一步处理。

6.2.3.3.5可穿戴设备服务：利用物联网、互联网技术，通过健康湖州APP“家医签约”客户端收集

签约对象上传的健康监测数据，及时进行梳理分析，对发现的异常情况进行健康指导，接受签约对象咨

询。发现危急情况的，紧急做好医学处理（动员患者就诊，并根据就诊情况确定是否转诊到上级医院处

理）。

6.2.3.4严重精神障碍患者

6.2.3.4.1健康体检服务：在患者病情许可的情况下，征得监护人与(或)患者本人同意后，每年为签

约对象开展一次免费健康体检。体检内容包括但不限于以下项目：一般体格检查、血压、体重、血常规、

转氨酶、血糖和心电图。

6.2.3.4.2健康指导服务：健康体检结束后1个月内形成体检报告（包括体检项目及结果，医学建议

等），通过健康湖州APP“家医签约”客户端、书面等形式推送给签约对象监护人，根据体检结果，开

展针对性健康指导，对体检结果异常的，提出处理建议，并协助开展医学处理（治疗、转诊、复查）。

6.2.3.4.3随访管理与评估服务：每个签约年度内至少提供4次面对面随访服务（诊间和/或上门）。

每次随访时开展危险性评估，包括检查患者的精神状况（感觉、知觉、思维、情感和意志行为、自知力

等）、询问和评估患者的躯体疾病、社会功能情况、用药情况及各项实验室检查结果等。《严重精神障

碍患者随访服务记录表》填写完整、准确。根据检查、询问和评估结果，明确签约对象分级：

——0级：无符合以下1-5级中的任何行为；

——1级：口头威胁，喊叫，但没有打砸行为；

——2级：打砸行为，局限在家里，针对财物，能被劝说制止；

——3级：明显打砸行为，不分场合，针对财物，不能接受劝说而停止；

——4级：持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝说而停止（包括自伤、自杀）；

——5级：持械针对人的任何暴力行为，或者纵火、爆炸等行为，无论在家里还是公共场合。

6.2.3.4.4分类干预服务：根据评估结果分类干预处理，包括：

——病情稳定患者的处理：病情稳定患者即危险性为0级，且精神症状基本消失，自知力基本恢复，

社会功能处于一般或良好，无严重药物不良反应，躯体疾病稳定，无其他异常。处理要求：继

续执行原治疗方案，3个月时随访；

——病情基本稳定患者的处理：病情基本稳定患者即危险性为1-2级，或精神症状、自知力、社会

功能状况至少有一方面较差。处理要求：出现上述情况，首先应分析判定原因（病情波动、药

物疗效不佳、伴有药物不良反应、躯体症状恶化等），并根据原因采取相应的处理措施（规定

剂量范围内调整现用药剂量，查找原因对症治疗等），2周时随访，若处理后趋于稳定，维持

治疗方案，3个月时随访；若处理后仍不稳定的，精神专科医生进行技术指导，1个月时随访；

——病情不稳定患者的处理：病情不稳定患者即危险性为3-5级，或精神症状明显、自知力缺乏、

有严重药物不良反应或严重躯体疾病。处理要求：对症处理后转诊到上级医院，必要时报告当

地公安部门，2周内了解其治疗情况。若患者未能转诊或住院的，联系精神专科医生进行相应

处置，2周内随访。

9

DB3305/T125—2019

6.2.3.4.5患者或家属康复指导服务：根据患者的病情控制情况，在每次随访时对患者及其家属进行

有针对性的健康教育、生活技能训练等方面的康复指导，对家属提供心理支持和帮助。

6.2.3.5肺结核患者

6.2.3.5.1入户随访服务：此服务主要针对该患者在患病前已与家庭医生签约。当签约医生在接到上

级专业机构管理肺结核患者通知单后，72小时内完成访视，填写《肺结核患者第一次入户随访记录表》，

并确定督导人员，对居住环境进行评估，对患者及家属进行结核病防治知识宣传教育和防护指导，告知

相关注意事项（如出现病情加重、严重不良反应、并发症等异常情况要及时就诊）。督导人员优先为签

约团队的成员，也可以由患者家属担任，若确定由家属为督导人员的，要进行培训，确定服药地点和服

药时间，告知“肺结核患者治疗记录卡”或“耐多药肺结核患者服药卡”的填写方法、取药时间和地点，

提醒患者按时取药和复诊。若72小时内2次访视未见到患者的，报告上级专业机构。

6.2.3.5.2督导服药服务：若签约医生或其团队成员为服药督导人员，则在患者服药日，签约医生或

其团队成员要监督患者在自己直接面视下完成服药；若家庭成员是督导人员，在患者服药日，则由家庭

成员监督患者在其直接面视下完成服药。

6.2.3.5.3随访评估和分类干预服务：签约医生或其团队成员任服药督导人员的，至少每月记录一次

随访评估结果；患者家庭成员任服药督导人员的，签约医生或其团队成员在强化期或注射期内每10天

随访评估一次，继续期或非注射期内则每1个月随访评估一次。每一次随访都应完整、准确记录《肺结

核患者随访服务记录表》。根据随访评估结果，签约医生应该进行分类干预处理：

——对按时服药且无不良反应的患者：继续督导服务，预约下一次随访时间（门诊预约或通过健康

湖州APP“家医签约”客户端预约）；

——对不按医嘱服药的患者：查明原因，若是不良反应引起，及时转诊；若是其他原因引起，强化

健康教育，对因处理；若漏服药次数超过1周及以上，及时报告上级专业机构。并按上级专业

机构的医嘱做好后续管理；

——对无需紧急转诊的患者：了解患者服药情况（是否规律服药，是否有不良反应），询问上次随

访至此次随访期间的症状，其他疾病状况、用药史和生活方式等；

——对存在危急情况的患者：如出现药物不良反应、并发症或合并症等，紧急医学处理后转诊的上

级医院，2周内主动随访转诊情况。并根据上级医院医嘱做好后续管理工作。

6.2.3.5.4结案评估服务：停止抗结核治疗后，开展结案评估，包括记录停止治疗时间及原因，对其

全程服务管理情况进行评估，收集和上报“肺结核患者治疗记录卡”或“耐多药肺结核患者服药卡”，

将患者转诊到结核病定点医疗机构进行治疗转归评估，2周内电话随访，了解患者是否前去就诊及确诊

结果。

6.2.3.6孕产妇

6.2.3.6.1孕早期健康管理服务

6.2.3.6.1.1免费建立《母子健康手册》服务：从婚前医学检查、生育登记等环节开始强化《母子健

康手册》建册的宣传，引导孕产妇在孕13周前通过健康湖州APP“母子手册”开展自助建册、或开展

门诊建册。指导、帮助孕产妇正确使用健康湖州APP“母子手册”，引导孕产妇主动参与自我健康管理。

6.2.3.6.1.2免费健康体检服务：孕产妇在孕13周前建立《母子健康手册》时，为孕产妇开展一次免

费健康体检，填写《第一次产前检查服务记录表》。体检项目包括但不限于以下内容：

——了解基本情况：询问个人基本信息、月经史、既往史、家族史、个人史、妇科手术史、孕产史

等；

——一般体检：测量身高、体重，心肺听诊，妇科检查；

10

DB3305/T125—2019

——辅助检查：血常规、尿常规、血型、肝功能、肾功能、乙型肝炎。

6.2.3.6.1.3健康评估与指导服务：根据免费健康体检结果，开展健康评估，确定孕产妇“五色”管

理级别，在“湖州市妇幼健康全程管理平台”上进行录入，纳入相应级别进行管理。开展孕早期生活方

式、心理和营养保健指导，特别要强调避免致畸因素和疾病对胚胎的不良影响。告知产前筛查[孕