DB51/T 3147-2023 四川省失能老年人健康管理服务规范

ICS11.020

CCSC50

DB51

四川省地方标准

DB51/T3147—2023

四川省失能老年人健康管理服务规范

2023-12-29发布2024-01-29实施

四川省市场监督管理局发布

DB51/T3147—2023

目次

前言................................................................................Ⅱ

1范围................................................................................1

2规范性引用文件......................................................................1

3术语和定义..........................................................................1

4服务目标............................................................................1

5服务流程............................................................................1

6综合评估............................................................................2

7干预计划制定........................................................................3

8服务提供............................................................................4

附录A（资料性）健康风险评估表........................................................5

附录B（资料性）健康管理服务项目建议表...............................................10

附录C（资料性）健康管理服务要求表...................................................12

参考文献..............................................................................15

I

DB51/T3147—2023

前言

本文件按照GB/T1.1-2020《标准化工作导则第1部分:标准化文件的结构和起草规则》的规定

起草。

请注意本文件的某些内容可能涉及专利。本文件的发布机构不承担识别专利的责任。

本文件由四川省卫生健康委员会提出、归口并解释。

本文件起草单位:四川省老龄健康发展中心、四川大学华西医院、成都市成华区中医医院。

本文件主要起草人：赵汝鹏、韩梅、李磊、范毅斌、董碧蓉、胡秀英、蒋建军、温贤秀、杨练、李

洪毅、朱斌、张聂、夏晓芹、李齐煜、张静、蒋瑶、黎旭、肖莉、李东山、杨诗凡、罗乙萍、龙治任、

黄娇、胡云瑶、于谦。

本文件为首次发布。

II

DB51/T3147—2023

四川省失能老年人健康管理服务规范

1范围

本文件规定了失能老年人健康管理的服务目标、服务流程、综合评估、干预计划制定和服务提供。

本文件适用于四川省失能老年人健康管理服务的开展。

2规范性引用文件

下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中，注日期的引用文件，

仅该日期对应的版本适用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本

文件。

GB/T42195老年人能力评估规范

3术语和定义

下列术语和定义适用于本文件。

3.1

失能disability

因年老、疾病、伤残等原因，导致人体的某些功能部分或全部丧失，从而正常的活动能力受到限制

或缺失。

3.2

多重用药polypharmacy

同时使用5种及以上药物。

3.3

安宁疗护hospicecare

控制疾病终末期患者在临终前的痛苦和不适症状，提供身体、心理、精神等方面的照护和人文关怀

等服务，以提高生命质量，帮助患者舒适、安详、有尊严离世的医疗照护方式。

4服务目标

规范提供失能老年人健康管理服务，提升失能老年人健康水平和生活质量。

5服务流程

失能老年人健康管理服务流程具体见图1。

1

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服务开始

评估准备

综合评估

能力评估健康风险评估疾病评估

确定健康管理服务等级

制定干预计划，确定服务项目

持续动态评估

提供服务

效果评价

图1失能老年人健康管理服务流程图

6综合评估

6.1评估要求

6.1.1综合评估应由具有相关资质的人员进行。

6.1.2应设立等候评估的空间及单独的评估室，评估室内设施设备应满足评估需要。

6.1.3根据老年人健康状况的变化持续进行动态评估。

6.2评估内容

6.2.1综合评估包括能力评估、健康风险评估和疾病评估等。

6.2.2应按照GB/T42195的要求开展能力评估，根据评估结果确定能力等级。

6.2.3应开展健康风险评估，根据评估结果确定健康风险等级，《健康风险评估表》可参照附录A。

6.2.4根据失能老年人表现出的临床症状或体征提供相关疾病评估。疾病评估结果用于服务项目补充。

6.3健康管理等级

2

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6.3.1根据能力等级和健康风险等级进行综合定级，确定健康管理等级。

6.3.2健康管理等级与能力等级、健康风险等级的关系见表1。

表1健康管理等级表

健康管理等级能力等级健康风险等级

1级（照护一级轻度依赖）1级（能力轻度受损轻度失能）1级（轻度风险）

1级（能力轻度受损轻度失能）2级（中度风险）

2级（照护二级中度依赖）1级（轻度风险）

2级（能力中度受损中度失能）

2级（中度风险）

1级（能力轻度受损轻度失能）3级（重度风险）

2级（能力中度受损中度失能）3级（重度风险）

3级（照护三级重度依赖）1级（轻度风险）

3级（能力重度受损重度失能）2级（中度风险）

3级（重度风险）

1级（能力轻度受损轻度失能）4级（极重度风险）

2级（能力中度受损中度失能）4级（极重度风险）

3级（能力重度受损重度失能）4级（极重度风险）

4级（照护四级极重度依赖）1级（轻度风险）

2级（中度风险）

4级（能力完全丧失完全失能）

3级（重度风险）

4级（极重度风险）

7干预计划制定

根据健康管理等级，参照《健康管理服务项目建议表》（见附录B）制定干预计划，具体服务项目

见表2。

表2服务项目及内容表

服务项目服务内容

皮肤护理管理、吸氧护理管理、压力性损伤预防、压力性损伤管理、

排痰管理、口腔护理管理、导管护理管理、中医药服务管理、康复

健康指导服务服务管理、防跌倒/坠床风险指导、防噎呛针对性管理、基础疾病辅

助管理、生活习惯管理、服药管理、心理健康管理服务、营养支持

管理、疼痛辅助管理、安宁疗护服务、转诊服务等

进食管理、管饲照护管理、身体清洁管理、会阴清洁管理、排泄管

照护管理服务

理、失禁照护管理、睡眠照护管理等

雾化吸入、静脉留置针护理、CVC维护、PICC维护、吸氧、引流管、

个性化医疗护理服务

造瘘管、机械通气、匀浆膳或营养制剂治疗等

认知与情绪管理培训指导、日常生活照护技能培训、常见慢性病及

出院随访管理服务

共病随访管理、家庭医生团队服务等

3

DB51/T3147—2023

8服务提供

8.1根据制定的干预计划提供健康管理服务，服务要求参照《健康管理服务要求表》（见附录C）。

8.2服务项目提供应由具有相关资质的人员进行。

8.3定期监测老年人健康状况和生活状况；病情变化时及时开展评估。

8.4应建立服务应急管理制度，在服务过程中如出现老年人病情变化需转诊的情况，应及时转诊。

4

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附录A

（资料性）

健康风险评估表

健康风险评估表见表A.1：

表A.1健康风险评估表

评估机构：评估日期：

姓名：性别：年龄：籍贯：民族：婚姻状况：

文化程度：现住址：

身份证号：资料来源：□老年人自述□照料者代述

指标一：基本情况

□1.无□2.高血压病□3.Ⅱ型糖尿病□4.冠心病□5.慢性阻塞性肺疾病

既往

□6.恶性肿瘤□7.脑血管意外□8.阿尔茨海默病□9.严重精神障碍

病史

10.骨质疏松症□11.压力性损伤□12.骨折、慢性心衰□13.其他

现存1.神经系统：□2.循环系统：□3.呼吸系统：

主要□4.消化系统：□5.内分泌系统：□6.泌尿系统：

基础问题□7.生殖系统：□8.血液系统：□9.免疫系统：

疾病（填□10.运动系统：□11.罹患老年综合征：

写病□12.其他：

种）

□无既往病史与现存疾患，风险分值为0分□有既往病史，现存疾患有1-2种，风险分

风险

值为1分有既往病史，现存疾患有3-4种，风险分值为2分□有既往病史，现存疾

分值

患5种或以上，风险分值为3分

皮肤颜色：□正常□苍白□潮红□黄疸□紫绀□水肿其他

皮肤完整性：□完整□不完整（□皮疹□出血点□红臀□溃疡□破损□其他）

评估

压力性损伤：□无□有（□I期□Ⅱ期□Ⅲ期□Ⅳ期□深部组织损伤）

皮肤情况

□不明确分期损伤

状况

□医疗器械相关压力性损伤

风险□无异常，风险分值0分□有1-3项，风险分值为1分□有4-5项，风险分值为2分

分值□有6项及以上，风险分值为3分□有2处压力性损伤Ⅲ期及以上，风险分值为4分

评估排尿：□正常□尿裤□留置尿管□膀胱造瘘□失禁□其他

排泄情况排便：□正常□便秘□慢性腹泻□胃肠造瘘□失禁□其他

情况风险□无异常，风险分值为0分□有1-2项，风险分值为1分□有3-4项，风险分值为2

分值分有5项及以上，风险分值为3分

评估

□健康□自杀倾向□攻击他人□其他心理精神疾病表现：

心理情况

精神风险

□无异常，风险分值为0分□有危险因素，风险分值为3分

分值

多重评估

□无□有（□5-6种□7-9种□10种及以上）

用药情况

5