DB33/T 2195-2019 家庭医生签约服务居家护理工作规范

ICS03.080.01

A12

DB33

浙江省地方标准

DB33/T2195—2019

家庭医生签约服务居家护理工作规范

Specificationforfamilydoctorcontractservicehomecarework

2019-03-04发布2019-04-04实施

浙江省市场监督管理局发布

DB33/T2195—2019

目次

前言..............................................................................II

1范围................................................................................1

2规范性引用文件......................................................................1

3术语和定义..........................................................................1

4基本要求............................................................................1

5组织架构............................................................................2

6服务项目............................................................................2

7服务流程............................................................................2

8服务内容和方法......................................................................2

9服务质量评价........................................................................3

附录A（资料性附录）居家护理服务申请相关表单........................................4

附录B（资料性附录）居民评估量表....................................................6

附录C（资料性附录）服务派遣/回复单................................................20

附录D（资料性附录）服务转接单.....................................................21

附录E（资料性附录）居家护理实施表单...............................................22

附录F（资料性附录）居家护理访视包.................................................46

附录G（资料性附录）居家护理上门评估...............................................48

附录H（规范性附录）外科伤口换药护理操作...........................................50

附录I（规范性附录）PICC维护......................................................52

附录J（规范性附录）鼻饲操作.......................................................54

附录K（规范性附录）导尿技术操作...................................................57

附录L（规范性附录）居家肌肉注射操作...............................................60

I

DB33/T2195—2019

前言

本标准按照GB/T1.1-2009给出的规则起草。

本标准由浙江省卫生健康委员会提出并归口。

本标准起草单位：杭州市江干区卫生和计划生育局、杭州市江干区医养护一体化服务管理中心、浙

江医院、杭州师范大学。

本标准主要起草人：李红、扈峻峰、章炜颖、袁亚琴、孟萌、郑霞静、朱秀萍、章琴莺、汪泉、钱

芳、范敏华、周其刚、章康伟、钟银燕、丁亮。

II

DB33/T2195—2019

家庭医生签约服务居家护理工作规范

1范围

本标准规定了家庭医生签约居家护理工作的组织架构、服务项目、服务流程、服务内容和方法、服

务质量评价等方面的基本要求。

本标准适用于家庭医生签约服务居家护理工作。

2规范性引用文件

下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅注日期的版本适用于本文件。

凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。

GB/T15624服务标准化工作指南

GB/T20647.8社区服务指南第8部分：家政服务

GB/T28001职业健康安全管理体系要求

3术语和定义

下列术语与定义适用于本文件。

3.1

家庭医生签约服务contractservice

以社区卫生服务机构为平台，委托具备临床诊疗和开展公共卫生服务工作经历的全科医生为主体，

以家庭医生签约服务团队的形式，因地制宜地为居民提供连续、综合、有效和个性化的健康服务。

3.2

居家护理homecare

对需要照顾的失能、半失能老年人和需居家护理的其他人群，在其居家环境中，获得定期的专业健

康照顾和护理服务，达到促进健康、维护健康及预防疾病的目的。

4基本要求

4.1应为群众提供连续协调、方便有效的居家护理服务，满足辖区居民的医疗需求，且应符合GB/T

15624和GB/T20647.8的要求。

4.2家庭医生签约服务居家护理项目及内容应符合执业医师和执业护士等的相关规定和《浙江省基本

公共卫生服务规范(第四版)》等法律、法规。

4.3家庭医生签约服务居家护理的职业健康安全应符合GB/T28001的要求。

1

DB33/T2195—2019

5组织架构

5.1应由县级卫生行政主管部门牵头，成立区域家庭医生签约服务管理中心，统筹、协调、指导及考

核辖区内的居家护理工作。

5.2应由各社区卫生服务中心（卫生院）成立居家护理服务小组，且应符合下列规定：

a)应有相对固定的居家护理服务人员；

b)应有规范的操作标准和专业的护理队伍，并形成稳定的服务模式。

6服务项目

6.1提供健康体检、健康评估和护理服务。

6.2护理服务项目主要包括：

a)外科伤口换药护理操作；

b)经外周静脉穿刺置入中心静脉导管PICC（PeripherallyInsertedCentralCatheter）维

护；

c)鼻饲操作；

d)导尿技术操作；

e)居家肌肉注射操作。

7服务流程

服务流程应符合图1的规定，且服务期间管理中心应持续监控服务质量。

居民申请或签约接诊后护理人员符合条件，拟定护理

管理中心初筛

医生代为申请上门访视及评估计划，核定服务项目

结案（好转、转诊、由居家护理小组提供派遣给辖区社区卫生服

死亡）上门服务务中心（卫生院）居家

护理小组

图1服务流程图

8服务内容和方法

8.1申请居家护理服务应填写居家护理服务申请相关表单，表单应按附录A填写。

8.2管理中心接到申请并初筛后，符合条件的应派护理人员上门评估及填写居民评估量表，表可参考

附录B填写。

2

DB33/T2195—2019

8.3应将符合条件的需照顾人员派遣给辖区社区卫生服务中心（卫生院）居家护理小组，并填写服务

派遣/回复单，表单可参考附录C填写。

8.4需转接的人员应填写服务转接单，表单可参考附录D填写。

8.5居家护理小组应填写居家护理实施表单，表单应按附录E填写，且应包括下列内容：

a)居家护理医嘱单；

b)居家护理服务知情同意书；

c)居家护理评估单；

d)居民用药记录表；

e)居家生活环境评估表；

f)居家护理定期访视评估单；

g)居家医疗服务变更回复表；

h)居家护理结案病历摘要；

i)居家护理服务记录表；

j)居家护理紧急事件作业流程。

8.6居家护理人员处理紧急事件时，送医过程中应冷静镇定，给予居民及家属心理上支持及安抚。

8.7居家护理访视时应按规定配置居家护理访视包，且应按规定清洁保养，可参考附录F的规定。

8.8居家护理上门评估过程主要应包括访视前，家庭访视及访视后三期，作业流程和要求可参考附录

G的规定。

8.9上门护理服务的操作细则和操作评价应符合下列规定：

a)外科伤口换药护理操作可参考附录H；

b)PICC维护可参考附录I；

c)鼻饲操作可参考附录J；

d)导尿技术操作可参考附录K；

e)居家肌肉注射操作可参考附录L。

8.10服务指南应包括下列内容：

a)居家护理常规项目的服务标准；

b)项目涉及居家护理访视包的管理、肌注、换药、留置尿管、留置鼻胃管等；

c)内容包含服务前准备、服务过程及注意事项、服务后健康教育等。

8.11居家护理人员上门服务时着装应洁净、协调，态度热情、耐心，举止文明，礼仪得体。

9服务质量评价

9.1家庭医生签约管理中心照顾专员的整体服务评值应包括居民评估及时性、居家医疗计划的合理性、

服务评估的量能等内容。

9.2社区卫生服务中心的考核应包括随机检查、居家护理现场考核、年底质控考核等内容。

9.3满意度调查应包括居民服务中、服务后满意度调查，提升服务意识等内容。

3

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AA

附录A

（资料性附录）

居家护理服务申请相关表单

A.1服务对象基本资料

申请日期：_____年_____月_____日

1姓名：__________2年龄：____岁

3身份证号码：____________________4电话：_____________5性别：□男□

女

6家庭签约医生：7建立家庭病床：□是□否

8目前的居住情况：□独居□固定与他人同住□轮流与他人同住□其他

_______

9现住址：市区街道/镇

10户籍地址：□同上

市区街道/镇

11目前是否领有残疾人证：□否□是，类别：__________等級__________

12社会福利身份类别：□低保□残疾□高龄□

13目前是否领有政府提供的其他照顾补助费用：□否□是

14目前是否就业中：□是□否

15目前是否住在机构：□否□是____________

16目前是否在最近三个月内有住院(含急诊经验)：

□否□是，住院原因

17是否罹患疾病：□否□是，疾病名称______________________________________

18日常功能状况

4

DB33/T2195—2019

表A.1日常功能状况表

独自做此活动有无困难？0没有困难1需辅具协助2需人帮忙3完全不能做

项目请填号码，特殊情形请说明项目请填号码，特殊情形请说明

1吃饭4穿衣服

2上下床5上厕所

3室内走动6洗澡

压疮：□无□有部位：大小：程度：

补充说明带管情况：□导尿管更换时间：□鼻胃管更换时间：□气管切开

造瘘部位：其他：

19欲申请服务种类：

□居家护理□居家康复□居家药事□居家营养□其他

二、填表人基本资料(□同申请人)

1姓名：______________2联系电话：____________

3与需要服务者的关系或身份：______________________

4现地址：市区街道/乡镇

三、主要联系人资料(□同填表人)

1姓名：______________2联系电话：____________

3与需要服务者的关系或身份：______________________

4现地址：市区街道/乡镇

最后烦请您再详细检查上述所填的资料是否完全属实□是□否

申请人(或填表人)签名：_____________________

A.2居家护理初筛结果单

表A.2给出了居家护理初筛结果单。

表A.2居家护理初筛结果单

是否符合收案条件：□1符合，将进行上门评估

□2不符合，原因：_______________________________________□3其他

_________________________________________________

家庭医生签约管理中心评估员：__________________日期：______________________

申请书编号

5

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BB

附录B

（资料性附录）

居民评估量表

B.1居民评估量表

居民评估量表应评估居民现状，对涉及到医疗相关服务的，应经全科医生对该项服务深入评估，并

制定实施措施。

表B.1给出了个案基本资料表的格式。

表B.1个案基本资料表

□1初评—评估日期：________年____月____日时间：____：____至____：____

编号

□2复评—评估日期：________年____月____日时间：____：____至____：____

姓名出生年月日年月日岁

身份证号码民族

性别□男□女籍贯

现居住址邮编市区街道/镇

户籍住址□同上□

联系电话（固定电话）（手机）

教育程度□文盲□略识字□能读字，最高学历

常用语言□普通语□其他

宗教信仰□无□佛教□道教□天主教□基督教□伊斯兰教□其他

婚姻状况□未婚□已婚□离婚□丧偶□其他

职业□在职中□已退休□无□其他

主要联系人姓名与个案关系：联系电话：（手机）

主要照顾者姓名与个案关系：连系电话：性别□男□女年龄：岁

□独居□配偶同住□子女同住□子女家轮流住

居住状况

□亲戚或孙代子女同住□其他

残疾人证是否有残疾人证?□否□是□障碍类别□障碍等级

□低保□低收入□无社保（非低保、低收入）□退休工资元

经济来源□子女供应元/月□父母供应元/月□保险金元/月

□自己或配偶收入元/月□其他元/月

6

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表B.2给出了健康状况评估表的格式。

表B.2健康状况评估表

意识状态□清醒□嗜睡□混乱□昏迷□其他

呼吸状况□平稳□呼吸略快□呼吸快，用到辅助机□其他

心跳状况□平稳□心跳过快□心跳过慢□心跳不整□其他

□正常□干燥有皮屑□瘀青□疹子□水肿

□伤口部位

大小

皮肤状况

等级

类别□擦伤□术后伤口□烧烫伤□压疮

□其他

目前是否接受□无□鼻胃管□导尿管□气切管□伤口引流管

其他特殊照护□造瘘部位□氧气治疗□其他

饮食型态□一般□软质□流质□其他

进食方式□由口进食□管灌□其他饮酒：□否□是吸烟：□否□是

身高：cm体重：kgBMI：过敏史：

1最近三个月是否因0分1分2分

食欲不佳、消化问题、

咀嚼或吞咽困难置进食严重食欲不佳中度食欲不佳食欲无变化

量越来越少？

0分1分2分3分

2近三个月体重变

体重减轻体重减轻

化？（减kg）不知道体重无变化

﹥3kg1kg~3kg

0分1分2分

营养状况评估

可下床活动或离开

(依居民情形逐一圈选右列3行动力？

卧床或轮椅轮椅，但无法自由可自由走动

六题项之得分，并在最后计

走动

算总分)

4过去三个月内曾有0分2分

精神性压力或急性疾病

是否

发作？

0分1分2分

5神经精神问题？

严重失智或抑郁轻度失智无精神问题

0分1分2分3分

6身体质量指数

18.5﹤BMI≦

（BMI）？≦18.524﹤BMI≦27BMI﹥27

24

总分：分

营养状况评估

(总分≦11分，可能营养不良，建议转接营养师介入评估指导。)

7

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表B.2（续）

疾病史（疾病谱16种）

目前是否接受治目前是否接受治疗

疾病名称发病时间疾病名称发病时间

疗/就医医院/就医医院

□高血压年月□否□是：□糖尿病年月□否□是：

□冠状动脉

粥样硬化性年月□否□是：□慢性肾脏病年月□否□是：

心脏病

□阿尔茨海

年月□否□是：□帕金森病年月□否□是：

默病

□支气管哮

年月□否□是：□肺结核年月□否□是：

喘

□慢性阻塞性

□腹透年月□否□是：年月□否□是：

肺疾病

□精神分裂□情感性精神

年月□否□是：年月□否□是：

症病

□慢性前列

年月□否□是：□高脂血症年月□否□是：

腺增生

□骨质疏松

年月□否□是：□慢性肝炎年月□否□是：

症

用药

药名用药说明药名用药说明

沟通

视力□清晰□模糊：左/右□失明：左/右□其他

听力□清晰□重听：左/右□失聪：左/右□其他

□良好□仅可表达简单的句子□仅可表达零碎的词

说话

□仅可表达零碎的字□无法言语或语言无法令人理解或语言不具意义

□良好□仅可理解简单的句子□仅可理解关键词

理解能力

□仅可理解关键字□无法理解□无法判断理解能力

□无□单手柺杖□助行器□腋下拐杖□轮椅

是否使用辅具

□假肢□气垫床□吸痰机

肌肉关节活动

肌力□正常□较差□极差

左上肢

关节活动度□正常□较差□极差

8

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表B.2（续）

肌力□正常□较差□极差

右上肢

关节活动度□正常□较差□极差

肌力□正常□较差□极差

左下肢

关节活动度□正常□较差□极差

肌力□正常□较差□极差

右下肢

关节活动度□正常□较差□极差

左手握力□正常□较差□极差

右手握力□正常□较差□极差

表B.3给出了基本日常生活活动能力（ADL）评估表的格式。

表B.3基本日常生活活动能力（ADL）评估表

项目不需协助需协助

□10分□5分

—自行在合理的时间内用餐具取食端到面前的食—需要协助做以上所提到的项目。

进食物。□0分

—若需使用进时辅具时，必须会自己穿脱。—需人喂食

—要能自己夹菜、切割食物、加调味料等。—灌食

□10分

—需要协助，从给予提醒、安全监督、到转位过程中兼给

□15分