DB6101/T 3126-2022 老年人能力综合评估规范

ICS03.080.01

CCSA20

6101

西安市地方标准

DB6101/T3126—2022

老年人能力综合评估规范

2022-08-08发布2022-09-08实施

西安市市场监督管理局  发布

DB6101/T3126—2022

目次

前言..................................................................................II

1范围................................................................................1

2规范性引用文件......................................................................1

3术语和定义..........................................................................1

4评估指标............................................................................2

5评估实施............................................................................2

评估要求........................................................................2

评估主体........................................................................2

评估流程........................................................................2

6评估结果............................................................................3

一级指标的得分..................................................................3

老年人能力等级划分..............................................................3

附录A（规范性）老年人能力综合评估基本信息表..........................................4

附录B（规范性）老年人能力综合评估表..................................................6

附录C（规范性）老年人能力综合评估报告...............................................19

参考文献..............................................................................20

I

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前言

本文件按照GB/T1.1—2020《标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规定

起草。

本文件由西安市民政局提出并归口。

本文件起草单位：西安市民政局、西安市医疗保障局、中国人民健康保险股份有限公司西安分公司、

西安建筑科技大学、西安市碑林区第三爱心护理院、西安市工会老年护理院、西安唐城医院。

本文件主要起草人：王大力、任明、李从容、蔡艳艳、周颖、黄一穹、张雨。

本文件由西安市民政局负责解释。

本文件首次发布。

本文件在实施过程中如有疑问或建议，请将咨询或修改建议等信息反馈至下列单位：

单位：西安市民政局

地址：陕西省西安市未央区凤城八路109号

电话：029-86786443

邮编：710007

II

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老年人能力综合评估规范

1范围

本文件规定了老年人能力综合评估的评估指标、评估实施和评估结果的要求。

本文件适用于60岁及以上老年人的能力等级评定。

2规范性引用文件

本文件没有规范性引用文件。

3术语和定义

下列术语和定义适用于本文件。

能力

个体顺利完成某一活动所必需的身体条件。

基本日常生活活动能力

个体为独立生活而每天必须反复进行的、最基本的、具有共同性的身体动作群，即完成进食、洗澡、

修饰、穿/脱衣、穿/脱裤子和鞋袜、大便控制、小便控制、如厕、床上体位转移、床椅转移、轮椅移动、

平地行走、上下楼梯等日常活动的能力。

精神行为状态

个体在由精神、情绪引起的行为状态。

认知能力

反映个体的思维能力，是人们认识、理解、判断及推理事物的过程，并通过个体的行为及语言表达

出来。

感知觉与社会参与

个体在意识水平、视力、听力，以及与周围人群和环境的联系与交流等方面的能力。

能力综合评估

1

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通过基本日常生活活动能力、精神行为状态、认知能力以及感知觉与社会参与等方面开展老年人能

力等级评价的活动。

4评估指标

一级指标共4个，包括基本日常生活活动能力、精神行为状态、认知能力、感知觉与社会参与。

二级指标共27个，见表1“老年人能力综合评估指标”。基本日常生活活动能力包括13个二级

指标，精神行为状态包括2个二级指标，认知能力包括5个二级指标，感知觉与社会参与包括7个二级

指标。各项指标的评分标准见附录B。

表1老年人能力综合评估指标

一级指标二级指标

进食、洗澡、修饰、穿/脱衣、穿/脱裤子和鞋袜、大便控制、小便控制、如厕、床上体

基本日常生活活动能力

位转移、床椅转移、轮椅移动、平地行走、上下楼梯

精神行为状态攻击行为、抑郁症状

认知能力时间/空间定向力、记忆力、注意力和计算力、回忆能力、理解和表达能力

感知觉与社会参与意识水平、视力、听力、执行日常事务、使用交通工具外出、人物定向、社会交往能力

5评估实施

评估要求

5.1.1评估环境应清洁、安静、光线明亮、空气清新、温度适宜。

5.1.2评估机构至少拥有一个标准评估室，标准评估室至少有三把椅子和一张诊桌、4个～5个台阶，

以供评估使用。台阶的踏步宽度不小于0.3 m，踏步高度0.13 m～0.15 m，台阶有效宽度不小于0.9 m。

5.1.3评估员开展评估，应携带纸质评估量表或评估信息化工具（若使用老年人能力评估软件等信息

化工具进行评估，确保系统能够正常运行），以及评估量表所需的评估辅助用具，并做好评估过程记录。

评估主体

5.2.1评估机构应为依法独立登记的企事业单位或社会组织，并获得行业主管部门的认可。评估机构

应配备不少于5名专职或兼职的评估员。

5.2.2评估员应具有全日制中专及以上学历，具有5年以上医疗护理、养老服务、老年社会工作等实

务工作经历并具有相关专业背景，经过行业主管部门认可的专业培训获得评估员资格认证。

5.2.3评估员在开展评估工作时应着统一服装，佩戴工作证。工作证上应含有一寸免冠近照，评估员

姓名、编号，评估机构的名称以及监督投诉电话。

评估流程

5.3.1评估由老年人本人或其代理人提出申请，申请受理后，由评估机构采取集中或入户等形式实施

评估。兜底保障的对象由政府统一组织评估。

2

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5.3.2每次评估由2名评估员同时进行。

5.3.3评估员通过询问被评估对象或照护者，填写附录A。

5.3.4评估员按照附录B进行逐项评估打分。

5.3.5评估员根据4个一级指标的得分，按照表2确定老年人能力等级，填写附录C，并经2名评估

员和信息提供者（被评估对象或照护者）签名确认后，按照健康档案要求妥善保存相关评估过程记录。

5.3.6形成评估报告后，评估结果应告知被评估对象。享受政府补贴或政府购买服务的评估对象根据

需要在一定范围内公示，对评估结果有异议的可在规定期限内提出复核复审，根据相关评估情况决定是

否进行复评。

5.3.7老年人能力综合评估应为动态评估，在通过申请后进行初始评估；接受初次评估后，若无特殊

变化，至少每12个月定期评估一次，评估方法与首次评估相同；出现特殊情况导致能力发生变化时，

应进行即时评估。

5.3.8如评估对象或其代理人对初评结果有异议，可以申请复评。申请复评受理后，由评估机构派遣

非初评小组评估员进行复评。如复评结果与初评结果一致，以初评结果为准；如复评结果与初评结果不

一致，以复评结果为准。

6评估结果

一级指标的得分

基本日常生活活动能力通过对13个二级指标的评定，将其得分相加得到分量表总分。精神行为状态

通过对2个二级指标的评定，将其得分相加得到分量表总分。认知能力通过对5个二级指标的评定，用30

分减去所有得分相加得到分量表总分。感知觉与社会参与通过对7个二级指标的评定，将其得分相加得

到分量表总分。将上述四个分量表得分相加得到老年人能力综合评估的总分。

老年人能力等级划分

综合基本日常生活活动能力、精神行为状态、认知能力、感知觉与社会参与四个一级指标的总分之

和，能力分级标准见表2。

表2老年人能力等级划分

能力等级等级名称等级标准

0能力完好

老年人能力综合评估总分=0

1轻度失能

0＜老年人能力综合评估总分≤20

2中度失能

20＜老年人能力综合评估总分≤40

3中重度失能

40＜老年人能力综合评估总分≤70

4重度失能

70＜老年人能力综合评估总分≤100

注1：处于昏迷状态者，直接评定为重度失能。若意识转为清醒，需重新进行评估。

注2：有以下情况之一者，在原有能力级别上提高一个等级：

①确诊为认知障碍/痴呆；

②确诊为精神疾病；

③近30天内发生过2次及以上意外或照护风险事件（如跌倒、噎食、自杀、走失）。

3

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A

A

附录A

（规范性）

老年人能力综合评估基本信息表

表A.1和表A.2给出了老年人能力综合评估基本信息的内容。

表A.1给出了被评估者的基本信息表的内容。

表A.1被评估者的基本信息表

本次评估日期□□□□年□□月□□日

□接受服务前初评□接受服务后的常规评估

评估原因

□状况发生变化后的即时评估□因评估结果有疑问进行的复评

姓名

性别□男□女

出生日期□□□□年□□月□□日

身份证号码□□□□□□□□□□□□□□□□□□

民族□汉族□少数民族_____

籍贯

文化程度□文盲□小学□初中□高中/技校/中专□大学专科及以上□不详

婚姻状况□未婚□已婚□丧偶□离婚□未说明的婚姻状况

□独自居住□与配偶或伴侣居住□与子女居住□与父母居住

居住情况

□与兄弟姐妹居住□与其他亲属居住□与非亲属关系的人居住□入住养老机构

收入来源□退休金/养老金□子女补贴□个人储蓄□亲友资助□其他补贴

医疗费用□城镇职工基本医疗保险□城乡居民基本医疗保险□大病保险

支付方式□医疗救助□公务员补助□公费医疗及医疗照顾对象

（多选）□商业医疗保险□全公费□全自费□其他：_____

户籍所在地

现住地址

联系电话

评估信息来源□本人□代理人□本人与代理人

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表A.1被评估者的基本信息表（续）

□跌倒发生频次：□发生过1次□发生过2次□发生过3次及以上

□走失发生频次：□发生过1次□发生过2次□发生过3次及以上

近30天内照护

□噎食发生频次：□发生过1次□发生过2次□发生过3次及以上

风险事件

□自杀发生频次：□发生过1次□发生过2次□发生过3次及以上

□其他_____发生频次：□发生过1次□发生过2次□发生过3次及以上

表A.2给出了代理人信息表的内容。

表A.2代理人信息表

代理人姓名

身份证号□□□□□□□□□□□□□□□□□□

与老年人的关系□配偶□子女□其他亲属□雇佣照顾者□其他_____

代理人电话

注：若评估信息来源中包括代理人，请完善代理人信息

5

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B

B

附录B

（规范性）

老年人能力综合评估表

表B.1至表B.4给出了老年人能力综合评估的各项指标的评分标准。

表B.1给出了基本日常生活活动能量评分标准。

表B.1基本日常生活活动能量表

评估事项得分评估内容评估细则

独立使用餐具将食物送进口中并咽下，评估重点是首先必须在30分钟之内完

□0分

没有呛咳。成，并且能穿脱辅具、自助具完成用餐（弹

性筷子、改造勺、叉、吸盘），最后食物

在他人语言指导或照看下完成，或独立

□1分的洒或漏小于30 %才算是全面自理。

使用辅具，没有呛咳。

B.1.1进食：做好、端来、弄细/碎/糊状、收拾、刷碗

指用餐具将食物由容进食中需要小量接触式协助，偶尔（每均不考核；此外由于为老辅具的科技发

器送到口中、咀嚼、吞□2分

咽等过程。月一次及以上）呛咳。展，例如部分患有帕金森的老年人由于手

抖无法将勺子或筷子中的食物放入口中，

在进食中需要大量接触式协助，经常（每

□3分基本都会洒出来。目前已经有可以实现在

周一次及以上）呛咳。

手抖情况下依然不会撒掉食物的勺子，这

完全依赖他人协助进食，或吞咽困难，样如果使用这类器具的患有帕金森的老

□4分

或留置营养管。年人进食自理能力则为正常。

独立完成，不需要协助（包括独立使用

□0分扶手、靠背、座椅以及特制助具等，只

要能完成）。

在他人语言指导或照看下完成，独立完

□1分评分与洗澡方式、浴池种类、更衣、搓背、

成存在可预见风险。移动、放好热水、准备物品、特殊用具都

B.1.2洗澡

清洗和擦干身体。

需要他人协助，无法自行完成独立洗身、无关；浴室内可安装相关的扶手、靠背、

□2分

洗头发、洗后处理，但以自身完成为主。座椅等，可配置特制助具，只要能独立完

成都可以。

主要依靠协助，无法自行完成洗身、洗

□3分

头发、洗后处理，自身能予配合。

□4分完全依赖他人协助，且无法给予配合。

6

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表B.1基本日常生活活动能量表（续）

能独立完成洗脸、梳头发以及清洁牙齿，修饰包括洗脸、梳头、刷牙、剃须及化妆，

□0分

不需要协助。一般指48 h内情况。洗脸，包括准备毛

巾、打湿毛巾洗脸，擦干等一系列动作；

□1分在他人语言指导或照看下完成。

刷牙，包括准备牙刷或漱口水，正确地挤

牙膏，刷牙或漱口等一系列动作，若老人

需要他人协助，无法独立完成洗脸、梳

□2分使用假牙，还包括脱、装假牙的动作；

头发以及清洁牙齿，但以自身完成为主。

梳头，包括准备梳子，和其他老年人可能

主要依靠协助，无法完成洗脸、梳头发会用到的修饰用品，完成梳头的动作；

□3分

刮脸，包括准备剃须刀，完成刮脸并清洁

B.1.3修饰：以及清洁牙齿，自身能予配合。

指洗脸、刷牙、梳头、等一系列动作。

刮脸等。

该项评估不包括场所、移动、剪指甲等动

作行为后的打扫，以及情绪相关问题。对

□4分完全依赖他人协助，且无法给予配合。