DB3212/T 1080-2021 家庭医生基本服务规范

ICS03.180

50

CCSCDB3212

泰州市地方标准

DB3212/T1080—2021

家庭医生基本服务规范

2021-10-29发布2021-10-29实施

泰州市市场监督管理局发布

DB3212/T1080—2021

前言

本文件按照GB/T1.1—2020《标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规定

起草。

本文件由泰州市卫生健康委员会提出并归口。

本文件起草单位：泰州市卫生健康委员会。

本文件主要起草人：浦政轶、曹扬、周孝平、仇爱红、崔丽萍。

I

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家庭医生基本服务规范

1范围

本文件规定了家庭医生基本服务的基本要求、服务对象、服务内容、管理监督、服务考核等。

本文件适用于泰州市内承担家庭医生签约服务的医疗卫生机构、家庭医生和家庭医生团队。

2规范性引用文件

本文件没有规范性引用文件。

3术语和定义

下列术语和定义适用于本文件。

3.1

个性化签约服务personalizedsigningservice

在基础性签约服务的内容之外，根据居民差异化的健康需求制定针对性的服务内容。

4基本要求

4.1签约服务机构

4.1.1家庭医生签约服务主要应由各类基层医疗卫生机构提供，鼓励社会办基层医疗机构结合实际开

展适宜的签约服务。

4.1.2承担签约服务的医疗机构应依法取得《医疗机构执业许可证》，并配置与签约服务相适应的人

员及设施设备。

4.2家庭医生团队

4.2.1应以团队服务形式开展家庭医生签约服务。

4.2.2每个团队至少配备1名家庭医生、1名护理人员，由家庭医生担任团队负责人。

4.2.3现阶段家庭医生主要包括：

a)基层医疗卫生机构注册全科医生（含助理全科医生和中医类别全科医生），具备能力的乡镇卫

生院医师、乡村医生和中医类别医师；

b)选择基层医疗卫生机构开展多点执业的在岗临床医师；

c)二级及以上医院中级以上职称退休临床医师。

4.2.4家庭医生团队可根据居民健康需求和签约服务内容选配成员，包括但不限于以下成员：

a)公共卫生医师（含助理公共卫生医师）；

b)专科医师；

c)药师；

d)健康管理师；

e)中医保健调理师；

f)心理治疗师或心理咨询师；

g)康复治疗师；

h)团队助理；

i)计生专干；

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j)社工；

k)义工等。

4.2.5开展家庭医生签约服务的机构应建立健全家庭医生团队管理制度，明确团队工作流程、岗位职

责、评价办法、绩效分配办法等。

4.2.6团队负责人应负责本团队成员的任务分配、管理和评价。

5服务对象

5.1.1家庭医生签约服务对象主要为家庭医生团队所在基层医疗卫生机构服务区域内的常住人口，也

可跨区域签约，建立有序竞争机制。

5.1.2服务对象包括：

a)老年人；

b)孕产妇；

c)儿童；

d)残疾人；

e)贫困人口、计划生育特殊家庭成员；

f)高血压、糖尿病、结核病和严重精神障碍患者；

g)其他人员等。

6服务内容

6.1服务提供主体应结合自身服务能力及医疗卫生资源配置情况，为签约居民提供以下服务：

a)基本医疗服务，涵盖常见病和多发病的中西医诊治、合理用药、就医指导、康复治疗；

b)公共卫生服务，涵盖国家基本公共卫生服务项目和规定的其他公共卫生服务，基本公共卫生服

务包应免费向居民提供国家基本公共卫生服务项目相关内容，见（附录A）；

c)健康教育与咨询服务，根据签约居民的健康需求、季节特点、疾病流行情况，通过门诊服务、

出诊服务、网络互动平台等途径，采取面对面、社交软件、电话等方式提供个性化健康教育和

健康咨询；

d)优先预约服务，通过互联网信息平台预约、现场预约、社交软件预约等方式，服务提供主体优

先为签约居民提供本机构的专科科室预约、定期家庭医生门诊预约、预防接种以及其他健康服

务的预约服务；

e)优先转诊服务，服务提供主体应对接二级及以上医疗机构相关转诊负责人员，为签约居民开通

绿色转诊通道，提供预留号源、床位等资源，优先为签约居民提供转诊服务；

f)出诊服务，针对行动不便、符合条件且有需求的签约居民，服务提供主体可在服务对象居住场

所按规范提供可及的治疗、康复、护理、安宁疗护、健康指导及家庭病床等服务；

g)药品配送与用药指导服务，可为有实际需求的签约居民配送医嘱内药品，并给予用药指导服务。

h)长期处方服务，服务提供主体在保证用药安全的前提下，可为病情稳定、依从性较好的签约慢

性病患者酌情增加单次配药量，延长配药周期，原则上可开具4—8周长期处方，但应当注明

理由，并告知患者关于药品储存、用药指导、病情监测、不适随诊等用药安全信息；

i)中医药“治未病”服务，根据签约居民的健康需求，在中医医师的指导下，提供中医健康教育、

健康评估、健康干预等服务。

6.2健康管理综合服务，为居民提供建档评估、咨询指导、分诊转诊等健康管理共性服务内容，具体

内容见（附录B）。

6.3个性化签约服务，根据影响城乡居民健康常见疾病的现状，结合重点人群健康管理需求，设立儿

童、孕产妇、高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺病、康复、关爱等7种类型个性化服务包，个性化服务包

可根据社会需求及时更新。为满足签约服务对象个性化及延伸医疗服务需求，设立点单式服务包，见（附

录C）。

7管理监督

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7.1家庭医生签约服务供需双方应签订服务协议，服务协议书模板参见（附录D），服务协议中应明

确签约服务包名称、内容、收费标准等内容。

7.2居民是否接受签约服务以及如何选择服务包，应由居民自愿选择，不应强制服务，强行收费。

7.3签约的医疗卫生机构根据自身的服务能力提供签约服务，根据协议内容保质保量，不应漏服务、

少服务，同时做好服务记录。

7.4对未签约的常住居民，应按规定提供基本公共卫生服务。

8服务评价

8.1评价内容

家庭医生的评价内容主要包括以下内容：

a)组织管理。家庭医生团队组建、建立签约服务绩效考核制度、发挥绩效引导作用；

b)服务数量和质量。签约服务覆盖率、基层首诊签约、续约率、履约情况、基层就诊等；

c)服务效果。签约居民满意度、医务人员工作满意度等。

8.2评价方式

评价实施要求主要包括以下内容：

a)市对各市（区）家庭医生签约服务工作落实情况进行评价，制定具体绩效评价实施方案；

b)各市（区）是家庭医生签约服务绩效考核工作的主体，每年对辖区内所有开展家庭医生签约服

务的医疗卫生机构开展综合评价；

c)基层医疗卫生机构将家庭医生签约服务工作纳入本单位绩效考核，考核家庭医生团队的签约服

务数量、服务质量与服务效果及签约居民满意度；

d)鼓励签约居民代表、社会代表等群体参与各级组织所开展的家庭医生服务团队绩效评价。

8.3评价频次

评价频次应满足以下要求：

a)市级评价。应当覆盖所有辖区，每个被评价市（区）至少抽查2个基层医疗卫生机构，每年开

展1次；

b)市（区）级评价。应当覆盖所有开展家庭医生签约服务工作的基层医疗卫生机构，并按照指标

体系进行全面评价，市（区）每年评价至少一次；

c)基层医疗卫生机构评价。应对所有家庭医生签约服务团队进行评价，采取日常评价与定期评价

相结合的办法，建立家庭医生服务团队评价档案，并做好动态维护管理工作。

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附录A

（规范性）

泰州市家庭医生签约基本公共卫生服务包项目内容及收费标准

《泰州市家庭医生签约基本公共卫生服务包项目内容及收费标准》见表A.1。

表A.1泰州市家庭医生签约基本公共卫生服务包项目内容及收费标准

适宜除外计价价格

编码名称内容说明

对象内容单位（元）

居民健康档案管理：1.居民健康档案的内容；2.居民健康档案的建立；3.居民健康档案的使用；4.居基本

民健康档案的终止和保存。公共

健康教育：1.提供健康教育资料；2.设置健康教育宣传栏；3.开展公众健康咨询服务；4.举办健康知卫生

识讲座；5.开展个体化健康教育。服务

基

预防接种：1.预防接种管理；2.预防接种；3.疑似预防接种异常反应处理。经费

本辖

儿童健康管理：1.新生儿家庭访视；2.新生儿满月健康管理；3.婴幼儿健康管理；4.学龄前儿童健康提供列

公区

管理。非约支，

共内

孕产妇健康管理：1.孕早期健康管理；2.孕中期健康管理；3.孕晚期健康管理；4.产后访视；5.产后定的不应

160000001卫常年免费

42天健康检查。医疗向签

生住

老年人健康管理：1.生活方式和健康状况评估；2.体格检查；3.辅助检查；4.健康指导。服务约家

服居

慢性病患者健康管理（高血压）：1.筛查；2.随访评估；3.分类干预；4.健康体检。项目庭或

务民

慢性病患者健康管理（2型糖尿病）：1.筛查；2.随访评估；3.分类干预；4.健康体检。个人

包

严重精神障碍患者管理：1.患者信息管理；2.随访评估；3.分类干预；4.健康体检。收

结核病患者健康管理：1.筛查及推介转诊；2.第一次入户随访；3.督导服务和随访管理；4.结案评估。费，

中医药健康管理：1.老年人中医药健康管理；2.0－36个月儿童中医药健康管理。不应

传染病和突发公共卫生事件报告和处理：1.传染病疫情和突发公共卫生事件风险管理；2.传染病和突纳入

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发公共卫生事件的发现、登记；3.传染病和突发公共卫生事件相关信息报告；4.传染病和突发公共卫医保

生事件的处理。基金

支付

卫生计生监督协管：1.食源性疾病及相关信息报告；2.饮用水卫生安全巡查；3.学校卫生服务；4.非

范