DB3306/T 058-2023 认知功能障碍老年人社会工作服务规范

ICS03.080.01

CCSA16

3306

绍兴市地方标准

DB3306/T058—2023

认知功能障碍老年人社会工作服务规范

Specificationforsocialworkservicesoftheelderlywithcognitiveimpairment

2023-12-05发布2024-01-01实施

绍兴市市场监督管理局发布

DB3306/T058—2023

目次

前言.................................................................................II

1范围...............................................................................1

2规范性引用文件.....................................................................1

3术语和定义.........................................................................1

4人员要求...........................................................................1

5服务提供...........................................................................2

6服务流程...........................................................................5

7服务评价...........................................................................9

附录A（资料性）个案工作接案记录表..................................................10

附录B（资料性）个案工作预估表......................................................11

附录C（规范性）个案工作计划表......................................................12

附录D（资料性）个案工作过程记录表..................................................13

附录E（资料性）个案工作评估表......................................................14

附录F（资料性）个案工作结案表......................................................16

附录G（资料性）小组工作计划书......................................................17

附录H（资料性）小组工作过程记录表..................................................19

附录I（资料性）小组工作评估总结报告................................................21

参考文献.............................................................................23

I

DB3306/T058—2023

前言

本文件按照GB/T1.1—2020《标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规定

起草。

请注意本文件的某些内容可能涉及专利。本文件的发布机构不承担识别专利的责任。

本文件由绍兴市民政局提出并归口。

本文件起草单位：绍兴市社会福利院、绍兴市智慧社会福利评估服务中心、浙江省长三角公共服务

标准化研究院。

本文件主要起草人：李颖、陈俏丽、裘丹娜、吴伊林、蒋洪敏、李一、任智艳、张雯雯、丁梦婕、

王瑾、夏云浩。

II

DB3306/T058—2023

认知功能障碍老年人社会工作服务规范

1范围

本文件规定了认知功能障碍老年人社会工作的人员要求、服务提供、服务流程、服务评价等内容。

本文件适用于机构养老、居家养老中社会工作者面向认知功能障碍老年人开展的社会工作服务。

2规范性引用文件

下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中，注日期的引用文件，

仅该日期对应的版本适用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本

文件。

MZ/T064老年社会工作服务指南

MZ/T169养老机构社会工作服务规范

DB3306/T042老年人评估工作规范

3术语和定义

MZ/T064、MZ/T169界定的以及下列术语和定义适用于本文件。

认知功能障碍cognitionimpairment

脑部疾病、脑部器质性改变、外伤或先天性发育异常导致的知觉、定向、注意、记忆或思维等损害。

[来源：GB/Z40847—2021,3.1，有修改]

社会工作服务socialworkservice

社会工作专业人员遵循社会工作专业价值理念，运用专业方法为有需要的认知功能障碍老年人提

供心理辅导、社会支持网络建设、家庭赋能、资源链接、社交康乐、危机介入等方面的专业性服务。

[来源：MZ/T059—2014,2.1，有修改]

社会工作者socialworker

从事社会工作服务且具有资质的社会工作人员。

[来源：MZ/T064—2016,3.2，有修改]

4人员要求

获得社会工作者职业水平（资格）证书或具备社会工作专业大学专科及以上学历，接受社会工作

专业继续教育。

遵循社会工作专业伦理，保护老年人隐私。掌握涉及认知功能障碍老年人（以下简称“老年人”）

有关的法律、法规、政策。

掌握认知功能障碍症状和常见周边症状的基本知识。

宜具备以下能力：

1

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a)掌握当地方言日常用语，增加老年人熟悉感；

b)具备对于老年人妄想、不当行为和失控等精神行为症状的评估、干预和转介能力。

5服务提供

基本服务

5.1.1咨询服务

主要包括以下内容：

a)为老年人及其家属提供有关政策、法律、权益、健康等咨询服务，必要时宜协调相关专业人士

答复；

b)完善老年人信息提供和问询解答的机制和流程。

5.1.2心理辅导

主要包括以下内容：

a)了解、识别老年人的情绪问题；

b)使用关爱性语言进行沟通，倾听叙述，安抚和疏导老年人的负面情绪；

c)提供心理支持服务，消缓老年人焦虑、抑郁等精神症状，纠正其因此而导致的不良行为。

5.1.3社会支持网络建设

主要包括以下内容：

a)对老年人的社会支持网络进行评估，包括可给予支持的人数、类型、距离及所发挥的功能；

b)开展邻里互助、家院互动，建立正式网络和非正式网络，协助与其它社会系统建立联系。

5.1.4家庭赋能

主要包括以下内容：

a)协助处理、维护老年人与配偶、子女等成员的关系；

b)为老年人及其家庭提供增能、心理调适等服务。

5.1.5资源链接

主要包括以下内容：

a)为老年人链接民政、残联、社保、卫生健康等资源；

b)协助符合条件的老年人申请政府最低生活保障、特困人员供养、临时救助等社会救助；

c)协助有需要的老年人获得社会力量的捐赠、帮扶和志愿服务。

5.1.6社交康乐

主要包括以下内容：

a)引导老年人参加适宜的日常文化、体育、娱乐等活动，丰富老年人社会生活；

b)引导老年人参与传统节日、重大庆典等主题活动，提升老年人自我价值感；

c)搭建自助互助平台，发挥助人自助功能，实现积极老龄化。

5.1.7危机介入

主要包括以下内容：

2

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a)识别并评估老年人所面临的危机，包括危机的来源、危害程度、老年人应对危机的能力、以往

应对方式及效果等；

b)宜开展危机干预，包括需要干预的问题或行为、可采用的策略、可获得的社会支持、危机介入

小组的建立及分工、应急演练、信息沟通等，处理可能危及生命安全的行为问题。

5.1.8政策倡导

主要包括以下内容：

a)为老年人提供医疗保险、社会救助与保障等法律法规的信息；

b)对社会公众进行教育宣传，普及认知功能障碍健康常识；

c)收集老年人实际需要，向有关主管部门提供政策建议。

5.1.9其他服务

宜为老年人提供咨询服务、安宁疗护、照护管理、安全管理、照料者支持等服务。

特定介入服务

5.2.1基本要求

特定介入服务包括但不限于社会适应能力训练、认知功能训练、运动训练、情绪调节训练，可根据

老年人需求进行服务内容的增减。

5.2.2社会适应能力训练

5.2.2.1日常生活活动训练

5.2.2.1.1开展自行进食、穿衣、刷牙、如厕等日常基本生活能力训练，通过反复告知、反复示范等

训练方法让老年人重新学习或维持基本的日常生活活动，提高其生活自理能力。

5.2.2.1.2宜从打扫、烹饪、叠衣服等家务活动中发掘老年人感兴趣的训练项目，针对兴趣开展训练。

5.2.2.2社会融入训练

5.2.2.2.1为老年人设计问路、访友、购物等模拟场景，开展老年人社交训练，锻炼人际沟通、交往

能力。

5.2.2.2.2定期举办社交活动，包括主题活动、节假日活动、入住仪式及庆生活动等，促进沟通交流。

5.2.3认知功能训练

5.2.3.1定向力训练

5.2.3.1.1协助老年人看日历、钟表，询问其重要节日的具体日期等，加强对时间状况的认知，提高

老年人的时间定向力。

5.2.3.1.2引导老年人进行物品相对空间方位的反复练习，包括前、后、左、右、上、下等，提高老

年人的方位定向力。

5.2.3.1.3在不同功能区域进行个性化装饰，引导老年人反复练习从一个地点到另一个指定地点，从

简短路线逐渐过渡到曲折复杂的路线，提升老年人的地点定向力。

5.2.3.1.4引导老年人翻看家属、朋友等的照片，引导其说出姓名、家庭关系及具体情况等，并让其

复述，提高老年人的人物定向力。

5.2.3.2现实辨识训练

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5.2.3.2.1通过认识各种动物家禽、花草树木、水果、蔬菜、日常用品等图形、模型或实物，锻炼老

年人对物品的感知水平。

5.2.3.2.2运用现实导向板和适当的环境提示，引导老年人判断当前的时间、日期、季节以及识别昼

夜晨昏等，促使老年人与现实环境接轨。

5.2.3.2.3通过不同颜色的区分训练，为常见物品涂色、拼图等方式，提高老年人对色彩、现实轮廓

的感知能力。

5.2.3.2.4运用当地桥文化、水文化、酒文化、地方历史、文化传说等素材，通过文化长廊、图纸卡

片等形式，提高老年人辨认能力。

5.2.3.3运算和思维训练

5.2.3.3.1让老年人对数字卡片进行识别和排序，设计数学计算、数字接龙、数数游戏等训练活动，

锻炼老年人的计算能力和思维能力。

5.2.3.3.2宜通过沟通对话的形式，增加老年人的逻辑思考能力。

5.2.3.4记忆力训练

5.2.3.4.1协助老年人回忆记忆深刻的事，或讲述刚发生或前1天发生的事情并记录日记。

5.2.3.4.2准备若干个物品让老年人记忆，物品数量可由少到多，观看时间可由长到短，让老年人根

据所看物品的顺序依次说出物品名称。

5.2.3.4.3口述无规则排列的数字，从3位数起，每次增加1位数，请老年人复述。

5.2.4运动训练

5.2.4.1手部训练

引导老年人进行手指保健操、使用手指锻炼器、手工作业等训练，锻炼手指功能。

5.2.4.2肢体训练

5.2.4.2.1徒手或借助器械，引导老年人进行坐位、立位平衡训练，提高老年人肢体协调能力。

5.2.4.2.2协助老年人进行主动运动，预防肌肉萎缩、延缓关节退变。

5.2.4.2.3老年人身体适宜条件下，可采取散步、做操等活动进行步行能力训练和体能锻炼。

5.2.5情绪调节训练

5.2.5.1艺术疗法

5.2.5.1.1选取绍剧、越剧、莲花落、鹦歌戏、新昌调腔、诸暨西路乱弹等地方传统戏曲及耳熟能详

的歌曲，让老年人随着音乐的节拍参与乐器演奏或聆听音乐，在演奏、演唱中进行情绪调节。

5.2.5.1.2开展剪纸、贴花、书法、绘画等手工艺术活动，加强互动，陶冶情操。

5.2.5.2园艺疗法

宜围绕植物开展五感训练、森林浴色彩疗法、景观疗法、光疗、氧疗和声疗等活动，通过参与植物

种植的园艺活动，触摸嗅闻和观察植物的生长过程，使老年人亲近自然。

5.2.5.3游戏疗法

5.2.5.3.1设计任务目标明确的游戏项目，以小组的形式完成训练，游戏规则应简单明了，宜根据老

年人的认知水平进行调整。

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5.2.5.3.2宜运用虚拟现实技术开发虚拟场景，通过视觉、听觉、触觉的体验模拟，给予老年人不同

的场景体验和生活训练。

5.2.5.4宠物辅助疗法

运用宠物、娃娃玩偶等进行辅助治疗，激发老年人的情感，减少老年人焦虑情绪，缓解压力、防治

抑郁。

5.2.5.5心理疗法

5.2.5.5.1宜开展沙盘游戏，引导老年人自主地创造场景，发现、分析老年人心理问题，缓解老年人

不良情绪。

5.2.5.5.2宜开展放松治疗，包括渐进性肌肉放松、引导和呼吸训练等，降低老年人焦虑、紧张的主

观状态。

5.2.5.5.3宜开展缅怀往事疗法，对环境空间进行布置，通过曾经使用的器具、老物件、人物照片等

引起老年人回顾往事，积极地认识自己、接受自我、恢复自尊，建立正向人生价值观。

6服务流程

基本要求

6.1.1在开展个案、小组及社区工作过程中，应根据老年人的情况，与老年人及其家属或照料者沟通

后，按需选取第5章服务内容，开展针对性服务。

6.1.2在服务过程中，可邀请社会工作督导者提供专业指导，提升服务质量。

个案工作

6.2.1访视摸底

6.2.1.1在访视前应熟悉老年人的相关资料，事先约定探访的时间、时长及会面地点。

6.2.1.2访视时应着装整洁、得体，主动进行自我介绍，告知姓名、工作单位以及行程目的。

6.2.1.3在访视中应了解个案需求类型，包括老年人主动需求、朋友推荐、家属推动等，拍照、录音、

录像要应征得老年人或其家属同意。

6.2.1.4在访视结束前应总结访视的内容，向老年人及其家属反馈其在访视中的良好表现，并倾听老

年人对这次访视的感受、意见及下次接受访视的意愿。

6.2.1.5完成访视后，及时填写访视记录，记录内容真实详尽。

6.2.2接案

6.2.2.1接案过程应完成以下主要工作：

a)向老年人或其家属介绍服务宗旨、服务政策、服务项目等；

b)了解老年人个人基本情况(含重要成长经历)、社会支持系统(含家庭基本情况、社区支持情况

等)；

c)了解老年人问题的性质、成因、程度、能力评估情况及其曾作出的努力和成效等，评估工作应

符合DB3306/T042要求；

d)评估老年人的问题解决是否在社会工作能力范围内，必要时予以转介；

注：转介：认知功能障碍老年人需解决的问题不属于本机构或社会工作者的服务范围时，在征得老年人的同意并说

明理由后，通过必要的手续把老年人介绍给其他能提供帮助的机构或社会工作者的过程。

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e)签署知情同意书，填写个案工作接案记录表（见附录A）；

f)与老年人建立专业关系。

6.2.2.2接案应注意：

a)主动强调保守秘密，必要时签署保密协议，同时向老年人或其家属澄清提供详细情况的重要性，

以保证能够得到充分的信息；

b)掌握有关精神障碍常识，能辨明老年人提供的信息是属于临床表现还是真实情况。

6.2.3预估

6.2.3.1预估过程应完成以下主要工作：

a)分析老年人的资料，找出存在的问题及成因；

b)识别老年人及其所处环境中的优势和劣势；

c)决定提供服务的方式和内容；

d)填写个案工作预估表（见附录B）。

6.2.3.2预估应注意：

a)对老年人面临的问题按照轻重缓急排序，确定急需解决的问题；

b)提供表达意见的机会，充分尊重老年人及其家属的意愿和想法。

6.2.4计划

6.2.4.1计划制定过程应完成以下主要工作：

a)根据老年人及其家属需求共同设定工作目标并确保目标可行、适当、先后有序；

b)确定服务方法；

c)厘清社会工作者、老年人各自的任务；

d)填写个案工作计划表(