DB11/T 1754-2020 老年人能力综合评估规范

ICS03.080.01

A20

DB11

北京市地方标准

DB11/T1754—2020

老年人能力综合评估规范

Specificationforcomprehensiveassessmentoftheabilityoftheelderly

2020-09-17发布2021-01-01实施

北京市市场监督管理局发布

DB11/T1754—2020

目次

前言.................................................................................II

引言................................................................................III

1范围...............................................................................1

2术语和定义.........................................................................1

3评估原则...........................................................................2

4基本要求...........................................................................2

5评估内容...........................................................................2

6评估等级划分.......................................................................2

7评估程序及要求.....................................................................5

8评估结果及应用.....................................................................6

9照护评估...........................................................................6

附录A（规范性附录）身体能力评估....................................................9

附录B（规范性附录）认知能力评估...................................................14

附录C（资料性附录）老年人能力综合评估基本信息表...................................17

附录D（资料性附录）评估确认书.....................................................19

附录E（资料性附录）评估评定表.....................................................20

附录F（资料性附录）照护评估调查...................................................21

附录G（资料性附录）照护计划.......................................................28

参考文献.............................................................................48

I

DB11/T1754—2020

前言

本标准按照GB/T1.1给出的规则起草。

本标准由北京市民政局和北京市卫生健康委员会提出并归口。

本标准由北京市民政局、北京市卫生健康委员会组织实施。

本标准起草单位：北京市民政局、北京市卫生健康委员会、北京市人力资源和社会保障局、北京市

退役军人事务局、北京市医疗保障局、北京市残疾人联合会、北京市康复辅助器具协会。

本标准主要起草人：邓镇坚、李红兵、王小娥、蔡双、丁卫华、李树丛、毕宪国、杨凯、董欣、梁

树、刘潇、邹学银、谭勇、孙常虎、左卫华。

II

DB11/T1754—2020

引言

随着我国人口老龄化程度日趋严重，为了满足老年人养老服务的需求，参照中华人民共和国民政行

业标准MZ/T039—2013《老年人能力评估》及国家卫生健康委员会《关于开展老年护理需求评估和规

范服务工作的通知》（国卫医发[2019]48号），落实《北京市老年人能力综合评估实施办法（试行）》，

并在参考美国、日本、德国、英国等国家及我国香港和台湾地区老年人能力评估工具的基础上编制了本

标准，为老年人能力综合评估提供统一、规范和可操作的评估工具。

III

DB11/T1754—2020

老年人能力综合评估规范

1范围

标准规定了老年人能力综合评估的原则、基本要求、评估内容、评估等级划分、评估程序及要求、

评估结果及应用和照护评估。

本标准适用于对老年人能力的综合评估。

2术语和定义

MZ/T039界定的以及下列术语和定义适用于本文件。为了便于使用，以下重复列出了MZ/T039中

的某些术语和定义。

2.1

能力ability

个体顺利完成某一活动所必需的主观条件。

[MZ/T039—2013，定义2.1]

2.2

综合评估comprehensiveassessment

采用多学科方法，测量老年人的日常生活活动能力、精神状态与社会参与能力、感知觉与沟通能力。

2.3

日常生活活动能力activityofdailyliving

个体为独立生活而每天反复进行的、最基本的、具有共同性的身体动作群，即完成进食、洗澡、修

饰、穿衣、大小便控制、如厕、床椅转移、行走、上下楼梯等日常活动的能力。

注：改写MZ/T039—2013，定义2.2

2.4

精神状态与社会参与能力mentalstatusandsocialparticipationability

个体在认知功能、行为、情绪等方面的表现，以及与周围人群和环境的联系与交流的能力。

注1：社会参与能力包括生活能力、工作能力、时间/空间定向、人物定向、社会交往能力等。

注2：改写MZ/T039—2013，定义2.3、2.5

2.5

感知觉与沟通能力sensoryandcommunicationability

个体在意识水平、视力、听力、沟通交流等方面的能力。

[MZ/T039—2013，定义2.4]

1

DB11/T1754—2020

3评估原则

3.1公正性：评估工作应以客观存在作为评估的依据，不应受与之无关因素的影响。

3.2独立性：应始终坚持独立的第三方立场，即评估工作不应受委托者意图影响，不与委托方有任何利

益的联系。

3.3保密性：保护评估对象的个人隐私及相关材料。

4基本要求

4.1开展老年人能力综合评估应有专业的评估队伍。

4.2评估人员包括评估员和评估督导员，应经过培训合格后上岗。

4.3评估员是依评估对象申请而具体实施评估的人员，评估员应满足下列条件：

a)具有医学、护理学、社会工作、老年服务管理等学历背景之一，或具有临床医学、护理、照护

服务、养老服务、老年社会工作等2年以上工作经历之一。

b)照护评估人员具有医疗护理专业背景。

4.4评估督导员是指导评估和把控质量的人员，评估督导员应具有医学、护理学、社会工作等全日制本

科（含）以上学历之一，或具有卫生专业技术中级（含）以上职业资格。

4.5开展老年人能力综合评估应具备评估所需的场所和设施设备。评估环境与设施设备要求如下：

a)应有独立的评估空间，环境应安静、整洁、采光良好、空气清新、温度适宜。

b)评估场所应配备评估所需的器具、评估量表、信息录入设备等。

5评估内容

5.1能力综合评估包括身体能力评估和认知能力评估。

5.2身体能力评估从日常生活活动能力、精神状态与社会参与能力、感知觉与沟通能力三个方面进行

评估。日常生活活动能力评估量表见附录A.1,精神状态与社会参与能力评估量表见附录A.2，感知觉

与沟通能力评估量表见附录A.3。

5.3认知能力评估从精神状态与社会参与能力、感知觉与沟通能力、工具性日常生活活动能力、情绪

与行为四个方面进行评估。工具性日常生活活动能力评估量表见附录B.1,情绪与行为评估量表见附录

B.2。

5.4当身体能力评估中精神状态与社会参与能力的评估等级达到二级(含)以上时，应进行认知能力评

估。

6评估等级划分

6.1身体能力评估等级划分

2

DB11/T1754—2020

6.1.1日常生活活动能力等级划分见表1。

表1日常生活活动能力等级划分

分级分级名称分级标准

1重度失能总分≤40分

2中度失能总分为45分～60分

3轻度失能总分为65分～95分

4能力完好总分为100分

6.1.2精神状态与社会参与能力等级划分见表2。

表2精神状态与社会参与能力等级划分

分级分级名称分级标准

1重度失能总分≥25分

2中度失能总分为9分～24分

3轻度失能总分为1分～8分

4能力完好总分为0分

6.1.3感知觉与沟通能力等级划分见表3。

表3感知觉与沟通能力等级划分

分级分级名称分级标准

1重度失能总分≤5分

2中度失能总分为6分～10分

3轻度失能总分为11分～15分

4能力完好总分为16分及以上

6.1.4身体能力评估等级划分见表4。

3

DB11/T1754—2020

表4身体能力评估等级划分

能力

分级名称分级标准

等级

日常生活活动能力的分级为1，或日常生活活动能力、感知觉与沟通能力、精神

1重度失能ab状态与社会参与能力均为2，或日常生活活动能力的分级为2，感知觉与沟通能力、

精神状态与社会参与能力中至少有一项的分级为1。

日常生活活动能力的分级为2，或日常生活活动能力的分级为3，感知觉与沟通

2中度失能b能力、精神状态与社会参与能力中至少有一项的分级为1，或日常生活活动能力

的分级为3，感知觉与沟通能力、精神状态与社会参与能力分级均为2。

日常生活活动能力的分级为3，或日常生活活动能力的分级为4，感知觉与沟通

3轻度失能

能力、精神状态与社会参与能力中至少有一项的分级为2-3。

4能力完好日常生活活动能力、感知觉与沟通能力、精神状态与社会参与能力的分级均为4。

a处于昏迷状态者，直接评定为重度失能。若意识转为清醒，需重新进行评估。

b有以下情况之一者，在原有能力级别上提高一个级别（下属情况不叠加）：

a)经二级及以上综合医院专科医师确诊为认知症（包括阿尔茨海默病）或帕金森综合症；

b)近30天内发生过1次及以上自杀、走失意外事件；

c)近30天内发生过2次及以上跌倒、噎食意外事件。

6.2认知能力评估等级划分

6.2.1精神状态与社会参与能力等级划分见表2。

6.2.2感知觉与沟通能力等级划分见表3。

6.2.3工具性日常生活活动能力（IADLs）等级划分见表5。

表5工具性日常生活活动能力（IADLs）等级划分

分级分级名称分级标准

1重度失能总分≤4分

2中度失能总分为5分～11分

3轻度失能总分为12分～19分

4能力完好总分为20分～24分

6.2.4认知能力评估等级划分见表6。

4

DB11/T1754—2020

表6认知能力评估等级划分

能力分级名称分级标准

等级

精神状态与社会参与能力的分级为1，或精神状态与社会参与能力、工具性日常生活活

1重度失能动能力、感知觉与沟通能力分级均为2，或精神状态与社会参与能力的分级为2，工具

性日常生活活动能力、感知觉与沟通能力中至少有一项的分级为1。

精神状态与社会参与能力的分级为2，或精神状态与社会参与能力的分级为3，工具性

2中度失能日常生活活动能力、感知觉与沟通能力分级均为2，或精神状态与社会参与能力的分级

为3，工具性日常生活活动能力、感知觉与沟通能力中有一项的分级为1。

精神状态与社会参与能力的分级为3，或精神状态与社会参与能力的分级为4，工具性

3轻度失能

日常生活活动能力、感知觉与沟通能力中至少有一项的分级为2-3。

4能力完好精神状态与社会参与能力、工具性日常生活活动能力、感知觉与沟通能力的分级均为4。

注1：处于昏迷状态者，直接评定为重度失能。若意识转为清醒，应重新进行评估。有以下情况之一者，在原有能

力级别上提高一个级别（下属情况不叠加）：

a)近30天内发生过1次及以上自杀、走失意外事件；

b)近30天内发生过2次及以上跌倒、噎食意外事件；

c)在过去一周内，情绪与行为中的任意一项出现4次及以上。

注2：经二级以上综合医院专科医师确诊为认知症（包括阿尔茨海默病）或帕金森综合症。

其中，阿尔茨海默病可参考下列数值：

a)1至3阶段为认知能力轻度失能；

b)4至5阶段为认知能力中度失能；

c)6至7阶段为认知能力重度失能。

帕金森综合症可参考hoehn-Yahr分级下列数值：

a)1级、1.5级、2级为认知能力轻度失能；

b)2.5级、3级为认知能力中度失能；

c)4级、5级为认知能力重度失能。

6.2.5认知能力评估为筛查性评估，评估人员只进行评估分级。如有需要，宜请相关专业人员进行专

科评估。

7评估程序及要求

5

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7.1评估人员应告知申请人相关权利和责任，协助填写《老年人能力综合评估基本信息表》，参见附

录C。

7.2评估人员应通知申请人或其监护人/委托人提前准备好既往病历等基本资料。

7.3每次评估应至少由1名评估员和1名评估督导员同时开展。

7.4对行动不便的老年人的评估，应上门实施。对其他申请人的评估，可在其监护人/委托人的陪同下

在机构内实施。

7.5评估人员上门或在机构内实施评估时，应按照第6章评估等级划分进行逐项评估，并如实记录评

估信息。

7.6评估对象疑似为精神、认知、智力障碍人员的，评估人员应告知其监护人/委托人需在现场，经监

护人/委托人签字同意，并做好视频录像。

7.7评估人员完成评估后，应由申请者或其监护人/委托人确认后，在评估结果上签字。

8评估结果及应用

8.1评估完成后，评估人员应对评估情况出具评估确认书，评估确认书参见附录D，并由申请者或其

监护人/委托人签字确认。

8.2申请者对评估报告有异议的，可在收到评估报告5个工作日内提出复查评估申请。

8.3复查评估应在15个工作日内完成并出具复查评估意见。复查评估时，上次评估人员应回避。

8.4能力评估结果为4级的，宜每年评估一次；能力评估结果为3级和2级的，宜每6个月评估一次；

特殊情况的，可即时评估。

8.5评估信息（含录像）应按照相关管理要求妥善保管，留存备查。

8.6评估信息未经申请者或其监护人/委托人书面许可，不应对外披露。

8.7评估机构应对评估情况、评估结果进行审查后形成评估结论，及时告知申请者或其监护人/委托人，

并由申请者或其监护人/委托人签收评估评定表或留存评估评定表邮递寄达证明，评估评定表参见附录

E。

9照护评估

9.1在身体能力与认知能力评估结果基础上开展照护评估调查，划分照护需求等级。

9.2照护评估调查包括老年人健康史、药物使用、特殊治疗/护理程序、营养与皮肤、生活形态、常见

症状（疼痛与皮肤）、居住环境与辅具使用、社会支持等方面的照护评估，照护评估调查参见附录F。

9.3照护需求等级分为0级、1级、2级、3级、4级、5级、6级、7级、8级等九个级别。其中0级

对应能力综合评估4级（能力完好），1级～2级对应能力综合评估3级（轻度失能），3级～5级对应

能力综合评估2级（中度失能），6级～8级对应能力综合评估1级（重度失能）。

9.4身体能力评估等级与照护需求等级对应关系见表7。

6

DB11/T1754—2020

表7身体能力评估等级与照护需求等级对应关系表

能力等级照护等级

0级----

4级能力完好日常生活活动能力、感知觉

与沟通能力、精神状态与社----

会参与能力的分级均为4

--1级2级

日常生活活动能力分级为4

3级轻度失能

或感知觉与沟通能力、精神日常生活活动能力的分级为

--

状态与社会参与能力中至少3

有一项的分级为2-3

3级4级5级

日常生活活动能力的分级为日常生活活动能力的分级为

2级中度失能

3或感知觉与沟通能力、精神3或感知觉与沟通能力、精神日常生活活动能力的分级为

状态与社会参与能力中至少状态与社会参与能力分级均2

有一项的分级为1为2

6级7级8级

日常生活活动能力的分级为

1级重度失能日常生活活动能力、感知觉

2或感知觉与沟通能力、精神日常生活活动能力的分级为

与沟通能力、精神状态与社

状态与社会参与能力中至少1

会参与能力均为2

有一项的分级为1

9.5认知能力评估等级与照护需求等级对应关系见表8。

表8认知能力评估等级与照护需求等级对应关系表

能力等级照护等级

0级----

精神状态与社会参与能力、

4级能力完好

工具性日常生活活动能力、

----

感知觉与沟通能力的分级均

为4

7

DB11/T1754—2020

表8认知能力评估等级与照护需求等级对应关系表（续）

能力等级照护等级

--1级2级

精神状态与社会参与能力的

3级轻度失能

分级为4或工具性日常生活精神状态与社会参与能力的

--

活动能力、感知觉与沟通能分级为3

力至少有一项的分级为2-3

3级4级5级

精神状态与社会参与能力的精神状态与社会参与能力的

2级中度失能

分级为3或工具性日常生活分级为3或工具性日常生活精神状态与社会参与能力的

活动能力、感知觉与沟通能活动能力、感知觉与沟通能分级为2

力中至少有一项的分级为1力分级均为2

6级7级8级

精神状态与社会参与能力的精神状态与社会参与能力、

1级重度失能

分级为2或工具性日常生活工具性日常生活活动能力、精神状态与社会参与能力的

活动能力、感知觉与沟通能感知觉与沟通能力分级均为分级为1

力中至少有一项的分级为12

9.6依据评估结果制定照护计划，照护计划参见附录G。

8

DB11/T1754—2020

附录A

（规范性附录）

身体能力评估

A.1日常生活活动能力评估

日常生活活动能力评估见表A.1。

表A.1日常生活功能指数（BarthelIndex，BI）评定表

项目评分分值评估内容

可独立进食，自己在合理的时间内（约1小时内完成一餐饭），自行或用

10分

辅具进食，不需要协助

进食

5分需部分帮助，前述某个步骤需要一定帮助，如切好食物或穿脱进食辅具

0分完全依赖他人，无法自行取食

5分可自行完成盆浴、淋浴或擦澡，不需他人协助、监督或持续敦促

洗澡需要别人协助监督或持续敦促才能完成

0分

可自行完成，但执行过程困难或清洁度不佳

5分可自行刷牙、洗脸、洗手、梳头发和刮胡子

修饰

0分需别人协助才能完成上述盥洗项目

10分可自行穿脱衣裤鞋袜，必要时使用辅具

穿脱衣裤鞋袜5分在别人帮忙下，可自行完成一半以上动作

0分需要别人完全帮忙

可自行上下马桶、坐便器，便后清洁，不会弄脏衣裤且没有安全上的顾虑；

10分

若使用便盆，可自行拿取并清洗干净

如厕

5分在上述如厕过程中需要协助保持平衡、整理衣物或使用卫生纸

0分无法完成如厕过程

10分可控制大便，必要时会自行使用塞剂

大便控制5分偶尔失控（每周不超过一次），使用塞剂需要别人帮忙

0分完全失控或需要灌肠

10分可控制小便，日夜皆不会尿失禁，必要时会自行使用并清理尿布、尿套

小便控制5分偶尔失控（每周不超过一次），使用尿布、尿套需要别人帮忙

0分完全失控或需要导尿

9

DB11/T1754—2020

表A.1日常生活功能指数（BarthelIndex，BI）评定表（续）

项目评分分值评估内容

15分可独立完成

10分需他人搀扶或使用拐杖

移位转移

5分需要较大程度上依赖他人搀扶和帮助

0分完全依赖他人