DB3301/T 0215-2018 养老机构自理老人健康管理服务规范

DB3301

浙江省杭州市地方标准

DB3301/T0215—2018

养老机构自理老人健康管理服务规范

2018-06-20发布2018-07-20实施

杭州市质量技术监督局发布

DB3301/T0215—2018

目次

前言...................................................................................I

1范围.................................................................................1

2规范性引用文件.......................................................................1

3术语和定义...........................................................................1

3.1老年人..........................................................................1

3.2自理老人........................................................................1

3.3养老机构........................................................................1

3.4健康管理.........................................................................1

4基本要求.............................................................................2

4.1机构要求.........................................................................2

4.2人员要求.........................................................................2

4.3场地及设施设备（参照自理老人设施设备要求）.......................................2

4.4安全要求(消防、公共安全、食品)...................................................3

5健康管理服务内容和及要求.............................................................3

5.1分级健康管理.....................................................................3

5.2分级诊疗体系.....................................................................3

5.3健康管理服务流程.................................................................3

5.4健康教育与健康促进...............................................................6

5.5家庭及社区支持...................................................................7

6健康档案管理.........................................................................7

6.1档案内容.........................................................................7

6.2建立方式.........................................................................7

6.3档案的使用.......................................................................7

6.4档案的管理.......................................................................7

6.5管理信息化.......................................................................8

7评价与持续改进.......................................................................8

7.1评价.............................................................................8

7.2持续改进.........................................................................8

附录A..............................................................................10

附录B...............................................................................24

附录C...............................................................................25

附录D...............................................................................29

I

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前  言

本标准按GB/T1.1《标准化工作导则第1部分：标准的结构和编写》给出的规则起草。

本标准由杭州市发展和改革局提出并归口管理。

本标准起草单位：江南养生文化村开发有限公司、杭州师范大学。

本标准主要起草人：孟凡莉、戚行芳、陈燕师、樊小青、孙超、赵潇、姚徐嫣、朱莎、钟越琳。

II

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养老机构自理老人健康管理服务规范

1范围

本标准规定了养老机构自理老人健康管理服务的术语和定义、基本要求、健康管理服务内容及要求、

健康档案管理、评价与持续改进等内容。

本标准适用于为自理老人提供健康管理服务的养老机构。

2规范性引用文件

下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅所注日期的版本适用于本文

件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。

GB/T29353养老机构基本规范

GB/T50340－2003老年人居住建筑设计标准

GB15630－1995消防安全标志设置要求

JGJ122老年人建筑设计规范第4章

WS/T484老年人健康管理技术规范

WS372.4疾病管理基本数据集第4部分：老年人健康管理

DB33/T926养老机构服务与管理规范

3术语和定义

下列术语和定义适用于本文件。

3.1

老年人theelderly

60周岁及以上的人口。

3.2

自理老人theself-careelderly

日常生活行为完全自理，不依赖他人护理的老年人。

3.3

养老机构theelderlyinstitutions

为老年人提供集中居住和照料服务的机构，包括老年社会福利院、养老院或老人院、老年公寓、护

老院、养护院等。

3.4

健康管理healthmanagement

是以现代健康概念和中医“治未病”思想为指导，运用医学、管理学等相关学科的理论、技术与方

法，对个体或群体健康状况及影响健康的危险因素进行全面连续地检测、评估和干预，实现以促进人人

健康为目标的新型医学服务过程。

1

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4基本要求

4.1机构要求

4.1.1应具备养老机构设立的资质及相应的证书。

4.1.2按照有关规定和要求制定适合实际工作需要的规章制度。

4.1.3应具有相对独立、固定、专用的场所。

4.2人员要求

4.2.1机构主要负责人应具有大专及以上文化程度，或具有5年以上的相关工作经验，并经行业培训

合格，获得相关资质证书。

4.2.2专业技术人员应持有与其岗位相适应的专业资格证书，或具有相关工作经验。

4.2.3服务人员包括健康医生、健康管家、健康助理、社会工作者、心理咨询师、运动理疗师、营养

师等，应持有与岗位要求一致的职业资格证书。健康助理持健康管理师证上岗人数占比90%以上。健康

医生应具备中医执业资格。健康管理服务团队人力配比表应符合表1要求。

表1健康管理服务团队人力配比表

要求

项目

健康医生健康管家健康助理社工心理咨询师运动理疗师营养师

配比数据

（指与入住

1:1001:501:121:2001:2001:2001:200

老人的人力

配比）

4.2.4所有从业人员需经过上岗前培训。

4.3场地及设施设备

4.3.1场地及硬件设施应符合JGJ122中第4章的规定，并能满足提供服务的要求。

4.3.2配套服务设施配置应符合GB/T50340中第4章的规定；

4.3.3公共领域应设置餐厅、卫生间、浴室、活动场所，并满足：

——餐厅布局合理，桌椅应完备、干净整洁；

——卫生间应设置坐式蹲位，具有安全防护设施，通风良好、无异味；

——浴室应有安全防护措施，洗浴用水水温应可调节，温度适宜；

——活动场所应设置固定的健身设施、设备，应设置固定座椅，设施、设备应符合老年人的体能心

态特征；

——室内活动场所应光线充足，配有文化娱乐用品；

——应设置公共洗涤场所，配备洗涤用具；

——应配备老年人常用的康复器具。

4.3.4居室和卫生间应配置紧急呼叫设备。

4.3.5定期对设施设备进行维护，确保其处于完好状态。

4.3.6公寓内应设健康管理中心工作站，用于健康管家与健康助理日常办公。

2

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4.4安全要求

4.4.1养老机构建筑在正式投入使用之前，应通过公安消防机关的消防验收，并建立相应的消防安全

理制度。机构内的消防安全标志牌及其照明灯具等应符合GB15630-1995第8章的规定，应定期检查与

维修。

4.4.2养老机构应遵守国家法律法规的要求，建立健全机构安全管理制度体系，有各类突发事件应急

预案。

4.4.3各部门、各层级应签订安全责任书，严格执行医疗护理安全、人身财产安全等相关规定，确保

机构安全。

4.4.4做到全年无重大责任事故，无发生因管理不善或护理不当而造成老年人伤、亡事件。

5健康管理服务内容及要求

5.1分级健康管理

5.1.1一级管理服务：健康助理应做好老人生命体征与生活数据监测，包括：观察老年人生命体征、

常见老年疾病症状变化、一般心理反应、饮食、睡眠、运动、生活习惯等。

5.1.2二级管理服务：健康管家应记录健康日志，关注老年人身体状态的动态变化。

5.1.3健康医生应定期上门巡检与记录，满足老年人的日常诊疗需求。

5.2分级诊疗体系

5.2.1一级诊疗体系：健康医生负责机构内老年人的日常健康管理工作，为健康老人及诊断明确、病

情稳定的亚健康、慢性病、康复期、老年病、晚期肿瘤老年人等提供保健、治疗、康复服务。

5.2.2二级诊疗体系：专科医生为县一级各专科保健专家或学术带头人，提供区域内常见病、多发病

诊疗，以及急危重症患者抢救和疑难复杂疾病向上转诊服务。通过传帮带作用不断提升健康医生的基本

医疗和健康管理服务能力。

5.2.3三级诊疗体系：医疗保健专家为长江三角甚至国内的医疗权威专家，利用西医或中医药（含民

族医药）技术方法和现代科学技术，提供急危重症和疑难复杂疾病的诊疗服务。

5.3健康管理服务流程

5.3.1基本信息采集

5.3.1.1信息采集内容

老年人基本信息，包括家庭关系、兴趣爱好、社交生活、往事经历、整体健康状况等基础健康信息；

服务团队基本信息，包括社工、营养师、运动理疗师、心理咨询师、健康管家、健康医生等跨专业服务

梯队的综合信息。

5.3.1.2采集流程

入住后了解个人基本信息，72小时内完成信息采集，填写附录A.1“老年人入住初步评估表”第一

部分：个案基本资料。入住前采集的个人基本信息可以直接纳入“老年人入住初步评估表”。

5.3.2健康检测服务

5.3.2.1体格检查

3

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5.3.2.1.1体格检查包括一般健康检查、生活方式评估、健康状况评估等。

a)一般健康检查，包括体温、脉搏、呼吸、血压，身高、体重、腰围，体质指数、皮肤、浅表淋

巴结、肺部、心脏、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行判断；

b)生活方式评估，包括吸烟、饮酒、体育锻炼、饮食、睡眠等；

c)健康状况评估，包括了解目前确诊的慢性疾病、既往病史、治疗及目前用药情况。

5.3.2.1.2健康评价，将一般健康检查、生活方式评估、健康状况（就医情形及其疾病用药情况）评

估内容进行汇总，填写附录A.1“老年人入住初步评估表”第二部分：个案整体健康状况。

5.3.2.2辅助检查

5.3.2.2.1常规眼底检查。

5.3.2.2.2老年妇女还需完成乳腺及相关妇科检查内容。

5.3.2.2.3要求提供专业医疗机构最近半年内的体检报告，体检内容参照但不局限于附录B“老年人

健康体检项目表”的内容。

5.3.3健康评估服务

5.3.3.1评估内容

5.3.3.1.1入住前评估

健康管家与健康医生共同进行入住前评估，包括自理能力、精神状况、家庭情况、紧急情况、社交

活动等，填写老年人入会评估表。

根据老年人入会评估表及原有体检报告，初步分析健康问题、健康风险因素，并评估是否符合入住

条件。

5.3.3.1.2入住评估

a)初筛认知功能，填写简式智能量表（MMSE）以评估老年人认知能力；

b)初筛情感状态，填写老年人抑郁量表以评估老年人情感状态；

c)评估老年人生活自理能力情况，填写巴氏量表（ADL）和工具性日常生活表（IADL）；

d)评估老年人跌倒风险，填写附录A.1“老年人入住初步评估表”第二部分：个案整体健康状况

--跌倒咨询评估表；

e)评估老年人运动功能情况，填写运动评估PAR-Q问卷和国际体力活动量表IPAQ问卷；

f)评估老年人营养情况，填写附录A.2“营养咨询评估计划单”；

g)评估老年人社会与家庭关系，填写附录A.1“老年人入住初步评估表”第一部分：个案基本资

料与个案生命史；

h)健康医生应确定初步健康管理目标，制定个人健康评估报告和干预计划，填写附录A.3“健康

干预计划单”；

i)老年人健康评估报告与干预计划及时与老人及家属解读、沟通。

5.3.3.1.3入住后例行评估

以老年人入住72小时内为第一次评估，连续三个月每月例行评估后每季度评估一次，有问题即时评

估，并填写附录C“各专业定期评估表”。

5.3.3.2评估等级划分

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5.3.3.2.1一级管理：对象为85岁（含85岁）以下、非独居型态、健康状况稳定的老年人。若出现

年龄增长、居住状态、健康状态发生变化等任何状况应立即进入二、三级管理模式。待健康状态稳定后，

回归一级管理。

5.3.3.2.2二级管理：对象为86岁至89岁的长者、独居长者、身体状况较差、患多种慢性病的老人。

若出现年龄增长、居住状态、健康状态发生变化等任何状况应进入三级管理模式。

5.3.3.2.3三级管理：对象为90岁以上(含90岁)及身体状况较差、患多种慢性病的长者。

5.3.4健康干预服务

5.3.4.1营养与膳食干预服务

5.3.4.1.1应根据营养学、卫生学要求和老年人生活、地域特点，按照民族、宗教习惯制定菜谱，为

老年人提供营养丰富、全面合理的均衡饮食。

5.3.4.1.2保持餐厅内环境卫生整洁，定期消毒实行“一洗，二刷，三冲，四消毒”。

5.3.4.1.3应制定合理的餐饮服务流程及标准、制度，明确人员职责。餐厅内有服务范围、内容、开

饭时间、就餐须知及每周食谱，并做好食谱存档。

a)分餐服务：应准时、准点为就餐老年人提供分餐服务；

b)生活服务会议：应定期召开老年人生活服务会议，征求老年人的意见和建议并不断改进工作；

c)膳食分类服务：应结合体质、季节与个性化需求，提供多元化膳食；

d)营养卫教：专业营养师应提供膳食营养咨询、营养需求评估、疾病饮食指导等相关研讨讲座；

e)健康厨房：应打造适老化健康厨房，老人可选择自主制作膳食；

f)特殊餐饮宴客服务：应提供美食加点、宴客桌餐、除夕围炉餐、保健养生餐、疾病调理餐等服

务；

g)备餐与送餐服务：对于行动不便老年人应提供取餐到桌或送餐到房服务。

5.3.4.2运动干预服务

5.3.4.2.1应根据运动医学、康复医学要求并结合老年人身体健康状况、运动相关检测与评估数据制

订个性化运动干预方案。

5.3.4.2.2运动干预服务流程及标准、制度和人员职责应清晰并做好资料建档。

5.3.4.2.3应为老年人提供运动训练器材及空间，由专业运动理疗师指导和监督执行。

5.3.4.2.4运动前应确认运动项目、场地、时间、道具等，并提醒老年人配好运动装备。

5.3.4.2.5运动中应随时关注老年人身体状态，及时做出调整。

5.3.4.2.6应及时记录老年人运动后反应情况。

5.3.4.3心理干预服务

5.3.4.3.1心理咨询与干预

a)心理咨询师应提供心理、精神支持服务，满足老年期特殊心理需求；

b)心理干预服务流程及标准、制度和人员职责应清晰，规范心理咨询服务流程并做好资料建档；

c)应为老年人提供固定的心理咨询场所及相关道具；

d)服务范围应包括访视、访谈、咨询活动和社会交往、特殊心理指导和危机处理等；

e)必要时应由心理治疗师进行心理治疗；

f)应制定针对性的“入住适应计划”以帮助老年人顺利适应机构生活；

g)应定期与老年人交流，及时掌握其情绪变化，保持与家属沟通；

h)应开设心理健康讲堂，讲授和传播心理健康知识，提高老年人自我心理调节的能力；

5

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i)应严格遵守保密原则，对老年人的有关资料与情况予以保密；

j)应及时记录老年人心理干预后效果情况。

5.3.4.3.2文化娱乐活动

a)休闲娱乐服务应满足老年人休闲娱乐需求；

b)服务项目应符合老年人的生理、心理特点；

c)健康大学应制定详细学期课程计划，用课程形式体现文化娱乐活动；

d)专业社工应评估老年人社会关系、兴趣爱好等，确定文化娱乐相关问题求；

e)专业社工拟定每月特色的健康大学课程与日常休闲活动计划，并配与需合执行与带动；

f)应提供多种文康活动、节庆活动、市集采购等以满足老年人日常休闲娱乐需求；

g)健康管理运营中心应根据活动效果及反馈形成活动总结，并持续改进。

5.3.4.4环境干预服务

5.3.4.4.1应根据环境干预要求、老年人生活和地域特点，结合身体健康状况、生活习惯与综合评估

结果制定切实可行的环境干预方案。

5.3.4.4.2环境干预服务流程及标准、制度和人员职责应清晰。

5.3.4.4.3应为老年人提供环境干预场所及道具。

5.3.4.4.4应根据不同的活动计划布置合理的软环境氛围，提升活动效果。

5.3.4.4.5环境干预前应明确活动项目、场地、时间、道具等，并提醒老年人着装舒适、搭配合理。

5.3.4.4.6应及时记录老年人环境干预的效果反馈。

5.4健康教育与健康促进

5.4.1健康教育

5.4.1.1应针对老年人慢性疾病或损伤危险因素具体情况进行健康教育及疾病危险因素干预。

a)应协助吸烟者、过量饮酒者戒烟戒酒；

b)应协助肥胖者控制体重；

c)应进行健康生活方式慢性病危险因素干预、认识和情感等健康指导；

d)应定期随访做好随访记录。

5.4.1.2应对所有老年人普及和强调健康管理的意义。

a)应引导老年人定期全面查体，预防、早期发现慢性疾病及并发症等；

b)应提醒老年人定期异常指标复检，并预约下次年检时间；

c)应对接受过健康教育的老年人，在随访或下次年度体检时给予评估；

d)对于有高危因素的老年人，咨询专科医生后应进行流感疫苗接种；

e)应接种23价肺炎链球菌疫苗，5年及以上可加强接种。

5.4.1.3应对老年人进行防跌倒措施、意外伤害和自救等健康指导。

a)家中日常用物应放于可及处，避免登高、坠床；

b)应为老年人提供安全的家庭环境；

c)应帮助老年人合理使用助行器，必要时请专人协助保护；

d)心脑血管疾病患者应常备急救药品，并了解急救药品使用方法；

e)对生活自理能力明显下降的老年人应提出改善与辅助的建议与措施。

5.4.2健康促进

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5.4.2.1.1医疗科室应配设齐全，满足老年人基本医疗需求。

5.4.2.1.2应做好老年人护理咨询与基本护理常规并及时记录。

5.4.2.1.3应运用适宜技术，指导老年人合理控制各项身体指标。

5.5家庭及社区支持

5.5.1应在老年人知情同意情况下将其健康管理具体问题与其亲属、陪护人员进行沟通。

5.5.2应鼓励亲属、陪护人员积极参加老年人健康教育活动。

5.5.3应不断改善老年人居住环境，提高预防保护与及时救助的认识与能力。

6健康档案管理

6.1档案内容

6.1.1老年人健康档案包括个人基本信息、健康体检、健康管理记录和其他医疗卫生服务记录。D.1

给出了老年人健康档案相关表单。

6.1.2个人基本情况包括姓名、性别等基础信息和家族史、既往史等基本健康信息。

6.1.3健康体检包括一般健康检查、生活行为方式、健康状况及其疾病用药情况、健康评价等。

6.1.4其他医疗卫生服务记录包括上述记录之外的其他接诊记录、住院记录、转诊记录、会诊记录等。

6.2建立方式

6.2.1应由健康医生初步建立老年人健康档案；各级服务梯队参与汇总和更新；健康管理运营中心负

责监督与管理。

6.2.2应由健康医生分期、分批建立老年人健康档案，并根据其主要健康问题和卫生服务需要填写相

应记录。

6.2.3老年人健康档案相关记录表单应装入健康档案袋统一存放，并输入电子信息系统实行信息化管

理。

6.3档案的使用

6.3.1已建档老年人复诊时，应复诊情况及时填写、更新和补充相应记录内容。

6.3.2三级服务梯队应查阅老年人的健康档案并在服务过程中记录、补充相应内容。

6.3.3应及时记录老年人日常监测、就诊、用药、巡检、体检等信息，并纳入健康管理系统。

6.3.4对于需要转诊、会诊的老年人应填写转诊、会诊记录。

6.3.5所有的服务记录应由健康医生统一汇总、及时归档。

6.4档案的管理

6.4.1配备专（兼）职管理人员提供建立老年人健康档案管理服务，并接受专业的培训。应制定本单

位老年人健康档案管理制度，并严格执行。

6.4.2老年人健康档案管理应设置必需的档案库房，配备档案装具，按照要求妥善保管健康档案，指

定专（兼）职人员负责健康档案管理工作；电子健康档案要建立数据备份，安装防火墙。

6.4.3应使用多途径的信息采集方式建立老年人健康档案并及时更新。

6.4.4健康档案的建立应遵循自愿与引导相结合原则，注重保护老年人的个人隐私。

6.4.5老年人健康档案应统一编码，一人一档，专柜加锁存放。

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6.4.6健康档案的建立应坚持动态管理原则,并遵照国家有关专项技术规范要求，记录内容应齐全完

整、真实准确、书写规范。

6.4.7健康档案管理和服务人员在使用、管理、考核等工作中应注意保护信息系统的数据安全。其它

机构或个人如需使用健康档案应经本人或其监护人同意、管理机构批准。

6.5管理信息化

6.5.1信息化主要内容

项目实施计划制定、组织管理、人员培训、经费到位和使用、建档数量和质量、档案更新与管理、

服务效果、老年人满意程度等。

6.5.2信息化指标

6.5.2.1健康档案建档率=建档人数/常住老年人数×100%。

6.5.2.2健康档案合格率=填写合格档案份数/抽查档案总份数×100%。

6.5.2.3健康档案使用率=抽查档案中有动态记录的档案份数/抽查档案总份数×100%。

6.5.2.4有动态记录的档案是指一年内健康档案记录有符合各类服务规范要求的有关医疗卫生服务记

录。

7评价与持续改进

7.1评价

7.1.1评价主体

7.1.1.1管理部门对养老机构进行评价。

7.1.1.2养老机构自我评价。

7.1.1.3服务老年人或家属。

7.1.1.4第三方评价。

7.1.2评价内容

7.1.2.1服务过程评价包括：

——服务项目满意度；

——服务人员水平满意度；

——服务内容和服务方式满意度；

——组织管理满意度；

——后勤服务满意度。

7.1.2.2服务效果评价包括：

——管理后老年人身体指标改善比例；

——老年人及其家人对服务效果的满意率。

7.1.3评价方式

意见征询、问卷调查、访谈、实地考察等。

7.2持续改进

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7.2.1建立问题反馈系统，根据评价适时作出质量改进。

7.2.2按“PDCA”（策划-Plan、实施-Do、检查-Check、改进-Act四个环节），持续改进老年人健康

管理服务体系。

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附录A

（规范性附录）

老年人入住评估表

A.1老年人入住评估表

老年人入住评估表包括：表A.1《老年人入住初步评估表》、表A.2《营养咨询评估计划单》、表A.3

《健康干预计划单表》、表A.4《健康医生评估单》、表A.5《专科医生会诊记录单》。

表A.1老年人入住初步评估表

填表日期：

档案编号：入住日期：房号：合约时间：退住时间：_________

第一部分：个案资料

（一）基本资料

1.□男血1.□A型2.□B型

姓名性别