DB4209/T 16-2018 养老机构临终关怀服务规范

ICS03.080.99

C50

DB4209

孝感市地方标准

DB4209/T16—2018

养老机构临终关怀服务规范

Standardsforhospicecareservicesinold-ageinstitutions

2018-08-30发布2018-09-15实施

孝感市质量技术监督局发布

DB4209/T16—2018

目  次

前言.......................................................................................................................................................................I

1范围.................................................................................................................................................................1

2规范性引用文件.............................................................................................................................................1

3术语和定义.....................................................................................................................................................1

4机构要求.........................................................................................................................................................2

5环境与设施设备.............................................................................................................................................2

6人员配置与培训.............................................................................................................................................3

7服务内容.........................................................................................................................................................4

8服务质量评价与改进.....................................................................................................................................5

附录A（资料性附录）抢救治疗知情同意书...........................................................................................7

附录B（资料性附录）临终关怀服务协议...............................................................................................8

附录C（规范性附录）KPS功能评分标准..............................................................................................11

附录D（规范性附录）孝感市老年人能力评估表.................................................................................12

附录E（规范性附录）养老机构临终关怀服务质量标准细则.............................................................21

I

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前  言

本标准按照GB/T1.1—2009给出的规则起草。

本标准由孝感市民政局提出并归口。

本标准起草单位：孝感市优抚医院，孝感市康复医院，孝感市社会福利院。

本标准起草人：姜丽芳、张肆毛、卫巍、袁建华、廖细梅等。

II

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养老机构临终关怀服务规范

1范围

本标准规定了孝感市老年人临终关怀服务的机构要求、环境与设施设备、人员配置与培训、服务内

容、服务质量评价与改进等。

本标准适用于孝感市区域各级养老机构开展常见临终关怀服务的运行与管理。

2规范性引用文件

下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅所注日期的版本适用于本文

件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。

GB/T35796养老机构服务质量基本规范

GB/T50340老年人居住建筑设计规范

MZ008老年人社会福利机构基本规范

MZ/T039老年人能力评估

3术语和定义

下列术语和定义适用于本文件。

3.1

临终关怀服务hospicecareservice

运用医学、护理学、社会学、心理学等多学科理论与实践知识为临终者及其家属提供的全面照护，

使临终者能够舒适、安详、有尊严、无痛苦地走完人生最后的阶段；同时使其家属身心得到保护和慰籍。

3.2

临终关怀理念hospicecareprinciple

对通过现代医学判断为无法治愈的生命终末期老人进行识别、评估，减轻其疾病症状，保持躯体舒

适，提供心理安慰与社会关爱，减少心理上的恐惧，并对家属实施指导及关怀，使之顺利地度过哀伤期，

提高生活质量。

3.3

临终老人hospicepatients

经医疗机构确诊为晚期/终末期癌症、其它疾病终末期者或器官衰竭治疗无望，预计存活期不超过6

个月，不以实施抢救措施和延续生命为目的老人（以下简称“老人”）。

3.4临终关怀服务对象targetpopulationforhospicecare

1

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包括临终者及其家属。

3.5

临终关怀服务合作团队interdisciplinarycollaboratedinhospicecare

由医护人员、护理员、社工、义工、法律工作者等人员组成。

3.6

临终关怀服务科室命名namingthehospicecareward

为使养老机构临终关怀服务命名规范管理，便于社会民众接受，应统一命名为关怀科/关怀室；为

体现人文关怀，关怀区域标识牌可以根据机构意愿进行个性化表达。

3.7

社会支持communitysupport

为临终者提供法律服务、资金担保、监护和委托代理责任的个人、组织以及支持性团体。

4机构要求

4.1机构设置

具备医疗资质的养老机构可设置独立的关怀科/室；无医疗资质的养老机构可就近与有资质的医疗

机构建立合作或签约服务关系，设立关怀科室或区域，共同开展临终关怀服务。

4.2机构准入

4.2.1开设临终关怀科/室的公立养老机构应取得《养老机构设立许可证》或《事业单位登记证书》，

民营养老机构应取得《工商营业执照》或《民办非企业单位登记证书》，并运营1年以上。养老机构

开展临终关怀服务的，应到当地县级以上民政局办理备案手续。

4.2.2临终关怀科/室设施、设备及人员等的配置应符合本规范5.2、5.3、5.4、6.1要求。

4.2.3开设临终关怀科的养老机构应内设有医疗机构；开设临终关怀室的养老机构应与一级以上医疗

机构签订诊疗合作协议，且该医疗机构宜在该养老机构5km范围内。

4.3收住标准

入住关怀区的老人应由执业医师、执业护士、社会工作者共同完成评估，并签署放弃抢救及心肺复

苏同意书（参见附录A），并符合以下条件之一：

a)经医疗机构诊断为癌症晚期/终末期、其它疾病终末期或器官衰竭治疗无望者，预计存活期不

超过6个月。

b)各种原因导致多器官衰竭的者。

c)其他疾病失代偿期，有服务需求、自愿接受临终关怀服务协议（参见附录B）者。

d)居家老人生命末期，有临终关怀服务需求者。

5环境与设施设备

5.1总则

2

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各机构应配备与其功能和任务相适应的关怀场所、设备、设施。临终关怀建筑及设施的设计与设置，

应符合GB/T50340相关要求，并依据临终关怀老人及家属的需求进行个性化设计。

5.2临终关怀科/室设置

5.2.1居住环境应符合GB/T50340的要求，建筑与居室设计要考虑临终老人居住与通道分流的特点。

5.2.2关怀科/室宜设关怀区、家属陪伴室、哀伤辅导室、告别室、工作服务辅助区（应配备临终舒缓

医疗物品）、休闲娱乐区。有条件的可根据民族风俗习惯及宗教信仰提供关怀场所。工作辅助区域可与

其他管理单元共用。

5.3居室设施配置

5.3.1老人居室设施的配置应符合安全、舒适、温馨的原则。

5.3.2根据老人活动能力（见附录C）与视觉需求安置设施物品，多人间宜配备床间帘，保护老人隐

私及利于休息。

5.3.3关怀科/室应有广播，以及电视、音乐播放系统，宜建立通讯、网络及信息管理系统。

5.4医疗设施配置

5.4.1至少配备呼叫装置、给（供）氧装置、电动吸引器或吸痰装置、心电监护仪、气垫床或具有防

压疮功能的床垫、治疗车、晨晚间护理车、病历车、药品柜、心电图机、B超、血尿分析仪等基本设备。

5.4.2配备相应的物理治疗、中医治疗、适宜的作业治疗设备等康复治疗专业设备。

6人员配置与培训

6.1人员配置

6.1.1从事养老机构临终关怀服务的医护人员、护理员、社会工作者、心理咨询师等专业人员，均应

接受临终关怀知识相关培训，具有人道主义素养，掌握临终关怀服务的相关知识及技能，具备舒缓疗护

能力。

6.1.2养老机构临终关怀科/室的管理人员，应由在养老机构工作经验丰富的人员或具有医疗或护理

专业技术执业资格人员担任。

6.1.3有医疗资质的养老机构临终关怀科／室，每30张床位至少配备2名执业医师、其中1名具有

副主任医师以上专业技术职务。根据需要聘请相关专科的兼职医师巡诊，处理各专科医疗问题。每床至

少配备0.6名护理人员（含注册护士和护理员），其中，注册护士和护理员之比为1：3。无医疗资质

的养老机构临终关怀科／室，护理人员配备标准与有医疗资质的养老机构临终关怀科／室相同。

6.1.4凡开展临终关怀服务的养老机构，均应配备具有执业资格的医生或护士。

6.1.5开展临终关怀服务的养老机构，应配备至少１名社会工作者。根据实际需要配备适宜的药师、

康复治疗师、心理咨询师及志愿服务人员。

6.2培训

6.2.1培训内容

人道主义素质教育、生命终末期评估与护理、舒缓治疗与护理、心理护理、压力与适应、人际沟通、

伦理与文化等。

6.2.2岗前培训

3

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医护人员应经过舒缓疗护（临终关怀）专项培训，并获取合格证书。从业护理员、社工均应接受舒

缓疗护（临终关怀）相关理论知识、技能培训。

6.2.3在职培训

管理人员、专业技术人员及护理员，应每年接受相关专业知识更新培训及专业训练。

7服务内容

7.1医疗与康复服务

7.1.1医疗服务

由执业医师依据临终老人病情进行评估，根据评估结果开具医嘱及舒缓措施，由注册护士执行。

7.1.2姑息治疗

对老人及时进行疼痛评估，以减轻老人的痛苦和不适症状为首要，不以治愈和延续生命为目的，如

疼痛的管理和控制、紧急症状的处理、支持疗护等。

7.1.3康复服务

临终老人的康复方案制定宜由专职或兼职康复治疗师执行，通过按摩、适量的局部运动、中医及其

他传统医药等，达到延缓功能衰竭、缓解疼痛及肢体僵化等，以转移其注意力，调节心理上的不安，提

高舒适度。

7.2护理服务

7.2.1生活照料

依据老年人能力评估级别（见附录D）及心理需求对老人制定、提供个性化的照护方案，并监督落

实。为老人提供持续性生活照顾，以确保老人享有舒适、清洁、安全的日常生活。

7.2.2舒缓服务

为老人实施疼痛控制、舒缓不适症状，包括用药及各种专业护理措施，以及陪伴及交流。对功能障

碍如排泄困难、吞咽困难、活动困难等要及时采取处理措施，最大限度地缓解老人病痛及不适，增强其

对临终阶段适应性。

7.2.3风险干预

对烦躁、坠床、跌倒、压疮、误服药等风险早期采取防范措施，对有自杀自伤倾向的要早期发现，

早期心理干预及社会关系支持。

7.2.4维护尊严

服务人员应维护老人的个人权利，保护隐私，尊重个人生活方式，鼓励其乐观生活、勇敢面对现实。

7.2.5感染控制

执行消毒隔离技术、预防交叉感染、监测及控制院内感染。

7.3用药安全

4

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7.3.1医师要遵循诊疗规范做到正确诊断，根据症状的轻重缓急合理选药，使用最小的有效剂量，遵

循“半量法规”，个体化用药原则。减少用药品种，避免不合理联合用药。

7.3.2癌痛患者遵照WHO推荐的三阶梯止痛疗法，即非甾体类——弱阿片类——强阿片类，首选口服、

规律按时给药，用药应个体化，注意监护，密切观察用药后疼痛缓解程度及身体反应，使用抗焦虑、抗

抑郁等辅助药物，可提高镇痛治疗效果。

7.3.3遵医嘱及时准确给药，严格执行查对制度，做到发药到口，看服到肚，防止存留。

7.3.4对于家属外送的药物，由当班护士与家属进行当面交接，在外送药物登记本上写明老人姓名、

药物名称、规格、数量、效期，当前使用方法、剂量等，双方签字确认。

7.4营养支持

老人的营养评估及饮食方案制定宜由专职或兼职营养师执行，应根据临终者营养状况和所患疾病，

结合个人偏好制定个性化营养餐。营养配餐宜色香味形俱全，温度适宜，促进食欲。对不能自主进食者

应按时喂食、喂水，以维持机体热量需求。

7.5社会工作者服务

7.5.1老人服务

提供心理情感支持，减少恐惧和焦虑，协调做好生活照料和痛症管理，陪伴并开展理性的生死观等

生命教育，协助完成心愿及订立遗嘱，处理相关事务。

7.5.2家属服务

为家属提供信息需求、情感慰藉、哀伤期辅导。

7.5.3社会支持

与相关第三方协调，为对社会有重要贡献，以及生活有特殊困难的老人申请社会及政策援助。根据

机构的性质和服务能力，协助联系相关资源如：法律咨询、殡葬服务、后事处理等服务。

7.5.4信仰关怀

依据老人的文化、民族习惯、宗教信仰需要，协助提供心理精神的寄托相关服务。

7.6善终服务

7.6.1尊重遗愿

按照老人的遗愿，指导家属备好衣物，遵照合理的民风民俗，协助料理后事。

7.6.2尊重遗体

老人去世后，严肃认真地按操作规范进行遗体料理，保持身体清洁、体位自然，维持良好的外观状

态。料理过程中，应始终保持尊重逝者的人文态度。

8服务质量评价与改进

8.1质量管理

5

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定期收集老人、家属及工作人员对临终关怀服务的意见、建议，及时分析问题原因，制订改进措施

并反馈。

8.2投诉管理

养老机构服务人员接到老人、家属或第三方相关投诉后，认真听取投诉方陈述或阅读书面材料，及

时准确记录，并逐级汇报反馈给相关管理部门。养老机构对投诉事件进行调查、原因分析，妥善处理。

8.3质量改进

依据以上规范为老人提供临终关怀服务，建立质量管理组织，根据附表E《养老机构临终关怀服务

质量标准细则》内容，按照PDCA目标管理程序开展临终关怀服务质量管理。

6

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AA

附录A

（资料性附录）

抢救治疗知情同意书

表A.1抢救治疗知情同意书

老人信息

姓名：性别：年龄：身份证号：

（老人姓名）于年月日自愿入住接受

临终关怀服务。目前诊断为：。

老人所患疾病已在院外经过医疗机构诊断明确，目前无任何治愈好转的可能，病情危重，并且有可能进一步恶化，

随时会出现以下一种或多种危及老人生命的并发症：

1、肝性脑病、严重心律失常、心功能衰竭、心肌梗死、高血压危象；

2、上消化道出血导致出血性休克、脑出血、脑梗死、脑疝；

3、感染中毒性休克、过敏性休克、心源性休克；

4、弥漫性血管内凝血（DIC）；

5、多器官功能衰竭；

6、糖尿病酮症酸中毒、低血糖性昏迷、高渗性昏迷；

7、猝死；

8、其他，如出现以上情况我院建议送医疗机构救治。老人及家属要求在我院进行临终关怀服务。

上述情况一旦发生会严重威胁老人的生命，根据我国法律规定及临终关怀服务规范，医师提前征得家属或本人同

意的情况下依据救治工作的需要对老人的抢救措施做出以下决定（要求写明同意或不同意，老人及家属均在意见处签

名；不宜向老人说明时，向近亲家属说明，并签名确认。）：

1、药物（强心剂、升压药、呼吸兴奋剂等）无创抢救措施。签名：

2、气管插管、气管切开、呼吸机辅助呼吸、心肺复苏术等有创抢救措施。签名：

3、放弃抢救。签名：

（老人姓名）目前的病情危重，可能出现的风险和后果的严重性我院医护人员已经向老人/家属/受托人详尽告知，其

了解后选择在临终或无生命征象时，除了基本护理和舒缓治疗外，(同意或不同意)将其送医疗机构就医，（同意或不

同意）接受任何维持生命治疗，包括但不限于药物抢救、有创抢救措施，选择

（要求或放弃）院内实施治疗抢救。所产生的一切后果自行负责，请求医院尊重其个人及家属意愿。

老人/家属/受托人签字（需两名以上人员签字）：

家属/受托人联系电话：身份证号：

家属/受托人联系电话：身份证号：

谈话医护人员签名：

签名日期：年月日

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BB

附录B

（资料性附录）

临终关怀服务协议

临终关怀服务协议如下：

甲方：（临终关怀机构）：

乙方：（保送人）姓名：________________

身份证号：____________________________

住所（户口所在地）及邮编：_____________________________________

丙方：（入住人）姓名：___________性别：年龄：

身份证号：____________________与乙方关系：_____________________

住所及邮编：___________________________________________________

（工作单位）名称：_____________________________________________

地址及邮编：__________________________________________________

为改善和提高临终老人的末期生命质量，让老人在生命的最后阶段得到心灵的慰藉，使老人及其家属能感受到人间

的温暖和社会的关爱。经乙方申请，甲方审核，甲方确定为丙方提供临终关怀服务，为使双方的责任义务分明，经双方

协商，达成以下协议。

一、甲方的责任与义务

1.甲方向丙方提供临终关怀服务，服务内容包括：医疗康复服务、护理服务、营养照顾、社工服务、灵性关怀、家

属心理与精神安慰支持服务、遗属援助服务、遗体料理等专业服务，服务标准以《养老机构临终关怀服务规范》为依据。

2.甲方向乙方提供适中的可供丙方安静生活的房间，床位壹张，提供统一的床上用品。

3.甲方确保丙方在入住期间三餐营养搭配合理，饭菜花样丰富，娱乐活动多样，护理周到及时。

4.甲方护理人员应视入住老人为亲人，细致、细心护理，主动与入住老人沟通，保守入住者及家人的隐私。

5.甲方应定时向乙方汇报丙方入住及身心情况，有异常应及时通知乙方。

6.甲方根据护理等级评定结果且由乙方签字认可后的护理标准提供相应的服务（自理、部分失能、完全失能、特殊

护理），收取相应的费用并明码标价。

7.老人病逝于机构，甲方为老人提供遗体料理服务，并收取一定费用。

8.以下情况不在甲方承担法律责任范围，但有义务进行救助：

①丙方在甲方入住期间，非甲方护理不当而造成的意外（如自杀、摔伤、老年骨质疏松性骨折等）事故，甲方不

予负责；

②丙方原有疾病加重或慢性疾病急性发作或突发重病，甚至猝死；

③丙方使用自带药品、保健品以及自带医疗保健器械等出现的任何后果；

④丙方在饮食时出现噎食造成窒息及引发的后果；

⑤丙方食用外来食物出现的任何后果；

⑥丙方因自身原因造成的与其他老人的纠纷或意外事故；

8

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⑦由丙方自带陪护人员的行为不当所造成的丙方意外伤害；

⑧因不可抗拒的因素（如地震、洪水、台风、战争等）造成丙方直接或间接的意外伤害和损失。

二、乙方的权利、义务和注意事项

1.在丙方入住甲方时，乙方须督促或代丙方向甲方如实陈述近期的健康状况及生活习性，曾经患有的疾病和目前用

药情况，不得隐瞒有关病史，否则引起的不良后果由乙方负责。

2.丙方入住甲方期间，乙方应承担监护人应承担的职责。

3.乙方有权了解丙方在院情况，并可对甲方在护理过程中的工作提出意见并进行监督。

4.应关心丙方在院情况，定期探望，并及时提供所需生活用品。探望时所带的食品应保证质量，防止丙方因食用不

洁食物致病。

5.如丙方因病需要外出就医，应按甲方要求，及时送丙方到相关医院就诊。就诊后送回甲方时，应如实告知就医

情况和医生处理意见，不得隐瞒有关事实。

6.如实提供丙方及本人有效身份证件复印件，联系方式如有变动应及时通知甲方，如由此造成联系中断产生的不

良后果由乙方负责。

7.在收到甲方发出的协助处理丙方有关事宜的电话、信件、传真等通知，应及时回复并告知甲方，或配合甲方共同

处理。由于乙方的不作为和延误行为所产生的不良后果，由乙方负责。

8.督促丙方按时向甲方支付所有费用。如丙方逾期不交费用，乙方有承担缴纳所有费用和违约金的责任。对由丙方

原因造成甲方的损失负连带赔偿责任。

9.在甲方的许可下可以自带陪护人员，但必须在甲方办理登记手续，陪护人员产生的所有费用由乙方负责。

10.乙方应承担向近亲属告知丙方在甲方的情况，包括但不限于病情、情绪状态等。

11.丙方在甲方办理出院手续或去世后，乙方要及时清理丙方物品，结清一切费用并承担后续或善终事宜。

三、丙方的责任与义务

1.丙方入住甲方前，须由乙方书写书面申请，并按甲方要求进行体检，提供真实身份信息和家属的联系电话、身体

健康状况、病史、病历资料和目前用药情况，不得隐瞒有关病史。除精神病患者、传染病患者和其它不适合入住的疾病

外，由甲、乙方签定协议后，丙方方可入住。

2.有权依据服务协议，获得甲方提供的相应服务，参加与自身健康状况相适应的文化娱乐、体育健身等院内外活动，

有权对甲方的服务进行评价和建议，并按时向甲方交付各项费用。

3.丙方有权使用住房内及公共服务场所的设施，也有爱护这些设施的义务，如丙方损坏上述设施，应给予相应赔偿。

4.丙方入住时，须交押金元，用于紧急情况转外院就医，如未使用，待丙方出院时无息退还或折抵费用。

5.丙方须于每月日前结清上月所有费用，预交当月费用。

6.丙方的身体状况发生变化需要变更护理标准或增减费用时，由甲、乙双方协商另立变更协议。

7.丙方入住期间，乙、丙两方均应遵守甲方的规章制度，爱护公物，配合护理人员的工作和管理。外出必须请假，

由家人接出前，须办理请假手续，注明请假时间、请假事由、家人签名等；如乙方与甲方事先已签署特别约定，允许丙

方自行请假外出者，由丙方办理请假手续，注明请假时间、请假事由、拟返院时间、丙方签名、联系电话等。离开甲方

发生的一切意外，责任由丙方与乙方承担。丙方因自身原因发生的意外事故，如突发疾病亡故、老人自身原因引起的摔

伤、烫伤、走失，责任由乙方承担。入住老人之间发生吵嘴、殴打等引起的意外，由老人负主要责任，甲方协商解决。

8.丙方入住期间，自行保管好自己的各种物品，不得携带贵重财物、金银首饰、大额现金（人民币﹥50元），甲方

已尽到提醒义务后，若发生丢失，甲方不负相应责任。

9.未经甲方许可，不得擅自带入家用电器和家具。