DB4407/T 79-2021 政府部门“双随机、一公开”社会管理工作 行政检查文书范本

ICS03.160

CCSA00

4407

江门市地方标准

DB4407/T79—2021

政府部门"双随机、一公开"社会管理工作

行政检查文书范本

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agencies

2021-09-27发布2021-09-27实施

江门市市场监督管理局  发布

DB4407/T79—2021

目次

前言...................................................................................II

1范围.................................................................................1

2规范性引用文件.......................................................................1

3术语和定义...........................................................................1

4原则.................................................................................1

5“双随机、一公开”行政检查文书范本..................................................1

附录A（资料性）“双随机、一公开”行政检查登记表......................................3

附录B（资料性）现场检查笔录..........................................................4

附录C（资料性）责令改正违法行为通知书................................................5

附录D（资料性）关于邀请参加“双随机、一公开”部门联合抽查的函........................6

附录E（资料性）江门市××局与江门市××局等×部门关于对××行业开展“双随机、一公开”联

合抽查工作实施方案......................................................................7

附录F（资料性）“双随机、一公开”部门联合检查登记总表................................9

附录G（资料性）抽查结果处理文书.....................................................10

附录H（资料性）“双随机、一公开”部门联合检查案卷封面...............................12

附录I（资料性）行政检查案卷目录.....................................................13

参考文献...............................................................................14

I

DB4407/T79—2021

前言

本文件按照GB/T1.1—2020《标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规定

起草。

本文件由江门市市场监督管理局提出并归口。

本文件起草单位：江门市市场监督管理局、广东省江门市质量技术监督标准与编码所。

本文件主要起草人：范志平、黄型纳、黄智锋、曾捷、龚伟恒、许宇旌、李丽珊、侯玙莹、梁淑玲、

文灼光。

II

DB4407/T79—2021

政府部门"双随机、一公开"社会管理工作

行政检查文书范本

1范围

本文件确立了政府部门“双随机、一公开”监管工作行政检查文书范本规范。

本文件适用于政府部门开展“双随机、一公开”监管工作过程中所使用的文书。

2规范性引用文件

下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中，注日期的引用文件，

仅该日期对应的版本适用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本

文件。

DB4407/T76-2021政府部门“双随机、一公开”社会管理工作术语

3术语和定义

DB4407/T76-2021界定的术语和定义适用于本文件。

4原则

4.1为提高“双随机、一公开”监管工作检查的规范化和标准化，明确工作规范，使用统一规定样式

的文书，使检查依法、规范进行。

4.2法律法规、规章规定使用的其他文书可与本文件确立的文书一并使用。

5“双随机、一公开”行政检查文书范本

5.1“双随机、一公开”行政检查登记表范本

详见附录A。

5.2现场检查笔录范本

详见附录B。

5.3责令改正违法行为通知书范本

详见附录C。

5.4邀请参加“双随机、一公开”部门联合抽查的函范本

详见附录D。

5.5政府部门联合开展“双随机、一公开”联合抽查工作实施方案范本

详见附录E。

1

DB4407/T79—2021

5.6“双随机、一公开”部门联合检查登记总表范本

详见附录F。

5.7抽查结果处理文书范本

详见附录G。

5.8“双随机、一公开”部门联合检查案卷封面范本

详见附录H。

5.9行政检查案卷目录范本

详见附录I。

A

2

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A

B

附录A

（资料性）

“双随机、一公开”行政检查登记表

表A.1“双随机、一公开”行政检查登记表

江随检〔〕号

姓名性别年龄

□公民

当事人基本住址身份证号联系电话

情况□法人或其他名称法定代表人

组织地址联系电话

执法人员

执法证号

□“双随机、一公开”年度抽查计划

任务来源

□上级交办□其他

检查内容

检查日期

负责人批准

（可选）

主要检查情

况

□未发现问题

□未按规定公示应当公示的信息

□公示信息隐瞒真实情况弄虚作假

□通过登记的住所（经营场所）无法联系

□发现问题已责令整改

承办人意

□不配合情节严重

见

□未发现开展本次抽查涉及的经营活动

□发现问题待后续处理

□其他情形（应依据相关法条内容具体描述，须转入行政处罚

或其他行政程序后续处理的，由各部门根据相应法律法规和上级文件要求各自执行。）

承办人：年月日

（注：根据《广东省行政检查办法》第二十一条第一项规定，现场检查的应当提请负责人批准，

负责人意见

负责人意见填写在这一栏。日常检查的可以按照本单位管理制度选择填写此栏）

（可选）

负责人：年月日

附件

3

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B

C

附录B

（资料性）