DB4403/T 419-2023 老年人整合照护服务规范

ICS03.080.99

CCSA16

DB4403

深圳市地方标准

DB4403/T419—2023

老年人整合照护服务规范

Specificationsofintegratedcareforolderpeople

2023-12-27发布2024-02-01实施

深圳市市场监督管理局发布

DB4403/T419—2023

目次

前言..................................................................................II

引言.................................................................................III

1范围................................................................................1

2规范性引用文件......................................................................1

3术语和定义..........................................................................1

4服务原则............................................................................2

5服务机构和人员要求..................................................................2

5.1机构............................................................................2

5.2人员............................................................................2

6服务流程............................................................................3

6.1流程............................................................................3

6.2服务申请........................................................................4

6.3综合评估........................................................................4

6.4制定整合照护计划................................................................4

6.5实施整合照护服务................................................................4

6.6服务结束........................................................................5

6.7随访追踪........................................................................5

7服务内容及要求......................................................................5

7.1健康照护........................................................................5

7.2精神照护........................................................................7

7.3安宁疗护........................................................................7

7.4生活照护........................................................................7

7.5社会支持........................................................................8

7.6其他服务........................................................................9

8服务质量与改进......................................................................9

附录A（资料性）老年人综合评估量表...................................................10

A.1躯体功能状态评估量表...........................................................10

A.2精神、心理状态评估量表.........................................................14

A.3社会评估量表...................................................................17

A.4综合征评估量表.................................................................21

参考文献..............................................................................31

I

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前言

本文件按照GB/T1.1—2020《标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规定

起草。

本文件由深圳市卫生健康委员会提出并归口。

本文件起草单位：深圳市罗湖医院集团、深圳市标准技术研究院、深圳市罗湖区卫生健康局、深圳

市罗湖区民政局、深圳健康养老学院、深圳市罗湖区鹤年居家养老服务中心。

本文件主要起草人：王箭、林汉群、林锦春、余梦莹、顾慧、王颖、闫俊辉、郑晓静、黄华、张敖、

刘冬、刘莹莹、王欢雪、刘岭、赖剑辉、涂亮亮、高晔钧、涂磊、黄文静、林粤祺、马梦晖、古怡玲、

赵佳乐、蓝晴思、杨秋婷、汤霞、曹伟灵、许夏燕、叶陈丽、张慧、郭秀琪、刘铭哲、刘慧、邱传旭、

李墨渊、李敏、李晓会。

II

DB4403/TXXXX—2023

引言

随着人口老龄化的发展，世界卫生组织（WorldHealthOrganization，WHO）将“整合照护”作为

实现“健康老龄化”的关键工具在各国进行大力推广，并发布了“老年整合照护（ICOPE）”相关指南、

框架和路径等一系列文件和工具加以指导。2013年以来，国务院及中央有关部委积极探索多元主体共同

参与养老服务体系建设，引入了“医养结合”“持续照顾”等理念，与国外“整合照护”的发展背景、

定义内涵、发展模式存在共通性，也是整合照护这一国际发展趋势的本地化体现。自2019年开始，深圳

市着力发展社区居家养老服务，提出了医养深度融合发展的理念，并在罗湖区开展老年人整合照护服务

试点工作。

目前我国老年人整合照护服务模式仍在不断探索中。本文件的制定，一是填补了国内老年人整合照

护服务规范的空白，为老年人整合照护的服务原则、服务机构和人员要求、服务流程、服务内容等提供

了依据，有利于引导和规范老年人整合照护服务；二是增强了老年人整合照护服务质量的透明度，方便

老年人及其家庭选择合适的服务方式，有利于更好地维护老年人合法权益，增强老年人幸福感、获得感

和安全感。

III

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老年人整合照护服务规范

1范围

本文件规定了老年人整合照护服务的服务原则、服务机构和人员要求、服务流程、服务内容及要求、

服务质量与改进。

本文件适用于社区健康服务机构开展老年人整合照护服务，为具有类似需求的其他人群提供整合照

护服务可参照本文件。

2规范性引用文件

下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中，注日期的引用文件，

仅该日期对应的版本适用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本

文件。

GB/T42195老年人能力评估规范

3术语和定义

下列术语和定义适用于本文件。

3.1

老年人olderpeople

年满60周岁的自然人。

[来源：SZDB/Z231—2017，3.1]

3.2

整合照护师integratedcarer

具有医学、社会学、伦理学等相关专业领域知识背景，根据服务对象需求，协调或提供医疗护理及

养老资源和服务，促进整合照护服务运行的专业人员。

3.3

老年人整合照护integratedcareforolderpeople（ICOPE）

以老年人（3.1）健康为中心，整合照护师（3.2）联合多机构、多学科团队，对老年人进行综合评

估，制定诊断、治疗、护理、康复、照护等促进健康计划并组织实施，提供系统、联合、协作、连续、

优质的整体照护服务。

3.4

社区健康服务机构communityhealthyserviceinstitution

为社区居民提供基本医疗、基本公共卫生和居民健康管理服务的医疗卫生机构。

注：社区健康服务机构包括社区医院、社区健康服务中心和社区健康服务站。

3.5

安宁疗护hospicecare

以临终老年人及其照护者为中心，以多学科协助模式进行，通过控制痛苦和不适症状，提供身体、

心理、精神及社会支持等方面的照护和人文关怀，以提高老年人生命质量，帮助老年人舒适、安详、有

尊严离世的服务。

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3.6

喘息服务respiteservice

为长期从事照护的服务者和家庭提供的临时性替代照护服务。

4服务原则

老年人整合照护服务应遵守以下原则：

a)以人为本。以老年人健康需求为核心，优化老年人健康服务供给，推动老年人健康服务模式

从“以疾病为中心”向“以老年人为中心”的整体服务模式转变；

b)整合资源。以社区健康服务机构为载体，整合医疗、养老及社会资源等，建立跨机构、跨学

科的整合照护服务团队，提供满足老年人健康和生活需求的综合性照护服务；

c)个性化。根据老年人的个体健康情况进行综合评估，制定个性化照护计划、提供差异化服务，

满足不同个体需求；

d)公平可及。基于社区和家庭，以上门服务和居家照护为主要服务方式，面向全体老年人提供

服务，使整合照护服务惠及所有老年人；

e)尊严与隐私。关注老年人的自尊心和尊严，尊重老年人的意愿和意见，保护老年人隐私。

5服务机构和人员要求

5.1机构

5.1.1资质

老年人整合照护的服务机构应当进行主体资格登记，取得《营业执照》《事业单位法人证书》

或《民办非企业单位登记证书》等证照。

提供医疗服务的，应具备“医疗机构执业许可证”。

提供养老服务的，应具备与开展服务相应的资质。

5.1.2管理

应建立完善的管理制度和技术规范体系，包括但不限于：

a)行政办公制度；

b)人力资源管理制度；

c)服务管理制度；

d)财务管理制度；

e)信息管理制度；

f)安全管理制度；

g)后勤管理制度；

h)评价与改进制度；

i)各类服务规范。

应公开服务项目、服务内容、收费标准等基本信息并及时更新。

应建立老年人整合照护服务信息化平台，实现服务的信息化管理。

5.2人员

5.2.1整合照护团队人员配备应与老年人的实际需求相匹配，包括但不限于：

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a)整合照护师；

b)全科医生（含中医）；

c)全科护士；

d)专科医生；

e)专科护士；

f)药师；

g)康复治疗师；

h)营养师；

i)心理治疗师/心理咨询师；

j)护理员；

k)社会工作者；

l)家居设计师；

m)司机。

5.2.2团队医务人员应持有相关部门颁发的执业资格证书，并符合国家相关规定对执业资质和条件的

要求。营养师、心理咨询师、社会工作者、养老护理员等相关人员持有相关部门颁发的有效资质证明。

6服务流程

6.1流程

老年人整合照护服务流程见图1。

图1老年人整合照护服务流程图

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6.2服务申请

老年人或其亲属向社区健康服务机构提出老年人整合照护服务申请。

6.3综合评估

6.3.1收到申请后，整合照护团队应按照GB/T42195规定的方法进行老年人能力等级初评。

6.3.2初评后，整合照护团队根据老年人实际情况开展综合性评估（评估量表见附录A），评估内容

包括：

a)躯体功能状态评估，具体包括以下内容：

1)日常生活活动能力；

2)平衡与步态评估；

3)Morse跌倒评估。

b)精神、心理状态评估，具体包括以下内容：

1)焦虑；

2)抑郁；

3)认知。

c)社会评估，具体包括以下内容：

1)社会支持评估；

2)居家环境评估。

d)综合征评估，具体包括以下内容：

1)营养状态评估；

2)衰弱评估；

3)肌少症评估；

4)疼痛分级评估；

5)睡眠评估；

6)视力障碍评估；

7)听力障碍评估；

8)口腔问题评估；

9)尿失禁评估；

10)压力性损伤评估；

11)吞咽状态评估；

12)管道评估；

13)用药评估。

注：Morse跌倒评估量表是由美国的JaniceMorse教授等人研究、用于评估老年人跌倒风险的一种评估工具。

6.3.3老年人或其亲属决定接受服务后，双方签订服务协议并建立健康服务档案。

6.4制定整合照护计划

整合照护团队依据老年人能力等级结果，为老年人制定与其能力等级需求相匹配的照护计划。照护

计划应包括服务项目、服务频次、服务时数等关键事项。

6.5实施整合照护服务

6.5.1整合照护团队根据整合照护计划开展整合照护服务（服务内容见第7章），并保持服务记录。

6.5.2整合照护团队可根据老年人健康及需求变化情况，有针对性地进行重新评估（见6.3.2）或调

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整照护计划（见6.4）。

6.6服务结束

6.6.1以下情况可结束服务：

a)完成当次服务；

b)老年人去世；

c)老年人或亲属自愿终止服务；

d)根据需要转至其他机构。

6.6.2服务结束后，整合照护团队对此次服务进行自我评价和改进，并对相关文件资料予以分类和整

理。

6.7随访追踪

整合照护团队持续追踪老年人状况，开展服务随访（包括服务效果、服务对象满意度等）并做好记

录。老年人可视自身需求情况再次提起服务申请。

7服务内容及要求

7.1健康照护

7.1.1疾病诊疗

根据老年人病情需要，可为老年人提供常见病、多发病、慢性病等疾病诊疗服务。

应以提供居家疾病诊疗服务为主，必要时可转诊至专业医疗机构进行治疗。

7.1.2健康管理

健康管理服务应符合《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》中“老年人健康管理服务规

范”的要求，每年应至少开展1次健康体检，告知检查结果并进行相应健康指导。

应为服务对象建立电子健康档案，并及时更新和完善。电子健康档案应符合《国家基本公共

卫生服务规范（第三版）》中“居民健康档案管理服务规范”的要求。

7.1.3医疗护理

根据老年人病情需要，提供专业居家医疗护理服务。包括但不限于以下内容：

a)生命体征监测；

b)血糖监测；

c)冷热疗法；

d)气道分泌物清除；

e)雾化吸入；

f)氧疗；

g)静脉采血；

h)肌内注射；

i)皮下注射；

j)心电图检查；

k)管道护理；

l)拔除引流管；

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m)会阴抹洗；

n)膀胱冲洗；

o)肛管排气；

p)伤口换药；

q)造瘘口维护；

r)压力性损伤的预防及护理；

s)失禁性皮炎的预防及护理；

t)糖尿病足护理。

7.1.4药事服务

应根据老年人病情需求定期开展用药评估，为老年人合理选用药物。

应指导老年人合理安全用药，包括：

a)服药时间、服用剂量和服用方式；

b)药品储存和有效期；

c)服用药物注意事项及用药禁忌；

d)识别药品不良反应；

e)减少发生药物相互作用。

7.1.5康复服务

为老年人提供社区和居家康复服务。包括但不限于以下内容：

a)引导式教育训练；

b)指导使用常见步行助行器或矫形器；

c)偏瘫肢体综合训练；

d)截瘫肢体综合训练；

e)作业治疗；

f)平衡功能训练；

g)肺功能康复训练；

h)吞咽功能障碍训练；

i)失禁功能训练指导；

j)认知知觉功能障碍训练；

k)言语训练。

7.1.6营养照护

通过老年人的饮食史、居家食物储备情况、病史、临床状况、人体测量数据、实验室数据、

日常功能等多项指标综合评估老年人营养状态。

发现营养不良（不足）引起的并发症，营养师应及时评估营养需求量，制定个体化营养治疗

方案及食谱，评估营养治疗疗效、脏器功能状态，科学调整营养支持方案。

7.1.7中医药健康

应按《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》老年人中医药健康管理服务要求提供中医药

健康服务。

采用合适的中医技术，包括但不限于：

a)刮痧；

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b)拔罐；

c)针灸；

d)推拿；

e)中药封包；

f)穴位敷贴；

g)耳穴压豆。

7.1.8健康教育

健康教育的内容应根据季节变化、疾病流行情况、老年人需求等及时更新，可包括疾病预防、

康复护理、心理健康、合理用药、营养膳食、运动健身、生命教育、戒烟限酒等内容。

健康教育服务开展形式包括发放健康教育印刷资料、播放健康教育音像资料、设置健康教育

宣传栏、开展公众健康教育咨询活动、举办健康知识讲座、开展公众健康咨询活动、开展个体化健康教

育等。

7.2精神照护

应根据精神科量表测查结果、精神、睡眠等情况，定期评估老年人的心理状况，及时提供心理关爱

及治疗。

7.3安宁疗护

应根据老年人需要，按照《安宁疗护实践指南（试行）》开展安宁疗护服务。包括但不限于以下内

容：

a)心理及社会服务，包括：

1)心理服务；

2)社会支持；

3)信仰关怀。

b)舒缓服务，包括：

1)生活照护服务；

2)医疗、护理、康复服务；

3)舒缓转介服务。

c)家属哀伤辅导；

d)善后服务，包括：

1)善后指引；

2)尊重遗愿；

3)尊重遗体。

7.4生活照护

协助老年人的日常生活及社会活动。至少提供以下服务：

a)清洁照护，具体包括以下内容：

1)头发清洁与梳理；

2)面部清洁；

3)口腔清洁；

4)会阴清洁；

5)足部清洁；

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6)床上擦身；

7)助浴；

8)理发；

9)剃须；

10)修剪指（趾）甲。

b)饮食照护，具体包括以下内容：

1)喂水（含鼻饲）；

2)喂饭（含鼻饲）。

c)排泄照护，具体包括以下内容：

1)协助排便；

2)更换一次性尿垫/纸尿裤；

3)协助使用便器；

4)采集尿液标本；

5)采集粪便标本。

d)整理服务，具体包括以下内容：

1)整理、协助穿（脱）衣服；

2)整理、更换床上用品；

3)洗涤衣物、床上用品。

e)陪伴服务，具体包括以下内容：

1)陪伴散步；

2)陪伴社交；

3)陪伴诊疗；

4)谈心交流；

5)读书读报。

f)代办服务，具体包括以下内容：

1)代购服务；

2)代领物品；

3)代缴费用。

g)转运照护，具体包括以下内容：

1)指导使用、帮助使用助行器具；

2)轮椅转运。

h)舒适与康复。

7.5社会支持

社会工作者运用社会工作方法为老年人提供社会支持服务，包括但不限于以下内容：

a)社区参与；

a)照顾安排；

b)适老化环境改造；

c)休闲娱乐；

d)老年教育；

e)精神慰藉；

f)危机干预；

g)陪伴康复训练；

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h)权益维护；

i)救助服务。

7.6其他服务

根据老年人需求提供其他服务，包括但不限于：

a)喘息服务；

b)居家环境评估与指导，包括：

1)一般居室；

2)厨房；

3)浴室；

4)楼梯（包括室内和室外常用区域）；

5)室外环境。

c)租借服务；

d)转介指引服务；

e)接送服务；

f)家政服务。

8服务质量与改进

8.1应建立整合照护服务质量评价机制，至少包括自我评价和服务满意度调查，必要时可采取第三方

评价。

8.2评价内容包括但不限于服务质量、服务人员、服务满意度、服务记录和档案，工作人员根据评价

结果及时改进工作，提高服务质量。

8.3自我评价应采取日常检查、定期检查和不定期抽查相结合的方式开展。

8.4每年应至少开展1次服务满意度调查及评价追踪。

8.5应广泛听取老年人及相关方的意见，采取设置电话、网络、意见箱等方式收集信息。

8.6应建立服务持续改进机制，分析服务问题发生的原因，制定改进措施，并督促相关措施落实到位，

不断提高老年人整合照护服务质量。

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A

A

附录A

（资料性）

老年人综合评估量表

A.1躯体功能状态评估量表

A.1.1日常生活活动能力评估量表

A.1.1.1工具性日常生活活动能力评估量表

工具性日常生活活动能力评估量表见表A.1。

表A.1工具性日常生活活动能力评估量表（IADL）

序号评估项目分值评估标准评分

1完全独立

0可独立简单购物

1购物

0需协同购物

0完全无法自理

1可独立执行或偶尔协助较沉重的工作

1可执行较轻松家务

2家务1可执行较轻松家务但无法维持适当清洁

1需协助所有家务维持工作

0无法参与任何家务

1可独立管理财务，办理银行业务

3理财1可处理每天的财务，但银行业务等需协助

0无法处理财务

1可独立准备食物

0协助备妥材料后可烹煮食物

4食物制备

0可加热食物，但无法维持适当饮食

0需协助准备食物

1可独立搭乘交通工具或开车

1可搭乘计程车，但无法搭乘大众运输工具

5交通1在他人协助下可搭乘大众运输工具

0在协助下搭计程车有困难

0完全没有出门

1可独立使用电话

1可拨打几个熟悉的电话号码

6使用电话

1可回答电话，但无法拨号

0完全不会使用电话

1完全独立

7洗衣1可清洗小件衣物

0完全需要他人协助

10

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表A.1工具性日常生活活动能力评估量表（IADL）（续）

序号评估项目分值评估标准评分

1可以自理，且服药时间及剂量正确

8服药0药品事先按照时间和剂量摆放好，可以自行服用

0不能自己服药

总分

注：总分8分为能力完好；总分6~7分为轻度受损；总分3~5分为中度受损；总分0~2分为重度受损。

A.1.1.2日常生活活动能力评估表

日常生活活动能力评估表见表A.2。

表A.2日常生活活动能力评估表（Barthel指数）

序号评估项目分值评估标准评分

进食：用合适的餐具将食物由容器送到0需极大帮助或完全依赖他人，或留置胃管

1口中，包括用筷子（勺子或叉子）取食5需部分帮助

物、对碗碟的把持、咀嚼、吞咽等过程10可独立进食

0在洗澡过程中需要他人帮助

2洗澡

5准备好洗澡水后，可独立完成洗澡过程

0需他人帮助

3修饰：包括洗脸、刷牙、梳头、刮脸等

5可自己独立完成

0需极大帮助或完全依赖他人

穿衣：包括穿（脱）衣服、系扣子、拉

45需部分帮助

拉链、穿（脱）鞋袜、系鞋带等

10可独立完成

0完全失控

5控制大便5偶尔失控，或需要他人提示

10可控制大便

0完全失控，或留置导尿管

6控制小便5偶尔失控，或需要他人提示

10可控制小便

0需极大帮助或完全依赖他人

如厕：包括去厕所、解开衣裤、擦净、

75需部分帮助

整理衣裤、冲水等过程

10可独立完成

0完全依赖他人

5需极大帮助

8床椅转移

10需部分帮助

15可独立完成

0完全依赖他人

5需极大帮助

9平地行走

10需部分帮助

15可独立在平地上行走45m

11

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表A.2日常生活活动能力评估表（Barthel指数）（续）

序号评估项目分值评估标准评分

0需极大帮助或完全依赖他人

10上下楼梯5需部分帮助

10可独立上下楼梯

总分

注：总分≤40分：重度依赖，全部需他人照护；总分45~60分：中度依赖，大部分需要他人照护；总分65~95

分：轻度依赖，小部分需他人照护；总分100分：无需依赖，无需他人照护。

A.1.2平衡与步态评估量表

平衡与步态评估量表见表A.3。

表A.3平衡与步态评估量表（Tinetti）

序号评估项目评估标准分值评分

斜靠或从椅子上滑下0

1坐位平衡

稳定1

没有帮助就无法完成0

2起身用胳膊帮助才能完成1

不用胳膊就能完成2

没有帮助就无法完成0

3试图起身需要尝试1次以上才能完成1

1次尝试就能完成2

不稳（摇晃，移动脚步，明显躯干摆动）0

立即站起来时平衡

4稳定，但是需要助行器或手杖，或抓住其他物体支撑1

功能（站起的头5秒）

稳定，不需要助行器或手杖，或抓住其他物体支撑2

平衡测试：不稳0

患者坐于无稳定，但是两脚距离较宽（足跟中点间距离大于4英寸），

5坐下时平衡1

扶手的硬椅或使用手杖、助行器或其他支撑

子上。稳定，两脚距离较窄，且不需要支撑2

轻推a（患者双脚尽开始就会摔倒0

6可能靠拢站立，用手摇晃并要抓东西，但是只抓自己1

轻推3次）稳定2

闭眼站立（同第6项不稳0

7

动作）稳定1

不连续的步骤0

8转身360°