T/CACM 1408-2022 结直肠癌加速康复外科中西医结合干预指南

ICS11.020

CCSC05

团体标准

T/CACM1408—2022

结直肠癌加速康复外科中西医结合

干预指南

Guidelinesforenhancedrecoveryaftersurgeryofcolorectalcancerwithintegrated

traditionalChinesemedicineandwesternmedicine

2022-07-27发布2022-07-27实施

中华中医药学会发布

T/CACM1408—2022

目次

前言................................................................................II

引言...............................................................................III

1范围...............................................................................1

2规范性引用文件.....................................................................1

3术语和定义.........................................................................1

4ERAS中西医结合干预措施............................................................2

4.1术前措施.......................................................................2

4.2术中针药复合麻醉...............................................................3

4.3术后措施.......................................................................3

4.4降低时间消耗和费用消耗.........................................................5

5临床问题、推荐意见、证据描述.......................................................5

附录A（资料性）证据分级...........................................................12

参考文献............................................................................13

I

T/CACM1408—2022

前言

本文件按照GB/T1.1—2020《标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规

定起草。

请注意本文件中的某些内容可能涉及专利。本文件的发布机构不承担识别专利的责任。

本文件由北京大学肿瘤医院、中国中医科学院西苑医院提出。

本文件由中华中医药学会归口。

本文件起草单位：北京大学肿瘤医院、中国中医科学院西苑医院、中国人民解放军总医院、首都

医科大学附属北京中医医院、北京医院、中国中医科学院广安门医院、北京中医药大学东直门医院、

湖南省人民医院、广东省中医院、首都医科大学附属北京朝阳医院、中国中医科学院望京医院、浙江

大学第一附属医院、山东中医药大学附属医院、青岛医学院附属医院、贵州中医药大学第一附属医院、

北京中医药大学循证医学中心。

本文件主要起草人：武爱文、贾小强、陈楠、赫兰晔、杜晓辉、路夷平、吴国举、赵卫兵、

贝绍生、莫爵飞、李军、张书信、黄忠诚、范小华、郑毅、陈志强、王金海、白克运、赵刚、曹波、

费宇彤、刘焕萍。

II

T/CACM1408—2022

引言

结直肠癌是一种常见的恶性肿瘤，在我国所有恶性肿瘤中男性发病率排名第三位、女性排名第四

位[1]，均排名前列。目前，根治性手术是可治愈性结直肠癌的最为有效的治疗方法，新辅助治疗的应

用也越来越广泛，给患者术后的康复及手术安全带来新的挑战。在此基础上，如何在保障医疗安全的

前提下促进患者的快速康复、节约医疗资源、提高医疗效率成为新的热点问题。

加速康复外科（ERAS）是指通过多学科、多模式的方式，在围手术期采取有循证医学证据的处理

措施，通过术前宣教、术中多学科管理（联合麻醉科和手术室）、术后早期进食、早期活动和减少静

脉补液等综合措施，减少外科应激反应对内平衡的干扰，使患者在更短时间内得到康复，达到出院标

准。这一理念自提出以来，在外科临床中得到广泛推广应用，并获得了较为显著的效果。如何不断完

善ERAS方案，更好地降低结直肠癌术后并发症发生率，促进术后顺利康复，提高患者生活质量，是当

前结直肠癌治疗中备受关注的重点问题。

中医药在围手术期康复中的应用由来已久，积累了丰富经验。近十余年来，在结直肠癌围手术期

的中西医结合诊疗方面，我国学者进行了大量探索，并积累了丰富经验，但总体上缺乏较高级别的循

证医学证据。本文件旨在全面总结我国中西医结合在结直肠癌ERAS领域中的研究成果。依据文献，结

合本领域内中医、西医相关专家的临床经验，通过充分地研讨，制定出有关ERAS中西医结合干预措施

的技术指南，为开展相关的临床研究、推进中西医结合临床诊疗提供更具标准化的参考。

III

T/CACM1408—2022

结直肠癌加速康复外科中西医结合干预指南

1范围

本文件描述了结直肠癌围手术期ERAS中西医结合方案的内容。

本文件适用于中医医院、中西医结合医院、西医综合医院、肿瘤专科医院的相关医生，为开展结

直肠癌围手术期中西医结合治疗提供参考和依据。

2规范性引用文件

下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中，注日期的引用文

件，仅该日期对应的版本适用于本文件；不注明日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）

适用于本文件。

GB/T15657—2021中医病证分类与代码

GB/T16751.1—1997中医临床诊疗术语疾病部分

GB/T16751.2—1997中医临床诊疗术语症候部分

国际疾病分类第十一次修订本（ICD-11）

基于证据体的中医药临床证据分级标准（2019版）

中医药真实世界研究证据的构成及分级标准建议（2021版）

3术语和定义

GB/T15657—2021、GB/T16751.1—1997、GB/T16751.2—1997、《国际疾病分类第十一次修订

本（ICD-11）》界定的以及下列术语和定义适用于本文件。

3.1

结直肠癌colorectalcancer

结肠或直肠的恶性上皮性肿瘤。

注1：结直肠恶性肿瘤包括：盲肠恶性肿瘤、升结肠恶性肿瘤、结肠肝曲恶性肿瘤、横结肠恶性肿瘤、脾曲恶性肿

瘤、降结肠恶性肿瘤、乙状结肠恶性肿瘤、直肠恶性肿瘤等。

注2：结直肠癌属于中医“内科癌病、积聚、脏毒、肠风、肠癖、锁肛痔”等范畴。

3.2

加速康复外科enhancedrecoveryaftersurgery，ERAS

以循证医学证据为基础，外科、麻醉、护理、营养等多科室协作，对涉及围手术期处理的临床路

径予以优化，通过缓解病人围手术期各种应激反应，达到减少术后并发症、缩短住院时间及促进康复

的目的。

1

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3.3

围手术期perioperativeperiod

以手术治疗为中心，包含手术前、手术中及手术后的一个时间段，具体是指从确定手术治疗时开

始，直到与本次手术有关的治疗基本结束为止。手术后期的时间长短可因病情及手术方式不同而有所

不同。

4ERAS中西医结合干预措施

4.1术前措施

4.1.1术前宣教

应用多学科协作模式（MDT），结合外科、内科、影像科、麻醉科、护理团队的建议，向结直肠癌

患者及家属阐明围手术期应用ERAS的必要性及注意事项，包括：肠道准备、饮食恢复、功能康复等，

尤其是对于可能需要造口的患者，宜充分说明造口的必要性，造口在保全生命、治疗疾病中的重要性，

讲解造口护理的基本要点，消除或缓解患者及家属的不安[2]。

4.1.2术前评估

结直肠癌术前评估包括对患者脏器功能、营养、睡眠、疼痛、心理状态等进行综合评价，也是对

术后恢复情况的预判。结直肠癌患者多存在精神压力较大[3]，机体自稳状态失衡等问题。术前应对患

者进行生活能力评定、心肺功能评估、营养评估、血栓风险评估，根据评估结果进行针对性的处理，

降低手术应激反应，减少术后并发症的发生。值得注意的是，肿瘤的评估、治疗方案选择及与患方的

充分沟通尤其为重要。

4.1.3预康复

术前依据患者的病情对患者进行有针对性的预康复干预，有利于促进术后康复。术前一定量的运

动训练有助于提高功能储备，降低术后并发症风险。

提倡术前进行有氧和抗阻运动[4]。结合我国国情，宜从决定手术开始即开始进行预康复训练，针

对围术期容易诱发和/或加重器官功能不全的多种因素，进行有针对性地运动训练，如：呼吸训练器、

腹肌与背阔肌的加强训练、提臀缩肛训练、踝泵运动训练等[5]。同时，鼓励患者术前进行中小强度的

有氧运动，如：八段锦、五禽戏、太极拳等中医传统功法的练习，可对机体免疫系统产生积极的影响，

愉悦身心[6]。文献报道[7]住院的结直肠癌患者于术前3天开始练习改良的鹤戏，深吸气与缓慢呼吸交替，

注重用意念导引呼吸，有利于减轻术后因胃肠胀气等原因引起的膈肌上移、肺顺应性降低使呼吸功能

暂时性受损而给患者带来的不适。

咀嚼口香糖具有锻炼肺功能、增加胃肠蠕动、减轻精神压力、缓解焦虑的作用[8-9]。

五行音乐疗法是根据宫、商、角、徵、羽5种民族调式音乐的特性与五脏五行的关系来选择曲目，

具有价廉、无创、方便等优势，可作为一种辅助疗法来缓解围手术期患者的焦虑不安，减少镇静抗焦

虑类药物的使用[10-11]。

根据患者的病情，术前给予针刺治疗[12]，如：针刺印堂穴，可降低患者术前紧张情绪[13]。

2

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4.1.4预防性抗血栓治疗

结直肠癌手术患者是围术期静脉血栓栓塞症（VTE）高危人群，未采用预防措施的结直肠癌手术患

者，术后VTE发生率高达10.59%。术后VTE风险因素包括：高龄、高血压、糖尿病合并肥胖、溃疡性

结肠炎、晚期恶性肿瘤（Ⅲ或Ⅳ期）、高凝状态、糖皮质激素使用史、腹腔镜手术、术后出现肠梗阻和

吻合口漏并发症等。

通过临床表现（下肢肿胀、疼痛）、卡普里尼（Caprini）评分、血管超声以及血栓弹力图监测，

可进一步评估VTE风险。应用ERAS预防性抗血栓路径，可显著降低术后VTE的发生率[14]。结直肠手术

患者术后下床活动之前，如无禁忌，均使用弹力袜和/或间断气动压缩（ICP）或进行坐立的适应性准

备活动。中高危患者宜采用机械加药物预防VTE。低分子肝素或普通肝素可减少VTE的发生率和病死率，

且出血风险也较低。

4.1.5术前肠道准备

对于结直肠手术，推荐口服抗生素联合常规肠道准备，不推荐单独进行机械性肠道准备[15]。对于

右半结肠切除及腹会阴联合切除手术，不宜术前常规进行机械性肠道准备；对于左半结肠切除及直肠

前切除手术，可选择口服缓泻剂（如：乳果糖等）联合少量磷酸钠盐灌肠剂；对中低位直肠癌保肛手

术、术中需要肠镜定位或伴有严重便秘的患者，术前联合中医药进行肠道准备。

联合中医药进行术前肠道准备可以增强术前肠道准备效果。可选择具有荡涤肠垢、行气通便的中

药方剂应用于直肠癌术前肠道准备[16]。

结直肠癌患者可因高龄、长期腹泻或便秘、脱水、出血、糖尿病、长时间禁食等原因，在术前肠

道准备的过程中出现血容量不足等，宜术前口服碳水化合物饮料。对于存在消化道梗阻的患者，术前

建议行胃肠减压。

4.2术中针药复合麻醉

通过优化麻醉方法可使患者在术后早期清醒过来并恢复活动，可选的麻醉方法包括：表面麻醉、

局部浸润麻醉、区域神经阻滞麻醉和椎管内麻醉等对机体生理功能干扰较小的局部麻醉方法[17]。在此

基础上进行针刺辅助麻醉，可进一步改善麻醉的效果。

针刺预处理复合全身麻醉，于术前1天、术前半小时行电针预处理。取穴：下巨虚穴、上巨虚穴、

双侧足三里穴。操作方法：直刺捻转进针，深度为1寸～2寸，以患者有气感为度，以患者可耐受为度，

留针20min～30min[18]。

4.3术后措施

4.3.1营养指导

结直肠癌手术后早期（24h内）经口进食或肠内营养可加速消化道功能恢复，减少因禁食导致的

胰岛素抵抗[19]。与流质饮食比较，少渣饮食可以减少恶心，促进肠道功能恢复而不会增加其他并发症

的发生率。对于术后不能尽早开始经口进食或能量摄入不足（小于60%的必需热量）大于7天且有管

饲指征的患者，可在术后24h内开始管饲，需要注意的是管饲速率应较缓慢（10mL/h～20mL/h）。

对于术后存在严重营养不良的患者，及时开始营养支持治疗，同时在静脉营养的基础上尽早增加经口

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营养补充。

中医药膳食疗治疗[20-21]可加快结直肠癌患者术后胃肠功能的恢复。术后可根据不同的证型补益进

食，营养不良者出院后应继续口服补充辅助营养物。结直肠癌围手术期的患者，多以正虚为主，正虚

又以气血亏虚证、脾胃虚弱证多见，中医药治疗以补气养血、健脾益胃为主要治则。

4.3.2鼻胃管

在结直肠癌手术中避免常规留置鼻胃管，这一措施有助于改善患者围手术的不适感，同时降低发

热、咽炎、肺不张、肺炎和恶心、呕吐的发生率。现有的研究结果提示，不常规留置鼻胃管并不增加

吻合口漏的发生率[22]。有胃肠胀气者，可临时留置鼻胃管减压，在术后尽早拔除。对于有消化道梗阻

的患者，可根据患者消化道状态选择留置鼻胃管行胃肠减压。

4.3.3腹腔或盆腔引流管

现有研究结果提示，是否放置腹腔或盆腔引流管与术后感染及吻合口漏等并发症无显著相关性[23]，

因此，结直肠癌术后无需常规留置腹腔或盆腔引流管。但对于低位直肠癌行保肛手术者，术中可视腹

腔及吻合口状况，选择性留置腹腔或盆腔引流管。术后在排除吻合口漏、腹腔出血、感染等并发症，

肠功能恢复后可尽早拔除腹腔或盆腔引流管。

4.3.4导尿管

结肠术后早期拔除导尿管，可减少尿潴留的发生。对于接受直肠手术的患者，可根据术中盆腔自

主神经保护情况酌情延长导尿管留置时间。研究表明[24]，行结直肠癌手术的患者，尿潴留发生率为

9.2%，早期拔除导尿管（术后24h）联合口服α受体阻滞剂尿潴留发生率为8.5%；常规拔出尿管（术

后3天）尿潴留发生率为9.9%，两者并没显著差异。早期拔除尿管可以降低感染（0%对比11.3%；

P=0.01）、缩短住院时间[4天（3天～6天）对比5天（4天～7天）；P=0.03]。

4.3.5术后疼痛管理

对于结直肠癌开放或腹腔镜手术，推荐术后选择局麻药切口浸润，必要时联合静脉镇痛治疗。为

避免肠麻痹、腹胀、恶心、呕吐、尿潴留，尽量减少阿片类药物使用。开腹手术推荐采用硬膜外镇痛，

术后早期短时使用非甾体类抗炎药（NSAIDs），可以改善结直肠癌手术后肠功能恢复，减少阿片类药物

的用量，降低并发症的发生率[25-26]。使用NSAIDs时，警惕出血、溃疡、肾功能损害等潜在风险。

针刺可用于结直肠癌术后疼痛的辅助治疗。针刺除可止痛外，还可促进患者术后胃肠功能的恢复，

防治恶心、呕吐的发生。应用针刺镇痛有助于优化镇痛方案，实现多模式镇痛[27-28]。推荐选穴：足三

里、内关，采用指切进针法进针，然后采用捻转补泻法。针刺强度结合患者实际情况而定，待患者肠

鸣音恢复，排气、排便均出现后，停止针刺治疗[29]。

4.3.6术后胃肠功能的恢复

手术本身及术中麻醉药物的使用、肠道准备、术前及术后饮食管制等都可能造成患者胃肠功能紊

乱，肠道蠕动减慢，出现术后腹胀、排便困难等症状，而中医外治和中药内服对促进患者术后胃肠功

能的恢复有一定的疗效且安全[30-31]，能提高术前肠道准备的清洁程度，预防术后细菌移位，缓解术后

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疼痛引起的排气、排便延迟和镇痛药物带来的肠麻痹等[32]。针刺、中药、艾灸、穴位贴敷、热奄包等

方法能够帮助患者尽快恢复排气、排便功能，降低结直肠手术患者术后的恶心、呕吐发生率，使患者

术后早期进食成为可能[33-34]。

4.3.7术后早期活动与康复训练

术后患者早期下床活动和康复训练有助于患者身体机能的恢复。影响早期活动与康复训练的因素

有：日常生活习惯、疼痛、营养状况、留置管道、并存疾病等。术后早期活动有助于减少肺部并发症

及胰岛素抵抗，预防心血管事件发生，促进器官功能恢复。为了提高术后早期活动的依从性，术前对

患者进行充分的宣教。术后麻醉复苏后，即可指导患者卧床进行康复训练，做好下床适应性准备。术

后第一天在陪护下站立、移步并行走，逐渐增加运动量。每天坚持训练，警惕运动时跌倒。直肠癌手

术易引起盆底功能障碍，术后加强提臀缩肛训练、时钟练习，增加盆底