DB13/T 5313-2020 脑卒中医学影像诊断流程与规范

ICS11.040

CCSC00

DB13

河北省地方标准

DB13/T5313—2020

脑卒中医学影像诊断流程与规范

Medicalimagingdiagnosisprocessandspecificationofstroke

2020-12-29发布2021-01-29实施

河北省市场监督管理局发布

DB13/T5313—2020

前言

本文件按照GB/T1.1—2020《标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规定

起草。

本文件由河北省卫生健康委员会提出。

本文件起草单位：河北医科大学第二医院。

本文件主要起草人：张岩、田欣、蒋斌虎、杨冀萍、杨桦、耿左军、刘怀军、南成睿、周立霞、

王玉昭、宋鹏、高国栋、王勇、赵松、李英、王亚、李彩英、宋振虎、程豪、王颖杰、张宁、吴艳凯、

马利。

I

DB13/T5313—2020

引言

脑卒中，又称脑血管疾病，是严重威胁广大人民身体健康的多发病和常见病。早期诊断、早期治

疗和规范化、程序化及科学化的医学影像诊疗技术是提高本病治愈率和减少致残率的重要环节。在影

像学检查诊断阶段，只有系统规范化的检查方法及顺序，才能更好地了解脑血管疾病的发生原因，从

而为临床后续的治疗提供有力的证据。

II

DB13/T5313—2020

脑卒中医学影像诊断流程与规范

1范围

本文件规定了脑卒中的医学影像学检查内容、检查流程和影像解读等。

本文件适用于脑卒中的医学影像诊断。

2规范化引用文件

本文件没有规范性引用文件。

3术语和定义

下列术语和定义适用于本文件。

3.1

缺血半暗带ischemicpenumbra

围绕在不可逆性损伤脑组织之外的缺血脑组织，其电生理活动消失但尚能维持自身离子平衡，代

表缺血中心坏死区以外的可逆性损伤组织。

3.2

血管致密征densificationsign

急性期血管内血凝块形成时，CT图像中血管密度较正常明显增高。

注1：正常血管内血液CT值20HU～30HU，当血栓形成收缩时，水分减少、红细胞聚集，CT值可增加至50HU～

80HU。

注2：血管致密征的显示取决于血凝块的范围和时期，同样取决于血管本身的大小。

注3：理论上“血管致密征”应出现在其他征象（脑岛消失征、脑回消失征）出现之前。大脑中动脉是该征象好发

部位，其他血管也可发生。

注4：血管致密征于7天内密度逐渐下降，与血液难以区分、甚至低于血液密度。

3.3

岛带征insularribbonsign

CT图像中岛带（岛叶皮质、最外囊、屏状核）灰白质界面消失，表现为脑岛灰质、白质界限模糊。

3.4

豆状核征lentiformnucleussign

CT图像中豆状核轮廓模糊，密度与脑白质一致或稍低。

岛带征与豆状核征均为脑梗死早期征象。

3.5

早期脑缺血改变（EIC）earlyischemicchange

CT图像中与对侧半球脑组织相比密度降低区域。

3.6

脑缺血cerebralischemia

1

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脑血流量的减少不足以维持脑的正常代谢、功能以及脑组织结构的病理过程。

注：也称为缺血性脑损伤。

3.7

脑微结构紊乱brainmicrostructuredisorder

脑的缺血缺氧，甚至脑的水肿。

注：具体表现包括脑沟、脑裂、脑池的变窄，脑室系统的变小，脑神经核团及灰白质交界面边缘模糊，脑血管高

密度征（包括静脉）。

3.8

Alberta卒中项目早期CT评分（ASPECTS）albertastrokeprogramearlyCTscore

评价缺血性脑卒中患者大脑中动脉供血区早期缺血改变（earlyischemicchange，EIC）的一种

简单、可靠和系统的方法,可对缺血性病变快速进行半定量评价,有助于判定溶栓效果和远期预后。

注1：该评分系统在CT扫描图像中选取大脑中动脉（MCA）供血区2个层面上的10个区域：（1）核团层面，即丘脑

和纹状体层面：划分为M1、M2、M3、岛叶（I）、豆状核（L）、尾状核（C）和内囊后肢（IC）7个区域；（2）核

团以上层面（核团层面以上约2cm）：M4、M5和M6。两者的界限为尾状核头部，在轴位CT扫描中，任何位于尾状核

及其以下层面的缺血性改变均被定义为核团层面，而在尾状核头部层面以上的缺血性改变则被定义为核团以上层

面。这10个区域的权重相同，均为1分。

注2：具体评分方法为从10分中减去存在EIC的区域数，10分代表CT平扫正常，0分表示MCA供血区广泛缺血。

ASPECTS的信度和内部一致性较高，显著提高了MCA供血区域EIC的敏感性。

3.9

CT脑灌注成像（CTP）CTcerebralperfusionimaging

在静脉注射对比剂的同时，对选定的感兴趣区层面进行连续动态扫描，以获得所选层面内每一像

素的时间-密度曲线，并根据此曲线通过数学模型转换和计算机伪彩处理得到局部CBF、CBV和MTT等血

流动力学参数和灌注图像表现。

注1：脑血流量（cerebralbloodflow，CBF），在单位时间内流经一定量脑组织血管结构的血流量，CBF＝CBV/MTT。

注2：脑血容量（cerebralbloodvolume，CBV），存在于一定量脑组织血管结构内的血容量。

注3：平均通过时间（meantransittime，MTT），开始注射对比剂到时间-密度曲线下降至最高强化值一半时的

时间，主要反映的是对比剂通过毛细血管的时间。

注4：达峰时间（TTP或Tmax），指在时间-密度曲线上从对比剂开始出现到对比剂浓度达到峰值的时间。

注5：缺血半暗带，是MTT增加+CBF降低（＞60%）+正常或轻度升高的CBV或MTT增加+CBF降低（＞30%）+CBV

降低（＞60%）

注6：梗死组织，是CBF明显降低（＜30%）+CBV明显降低（＜40%）+MTT明显增加

3.10

MR血流灌注成像（MRPWI）MRperfusionweightedimaging

顺磁性对比剂高压注射后，以2ml/s或更快速率，对兴趣区10层～13层厚组织，反复成像，观察对

比剂通过组织信号变化情况。

注1：在T2WI中，对比剂通过时，组织信号强度下降，而对比剂通过后，信号会部分恢复。

注2：忽略T1效应，则T2WI的信号强度变化率与局部对比剂浓度成正比，与脑血容量成正比。

3.11

弥散加权成像（DWI）diffusionweightedimaging

一种根据分子的布朗运动，通过ADC值的检测数据来成像的技术。

注1：缺血半暗带为“异常的DWI＜异常的PWI”的不匹配区。

注2：梗死组织为“异常的DWI=异常的PWI”。

3.12

2

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多平面重建（MPR）multiplanarreconstruction

将扫描范围内所有的轴位图像叠加起来再对某些标线标定的重组线所指定的组织进行冠状、矢状

位、任意角度斜位图像重组。

3.13

最大密度投影（MIP）maximalintensityprojection

一种应用广泛的CT及MRI图像后处理技术。

注1：MIP能反应相应像素的X线衰减值，较小的密度变化也能在MIP图像上显示.

注2：MIP能很好地显示血管的狭窄、扩张、充盈缺损及区分血管壁上的钙化与血管腔内的对比剂。

3.14

磁共振血管成像magneticresonanceangiography

磁共振可以行血管造影，即显示血管，可发现血管狭窄和闭塞的部位。

4脑卒中影像学检查内容

脑卒中是我国致残率/死亡率的首要病因，其中约80%为缺血性脑卒中。脑卒中患者的影像学检查

方案通过评价脑实质、脑血管和微循环状态（见表1），着重解决3个问题:

a)判断脑卒中为缺血性还是出血性；

b)大血管有无栓塞，是否存在动脉瘤；

c)哪些脑组织已经梗死、哪些脑组织尚可挽救，即是否存在缺血半暗带。

表1脑卒中影像学检查内容

脑实质（Parenchyma）评价急性缺血性脑卒中的早期征象，排除脑出血

血管（Pipes）评价头（颅内循环）颈部（颅外循环）是否存在血管内血栓，是否存在动脉瘤

微循环（Microcirculation）评价脑血容量（CBV）、脑血流（CBF）和平均通过时间（MTT）

缺血半暗带（Penumbra）评价在缺血状态持续存在的情况下，脑组织的梗死风险情况

5脑卒中的影像学检查流程

5.1检查流程图

脑卒中的影像学检查流程见图1。

3

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怀疑脑卒中的患者

平扫CT/MRI-DWI

出血性缺血性

CTA/MRACTA+CTPMRA+PWI

初始判断:是否存在动脉●初始判断：缺血性脑卒中早期征象？低灌注？血管狭

瘤窄/闭塞？

二次评价：动脉瘤部位、●二次评价：灌注结果的量化、精确定位、动脉狭窄（若

大小、形态存在）的直观化/量化

●图像显示：

平扫CT

CTP/PWI：TTP、CBF、CBV、MTT

CTA：MPR、MIP

说明：

1—[多模式CT一站式快速卒中成像]

2—卒中一站式CT检查=平扫CT+CTA+CTP

图1脑卒中的影像学检查流程图

5.2注释

5.2.1影像检查首要目的是排除脑出血和类卒中病变，量化梗死组织的程度以选择适宜溶栓治疗的患

者。平扫CT的缺血程度量化标准见图2。

4

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说明：

10分=M1+M2+M3+M4+M5+M6+C(尾状核)+L(豆状核)+IC(内囊)+I(岛叶)。该评分系统与NIHSS呈负相关。

图2缺血10-分制量化标准（ASPECT）

5.2.2平扫CT与MRI在诊断急性脑出血方面准确性相似，比较而言，CT更快捷、方便。

5.2.3动脉瘤的规范影像报告具有重要临床意义，可以指导治疗方案并能详细评价动脉瘤栓塞情况，

即动脉瘤残余。

5.2.4DWI是判断急性脑梗死的金标准，敏感性明显高于平扫CT。DWI+ADC图判断梗死时间（infarct

age）较可靠。

5.2.5动脉内血栓可通过平扫CT上的“血管致密征”检测。

5.2.6对于不清楚脑卒中发病时间的患者（“wake-up”卒中），DWI/ADC（+）和FLAIR（-）提示脑

卒中发病在6小时以内。

5.2.7CTA评价血管优于MRA。CTA是评价侧枝血管的常用方法。FLAIR也可以提供侧枝血管的某些信

息。

5.2.8与平扫CT和CTA相比，CTP在检测缺血方面更有价值。

5.2.9CTP和MRP可用于定义缺血半暗带，但由于缺乏标准化，具有普遍性的阈值尚未建立。大量研

究使用Tmax＞6定义缺血半暗带。多模式成像可确认从急性再灌注治疗获益的缺血半暗带患者。

5.2.10即便对于不适合静脉/动脉溶栓治疗的患者，灌注成像也有助于指导血压的管理、预测恶性梗

死、判断病因、鉴别脑卒中和类卒中病变等。

5.2.11具体脑缺血诊断流程见附录A。

6影像解读

6.1脑卒中亚型

5

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脑卒中主要分为出血性脑卒中（脑血肿、蛛网膜下腔出血等）和缺血性脑卒中，其中约80%为缺血

性脑卒中。疑有脑卒中的患者，第一步即为鉴别缺血性和/或出血性脑卒中。平扫CT被认为是检测急性

脑出血的标准方法。

6.2脑卒中评价

6.2.1缺血性脑卒中

缺血性脑卒中是发展变化的，不同阶段的影像表现不同、且可能引起并发症。因此，影像随访是

必要的。具体脑缺血诊断流程，参见附录A。

6.2.1.1急性期

缺血性脑卒中急性期（≤24h）影像表现：

a)平扫CT的阳性征象约见于40%～50%的急性缺血性脑卒中患者；

b)早期征象包括：灰白质界限消失（岛叶带征、基底节模糊征等，由细胞毒性水肿导致）、血

管致密征（血管高密度征）等；

c)血管致密征（由血管内急性血栓形成引起）最具特异性，但敏感性低。发病12h～24h，可见

脑回肿胀和脑沟消失征象。通过调整窗位/窗宽，可提高敏感性：标准窗（窗位20/窗宽80）

的敏感性约57%，改善窗（窗位32/窗宽8）的敏感性可提高至71%。

6.2.1.2亚急性期

缺血性脑卒中亚急性期（2d～14d）影像表现：

a)脑梗死亚急性期的典型影像学表现为受累血管供血区域的脑灰白质楔形低密度改变以及脑回

样强化；

b)脑回样强化征象通常48h后开始出现，2周左右达高峰，2个月后消失；

c)脑水肿引起的占位效应7d时达高峰，之后衰减、消失。因此发病1周后影像复查是必要的。

6.2.1.3慢性期

缺血性脑卒中慢性期（＞14d）影像表现：

a)典型的影像学特征为楔形的脑软化灶。最终的梗死区域的体积是变化的，可小于或大于基线

水平；

b)脑实质的缺失常伴有脑室的代偿性扩张。

6.2.2出血性脑卒中

6.2.2.1出血性脑卒中，需要预测血肿是否有扩大的趋势，并在报告中予以提示。

6.2.2.2大多数研究将血肿扩大定义为脑出血患者后续CT扫描时血肿体积较首次CT增加＞12.5ml

或＞33%。首次CT扫描在脑出血发病6h内，后续CT扫描则在首次CT后24h内。

6.2.2.3目前临床工作中血肿常按公式（1）评估。

„„„„„„„„„„„„„„„（1）

式中：

V——血肿体积；

A——血肿深度（血肿所占的层面数×层厚）；

6

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B——任何层面上最大的长度；

C——任何层面上最大的宽径。

6.2.2.4CTA与CT中某些表现与血肿扩大存在关联性，我们需给予提示：

a)点征：CTA上呈现的点征是指原始图像中“血肿内的强化灶”。点征预测血肿扩大的敏感性

51%、特异性85%、阳性预测值61%、阴性预测值78%；

b)渗漏征：CTA期和延迟期（CTA期后5min），设定感兴趣区（ROI）直径为10mm，并计算其

CT值，延迟期ROI内CT值较CTA期增加＞10%的现象定义为渗漏征。渗漏征对预测血肿扩大

的敏感性为93.3%、特异性为88