DB4403/T 323-2023 收养能力调查评估工作规范

ICS03.080

CCSA12

DB4403

深圳市地方标准

DB4403/T323—2023

代替SZDB/Z241—2017

收养能力调查评估工作规范

Thespecificationofassessmentfortheadoptioncapacity

2023-03-13发布2023-04-01实施

深圳市市场监督管理局发布

DB4403/T323—2023

目次

前言..................................................................................................................................................................II

1范围..............................................................................................................................................................1

2规范性引用文件....................................................................1

3术语和定义........................................................................1

4基本要求..........................................................................2

5评估内容..........................................................................3

6评估流程..........................................................................4

7评估档案..........................................................................7

8监督管理..........................................................................7

附录A（资料性）收养能力评估通知书.................................................9

附录B（资料性）收养申请家庭情况声明..............................................10

附录C（资料性）收养能力评估个人授权书............................................11

附录D（规范性）收养能力调查评分表................................................12

附录E（资料性）收养融合期临时照料协议............................................15

附录F（资料性）家庭亲密度与适应性量表及结果分析..................................17

附录G（资料性）家庭及社区走访调查记录表..........................................19

附录H（规范性）收养融合期评估表..................................................20

附录I（规范性）收养能力评估报告..................................................25

附录J（规范性）收养跟进调查报告..................................................29

附录K（资料性）收养后回访协议书..................................................32

参考文献............................................................................33

I

DB4403/T323—2023

前言

本文件按照GB/T1.1—2020《标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规定

起草。

本文件代替SZDB/Z241—2017《收养能力调查评估工作规范》，与SZDB/T241—2017相比，除结构

调整和编辑性改动外，主要技术变化如下：

a)更改了“范围”（见第1章，2017版的第1章）；

b)增加了“评估对象”、“送养人”、“收养能力评估”、“融合情况评估”等术语和定义（见

3.1、3.5、3.6、3.7）；

c)将“评估管理”更改为“基本要求”，“评估主体”分为“评估机构”和“评估员”，提出更

具体的要求（见4.1、4.2，2017版的4.2）；

d)更改了“评估原则”、“评估方式”，将“评估管理”中的“评估档案”单列为一个新的章节，

更明确需要保存的档案内容（见4.3、4.4、7.1，2017版的4.5）；

e)更改了“评估内容”，将“评估内容”单列为一个章节，分为收养动机、道德品行、受教育程

度、健康状况、经济及住房条件、婚姻家庭关系、共同生活家庭成员意见、抚育计划、邻里关系、社区

环境、与被收养人融合情况（见第5章，2017版的5.2、6.2、7.2）；

f)将“收养前评估”、“收养观察期评估”“收养安置后跟进”合并为“评估流程”，增加了“书

面告知”、“评估准备”，“评估实施”对“能力调查评估”和“融合情况评估”的评估要求和评估过

程作出说明（见第6章，2017版的4.3,第5、6、7章）；

g)更改了“评估综合报告”，并入“评估流程”的“出具报告”环节（见6.4,2017版第8章）；

h)将“评估检查与改进”更改为“监督管理”（见第8章，2017版的第9章）；

i)增加了《收养能力评估通知书》《收养申请家庭情况声明》《收养能力评估个人授权书》（见

图A.1、图B.1、图C.1）；

j)删除了《申请收养家庭证明表》（2017版的表E.1）；

k)将《申请收养家庭调访评估表》更改为《收养能力调查评分表》，更改了评估指标，明确符合

收养资格的各量表得分（见表D.1，2017版的表D.1）；

l)将《收养观察期协议》更改为《收养融合期临时照料协议》（见图E.1，2017版的表F.1）；

m)将《收养观察调查评估表》更改为《融合期家庭功能评估表》（见表H.1、表H.2、表H.3，2017

版的表H.1）；

n)删除了《国内收养协议》（2017版的表I.1）；

o)增加了《收养后回访协议书》（见图K.1）。

本文件由深圳市民政局提出并归口。

本文件起草单位：深圳市民政局、深圳市社会福利协会。

本文件主要起草人：向木杨、叶慧敏、徐伟浩、蔡目目、张伟、于琴琴、杨小惠、侯滔、钟志穗。

II

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收养能力调查评估工作规范

1范围

本文件规定了深圳市收养能力评估工作的基本要求、评估内容、评估流程、评估档案和监督管理。

本文件适用于中国内地公民在深圳市行政区域内收养子女。

本文件不适用于中国内地公民在深圳市行政区域内收养继子女。

2规范性引用文件

下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅注日期的版本适用于本文件。

凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。

MZ010—2013儿童福利机构基本规范

3术语和定义

下列术语和定义适用于本文件。

3.1

评估对象targetofassessment

收养申请人及其共同生活的家庭成员。

3.2

收养adoption

以法律规定的方式，将他人子女作为自己的合法子女加以抚养，并与该被收养子女依法创设拟制血

亲的亲子关系的民事法律行为。

3.3

收养申请人applicantofadoption

依法申请收养子女的中国公民。

3.4

被收养人adoptee

符合《中华人民共和国民法典》被收养条件的未成年人。

注：包括丧失父母的孤儿、查找不到生父母的未成年和生父母有特殊困难无力抚养的子女。

3.5

送养人personorinstitutionplacingoutachildforadoption

符合《中华人民共和国民法典》送养条件的个人或组织。

注：包括孤儿的监护人、儿童福利机构和有特殊困难无力抚养子女的生父母。

3.6

收养能力评估adoptioncapacityassessment

民政部门对收养申请人是否具备抚养、教育和保护被收养人的能力进行调查、评估，并出具评估报

告的专业服务行为。

[来源：民政部关于印发《收养评估办法（试行）》的通知]

3.7

融合情况评估integratedassessment

1

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民政部门对收养关系当事人之间融合情况进行调查、评估，并出具融合情况评估结果的专业服务行

为。

注：评估内容包括被收养人适应情况、融合期家庭功能评估、收养申请人对融合期抚育照料的履约情况和8周岁以

上被收养人收养意愿等。

4基本要求

4.1评估机构

4.1.1民政部门进行收养能力评估，可以自行组织，也可以委托第三方机构开展。委托第三方机构开

展的，应与第三方机构签订委托协议。

4.1.2由民政部门自行组织开展收养能力评估的，应组建收养能力评估小组。评估小组应有2名以上熟

悉收养相关法律法规和政策的在编人员。

4.1.3由第三方机构开展收养能力评估的，应选派2名以上具有社会工作、医学、心理学等专业背景或

者从事相关工作2年以上的评估人员开展评估活动。

4.1.4第三方机构应同时具备以下条件：

——具有法人资格；

——组织机构健全，内部管理规范；

——业务范围包含社会调查或者评估，或者具备评估相关经验；

——有5名以上工作人员，且工作人员具有社会工作、医学、心理学、法学等专业背景及相应专业

资格证书或者从事相关工作2年以上；

——开展评估工作所需的其他条件。

4.1.5在开展收养能力评估工作前，应组织评估小组成员进行专项培训，明确评估原则、评估内容、

评估方法、评估标准、评估程序及评估注意事项等相关内容。

4.2评估员

在评估过程中，评估员注意事项包括但不限于：

——表明身份，向收养申请人说明评估的目的、要求和程序；

——恪守职业道德，保证评估资料的真实有效；

——及时将评估内容记录在案，并保存好评估过程文字、照片等记录；

——应遵循保密原则，不泄露收养申请人家庭情况；

——与收养申请人存在利害关系的应回避；

——在向相关个人或者单位调查征询、了解情况时，应主动出示工作证或者授权书。

4.3评估原则

收养能力评估工作遵循以下原则：

——最有利于被收养人的原则；

——独立、客观、公正地对收养申请人进行评估的原则；

——依法保护个人信息和隐私的原则。

4.4评估方式

评估人员运用以下方式进行综合评估：

——面谈。主要通过个人陈述、深度访谈等方式对收养申请人及其共同生活家庭成员进行；

——查阅资料。查阅收养申请人按照《收养能力评估通知书》（见附录A）中提交的各项材料，根

2

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据收养申请人的授权，到相关部门核查收养申请人的财产状况、犯罪记录情况和个人征信记录

情况；

——实地走访。到收养申请人家庭住所实地查看居住及其周边环境，征求收养申请人亲属、朋友、

同事、邻里、居住地社区居民委员会的意见；

——其他。如通过“心理测试”、“信函检索”、“背景调查”等方式收集收养申请人相关佐证材

料，确保相关信息的真实性、有效性、完整性。

5评估内容

5.1评估内容类别

针对收养申请人的主客观情况，将收养能力评估内容分为收养动机、道德品行、受教育程度、健康

状况、经济和住房条件、婚姻家庭关系、共同生活家庭成员意见、抚育计划、邻里关系、社区环境、与

被收养人融合情况等。

5.2收养动机

收养动机符合以下要求：

a)遵守收养工作的相关法律规定，保护被收养人的权益，提供有利于未成年被收养人抚养和健康

成长的条件；

b)收养理由正当，心理准备充分，对收养可能存在的不适应情况有足够的认识，明确承诺“不遗

弃、不虐待被收养人”；

c)配合评估员进行家庭调查评估及收养后跟踪回访。

5.3道德品行

道德品行符合以下要求：

a)具有良好的道德品行，无虐待儿童、遗弃儿童、家庭暴力、不赡养老人、性虐待、酗酒、赌博、

吸毒、滥用药物等行为，无收养后放弃儿童监护权的情况；

b)遵守公共道德和秩序，尊老爱幼；

c)无被法院判处有期徒刑及以上刑罚的犯罪记录。

5.4受教育程度

受教育程度良好，具备一定的教育能力和基本常识。

5.5健康状况

健康状况符合以下要求：

a)身体健康、能够履行监护职责，在体能、智能方面没有抚育和照顾被收养人的不利因素；

b)未患有精神疾病、传染病、重度残疾、重大疾病等不适宜收养子女的疾病，提供三甲级以上医

疗机构出具的身体健康检查证明。

5.6经济及住房条件

经济及住房条件符合以下要求：

a)有固定职业和稳定收入，人均收入水平高于或等于当年深圳市人均可支配收入水平；

b)在本地定居有一定时间，提供居住房屋有效证明材料；

c)居住房屋无明显安全隐患。

5.7婚姻家庭关系

婚姻家庭关系符合以下要求：

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a)夫妻关系和谐稳定，对婚姻的满意程度高，有家庭责任感；

b)夫妻双方无婚变史，如有离婚应说明主要原因及现在的婚姻态度；

c)离异次数不超过2次，当前婚姻持续时间满3年；

d)无配偶者收养异性子女的，收养人与被收养人的年龄相差40周岁以上；

e)家庭成员在亲密度与适应性测量评估中无极端型情况。

5.8共同生活家庭成员意见

共同生活家庭成员符合以下要求：

a)收养申请人与共同生活家庭成员关系融洽，主要家庭成员的身体、心理健康状况良好；

b)家庭中8周岁以上共同生活成员均同意并支持收养子女。

5.9抚育计划

抚育计划符合以下要求：

a)做好精神和物质准备，做出适宜的抚养教育安排；

b)对出现特殊情况致使收养申请人无法照顾被收养人的情形，做出监护安排。

5.10邻里关系

收养申请人与邻里之间关系良好，相处和睦。

5.11社区环境

周边环境配套完善，居住地邻近教育、卫生、体育等公共服务设施。

5.12与被收养人融合情况

与被收养人融合情况符合以下要求：

a)被收养人能够良好适应收养家庭的生活；

b)融合期家庭功能中的问题解决、沟通、角色、情感反应、情感介入、行为控制等维度评估结果

良好，家庭功能健康。

6评估流程

6.1书面告知

民政部门收到收养登记申请有关材料后，经初步审查收养申请人、送养人、被收养人符合《中华人

民共和国民法典》《中国公民收养子女登记办法》要求的，应书面告知收养申请人将对其进行收养能力

评估，及时出具《收养能力评估通知书》（见附录A）。委托第三方机构开展评估的，民政部门应同时

书面告知受委托的第三方机构。

6.2评估准备

6.2.1收养申请人收到《收养能力评估通知书》（见附录A），7日内前往评估机构递交证明材料。应

同时提供以下证明材料：

——居民户口簿、居民身份证（原件及复印件）；

——就业情况证明（工作证、劳动合同、社会保险缴费证明等）；

——由所在单位或者居民委员会出具的本人婚姻状况和抚养教育被收养人的能力等情况的证明，以

及收养申请人出具的子女情况声明；

——收养查找不到生父母的弃婴、儿童的，提交收养申请人常住地计划生育部门出具的收养申请人

生育情况证明；

——夫妻双方及共同生活家庭成员近三个月内三甲级以上医疗机构体检报告；

4

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——个人信用信息报告；

——学历证书、学位证书等受教育情况证明；

——由公安机关开具的无犯罪记录证明；

——其他相关材料。

6.2.2民政部门收到收养申请及相关证明材料后，工作人员根据相关政策法规初步确认收养申请人的

收养资格，对不符合收养资格的收养申请人及时书面说明缘由。

6.2.3收养申请人确认进行收养能力评估后，现场填写《收养申请家庭情况声明》（见附录B）、《收

养能力评估个人授权书》（见附录C）。

6.2.4民政部门安排收养申请人与被收养人进行配对，原则上一个收养申请人配对机会不超过3次。

6.3评估实施

6.3.1能力调查评估

6.3.1.1评估要求

能力调查评估符合以下要求：

a)评估员根据评估需要，可以采取面谈、资料查阅、实地走访、邻里访问、信息核查、信函索证、

心理测试等多种方式进行评估，全面了解收养申请人的情况；

b)与收养申请人确认能力调查评估时间后，评估员应根据收养申请人提供的证明、声明材料，尽

快安排上门家访、走访调查、信息核查，并根据走访及信息核查情况及时做好评估记录，形成

评估结论；

c)评估机构自收到收养申请人所提交材料之日起30日内完成能力调查评估，如有特殊情况，评

估期限可适当延长，最长不超过60日；

d)收养申请人经收养能力调查评估，其《收养能力调查评分表》（应符合附录D的规定）得分≥

120分，则进入融合期，收养申请人与被收养人配对成功后，由民政部门与收养申请人签订《收

养融合期临时照料协议》（见附录E），由收养申请人负责临时照料被收养人。

6.3.1.2评估过程

能力调查评估过程符合以下要求：

a)能力调查评估主要通过《收养能力调查评分表》（应符合附录D的规定）进行评分，辅之以《家

庭亲密度与适应性量表》（见附录F）和《家庭及社区走访调查记录表》（见附录G）；

b)《收养能力调查评分表》（应符合附录D的规定）主要包括收养动机、道德品行、受教育程度、

健康状况、经济及住房条件、婚姻家庭关系、共同生活家庭成员、抚育计划、邻里关系和社区

环境10个方面；

c)《家庭亲密度与适应性量表》（见附录F）从家庭亲密度和适应性两个维度进行评估。由家庭

成员填写，评估员据实填写情况，参考结果分析表（见附录F）对收养申请人家庭的亲密度与

适应性情况进行评估；

d)评估员上门家访与走访调查时，应根据实际情况如实填写《收养能力调查评分表》(应符合附

录D的规定)和《家庭及社区走访调查记录表》（见附录G），由收养申请人家庭成员填写《家

庭亲密度与适应性量表》（见附录F），从走访收养申请人的亲戚、好友、邻里三种对象侧面

佐证提交资料的真实性。

6.3.2融合情况评估

6.3.2.1评估要求

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融合情况评估符合以下要求：

a)收养融合期不应少于30日；

b)收养融合期期间，评估员对收养家庭定期或不定期上门家访不应少于2次，并及时做好记录；

c)融合期情况调查符合《被收养人适应情况评估表》（应符合附录H的规定）≥160分，《融合

期家庭功能评估表》（应符合附录H的规定）各维度平均得分≤2分，则符合收养资格；

d)评估员应在收养融合期结束后完成融合期情况评估，并将评估结果及时书面告知收养家庭；

e)收养8周岁以上未成年人的，应当征得被收养人的同意；

f)收养融合期满，收养申请人与被收养人能够互相融合，具有继续履行收养的意愿，收养申请人

与送养人到民政部门办理收养登记；

g)收养申请人与被收养人不能互相融合，若收养融合期满，则由评估小组复核后，可直接解除《收

养融合期临时照料协议》（见附录E）；若收养融合期未满，收养申请人应及时向民政部门提

出终止收养融合期申请并办理相关程序。

6.3.2.2评估过程

融合情况评估过程符合以下要求：

a)收养融合期评估内容依据《收养融合期评估表》（应符合附录H的规定）进行，其中包括《被

收养人适应情况评估表》和《融合期家庭功能评估表》；

b)《被收养人适应情况评估表》（应符合附录H的规定）内容包括儿童生长发育状况、生活方面、

人际关系、认知能力、行为习惯、学习态度等。分值越高表示被收养人进入收养家庭后成长变

化越明显，被收养人越适应该家庭生活，反之，越不适应该家庭生活；

c)《融合期家庭功能评估表》（应符合附录H的规定）根据《家庭功能评定（FAD）》量表制作，

评估员依据使用方法及注意事项，对收养家庭功能的问题解决、沟通、角色、情感反应、情感

介入、行为控制、总的功能进行评价。每一维度平均分值越低说明该家庭功能越健康，由收养

申请人家庭内8周岁以上成员分别填写，作为融合期家庭功能情况的评估参考。

6.4出具报告

6.4.1收养能力评估小组和受委托的第三方机构应根据评估情况制作书面《收养能力评估报告》（应

符合附录I的规定）。收养能力评估报告包括正文和附件两部分：正文部分包括评估工作的基本情况、

评估内容分析、评估结论等；附件部分包括记载评估过程的文字、照片等资料。

6.4.2委托第三方机构评估的，收养能力评估报告应由参与评估人员签名，交评估机构负责人签字批

准，并加盖机构公章。民政部门自行组织评估的，收养能力评估报告应由收养能力评估小组成员共同签

名。

6.4.3收养能力评估报告应在收养申请人确认同意进行收养能力评估之日起60个自然日内作出。收养

能力评估期间不计入收养登记办理期限。

6.4.4收养能力评估报告应作为民政部门办理收养登记的参考依据。

6.4.5收养申请人或送养人对收养能力评估的结论有异议，且有新的证据或证明材料，足以推翻原评

估结论的，在收到评估结果之日起5个工作日内可以提出复核申请。

6.4.6复核应自收养申请人或送养人现场提交复核申请之日起5个工作日内完成，并将复核结果书面通

知收养申请人。

6.5跟进调查

6.5.1收养跟进调查期为3年。原则上第一年每半年跟进1次，后两年每年跟进1次。跟进调查由评估员

开展，经收养人同意，送养人可以参加。

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6.5.2评估员每次开展收养跟进工作时应提前与收养人协商时间。

6.5.3收养跟进调查时填写《收养跟进调查报告》（应符合附录J的规定），应在跟进工作后7日内完

成，结束后5个工作日内将回访情况录入信息系统，形成收养后回访报告书。

6.5.4收养跟进主要调查收养家庭融入适应情况、被收养人身体健康状况、心理健康状况、智力发育

情况、受教育情况等内容。

6.5.5如遇收养家庭发生重大变故或者其他特殊情况的，无法继续维持收养关系时，应及时向民政部

门提交解除申请并办理解除收养关系。

6.5.6评估员在收养跟进调查时，如果发现收养人不履行法定抚养义务，有虐待、遗弃等侵害未成年

被收养人合法权益行为或收养家庭出现重大变故，不具备抚养教育被收养人能力的，应及时通知送养人

和民政部门，促其依法履行职责、维护被收养人合法权益。

6.5.7送养人要求进行收养后回访的，可以与收养人协商，收养人同意的，应签署《收养后回访协议

书》（见附录K）。

6.5.8如收养人搬离本市，负责收养登记的民政部门可委托收养人所在地民政部门开展跟进工作。

7评估档案

7.1能力调查评估、融合情况评估、跟进调查的相关资料应纳入收养儿童档案进行管理，需保管档案

包括但不限于：

——《收养能力评估通知书》（见附录A）；

——《收养申请家庭情况声明》（见附录B）；

——《收养能力评估个人授权书》（见附录C）；

——《收养能力调查评分表》（应符合附录D的规定）；

——《收养融合期临时照料协议》（见附录E）；

——《家庭及社区走访调查记录表》（见附录G）；

——《收养融合期评估表》（应符合附录H的规定）；

——《收养能力评估报告》（应符合附录I的规定）；

——《收养跟进调查报告》（应符合附录J的规定）；

——《收养后回访协议书》（见附录K）；

——其他证明材料复印件。

7.2评估资料由民政部门统一管理，评估资料保存期限为长期。

8监督管理

8.1民政部门应对收养评估机构进行业务指导、管理和监督，建立监督和考核约束机制，对评估工作

情况进行不定期抽查。评估机构和评估员应接受民政部门、收养申请人、送养人及社会监督。

8.2收养能力评估期间，评估员发现收养申请人及其共同生活家庭成员存在以下情形时，应立即向民

政部门报告：

a)弄虚作假，伪造、变造相关材料或者隐瞒相关事实的；

b)参加非法组织、邪教组织的；

c)买卖、性侵、虐待或者遗弃、非法送养未成年人，及其他侵犯未成年人身心健康行为的；

d)有持续性、经常性的家庭暴力的；

e)有故意犯罪行为，判处或者有可能判处有期徒刑以上刑罚的；

f)患有精神类疾病、传染性疾病、重度残疾或者智力残疾、重大疾病的；

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g)存在吸毒、酗酒、赌博、嫖娼等恶习的；

h)故意或者过失导致正与其进行融合的未成年人受到侵害或者面临其他危险情形的；

i)有其他不利于未成年人身心健康行为的。

8.3开展收养评估不得收取收养申请人任何费用。市、区收养评估工作所需经费应当纳入同级民政部

门预算。

8.4跨省、市开展收养评估的，负责收养登记的民政部门可委托收养申请人户籍所在地或经常居住地

民政部门实施评估。

8.5第三方评估机构应及时对收养能力评估所提供的数据进行分析，提出持续改进的方案，对收养能

力评估质量的持续改进予以保障和监督管理。

8.6收养申请人对评估机构和评估员在收养过程中的违法、违规行为，可向民政部门或其他有关部门

检举、投诉。

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附录A

（资料性）

收养能力评估通知书

收养能力评估通知书见图A.1。

收养能力评估通知书

收养申请人：身份证号：

收养申请人：身份证号：

为进一步规范收养行为，保障被收养儿童的合法权益和健康成长，根据《中华人民共和国民

法典》和民政部《收养能力评估办法》等关于收养能力评估的相关要求，中国内地公民在深圳市

行政区域内收养子女（收养继子女除外），应当进行收养能力评估。收养申请人应当自收到《收

养能力评估通知书》之日起7日内，携带相关证明材料到（评估方地址），

确认同意进行收养能力评估，并现场填报签署《收养申请家庭情况声明》《收养能力评估个人授

权书》等。逾期未确认的，视为自动放弃评估。收养申请人需提供以下材料：

（一）居民户口簿、居民身份证（原件）；

（二）就业情况证明（工作证、劳动合同、社会保险缴纳证明等）；

（三）由所在单位或者居民委员会出具的本人婚姻状况和抚养教育被收养人的能力等情况的

证明，以及收养人出具的子女情况声明（收养查找不到生父母的弃婴、儿童的，提交收养申请人

常住地计划生育部门出具的收养申请人生育情况证明）；

（四）夫妻双方及共同生活家庭成员近三个月内三甲级以上医疗机构体检报告；

（五）个人信用信息报告；

（六）学历证书、学位证书等受教育情况证明；

（七）由公安机关开具的无犯罪记录证明；

（八）其它相关材料。

（民政部门盖章）

年月日

注：本通知书一式三份，收养申请人一份，评估方一份，民政部门存档一份。

图A.1收养能力评估通知书

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附录B

（资料性）

收养申请家庭情况声明

收养申请家庭情况声明见图B.1。

收养申请家庭情况声明

本人,男，身份证号码：，户籍地，

本人，女，身份证号码：，户籍地，

本家庭资产（包括固定资产和流动资产）约为万元，家庭收入约为万元/年；

根据中国人民银行征信平台，家庭成员个人信用信息提示的内容为

。本人及共同生活家庭成

员均不存在以下八种情形：

（一）弄虚作假，伪造、变造相关材料或者隐瞒相关事实；

（二）参加非法组织、邪教组织；

（三）买卖、性侵、虐待或者遗弃、非法送养未成年人，及其他侵犯未成年人身心健康的行为；

（四）有持续性、经常性的家庭暴力；

（五）有故意犯罪行为，判处或者可能判处有期徒刑以上刑罚；

（六）患有精神类疾病、传染性疾病、重度残疾或者智力残疾、重大疾病；

（七）存在吸毒、酗酒、赌博、嫖娼等恶习；

（八）有其他不利于未成年人身心健康行为。

以上声明完全真实，如有虚假，愿承担相应的法律责任，本人愿意积极配合收养评估机构调查

核实上述情况。

收养申请人签名（男）：

收养申请人签名（女）：

年月日

图B.1收养申请家庭情况声明

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附录C

（资料性）

收养能力评估个人授权书

收养能力评估个人授权书见图C.1。

收养能力评估个人授权书

为配合开展收养能力评估，本人，男，身份证号码：；

本人，女，身份证号码：,特授权（评估

方：）评估人员，身份证号码：;

评估人员，身份证号码：，代表本人就如下情况进行