T/HENANPA 003-2022 住院电子药历构建规范

团体标准

T/HENANPA003—2022

住院电子药历构建规范

Basicspecificationforelectronicinpatientpharmaceuticalrecord

2022-08-05发布2022-08-10实施

河南省药1学会发布

目次

目次.............................................................................................................................................................1

前言.............................................................................................................................................................3

引言.............................................................................................................................................................4

住院电子药历构建规范................................................................................................................................5

1范围.......................................................................................................................................5

2规范性引用文件..................................................................................................................5

3术语和定义...........................................................................................................................6

3.1药品...........................................................................................................................6

3.2临床药师..................................................................................................................6

3.3药学监护..................................................................................................................6

3.4药学查房..................................................................................................................6

3.5用药教育..................................................................................................................6

3.6入院药学评估..........................................................................................................6

3.7药学监护分级..........................................................................................................6

3.8药学监护计划..........................................................................................................6

3.9药品不良反应..........................................................................................................6

3.10药品不良事件..........................................................................................................6

3.11病历.........................................................................................................................6

3.12电子病历................................................................................................................7

3.13护理记录................................................................................................................7

3.14药历........................................................................................................................7

3.15电子药历................................................................................................................7

3.16医院信息系统........................................................................................................7

3.17住院医师工作站....................................................................................................7

3.18住院临床药师工作站............................................................................................7

3.19实验室信息管理系统.............................................................................................7

3.20影像归档和通信系统...............................................................................................7

3.21合理用药监测系统..................................................................................................8

3.22静脉用药集中调配中心.........................................................................................8

4电子药历的基本要求..........................................................................................................8

5电子药历的数据结构与信息模型......................................................................................8

1

5.1电子药历数据结构......................................................................................................9

5.2电子药历临床药学文档信息模型............................................................................10

6电子药历内容、信息来源及形成方法............................................................................13

参考文献.......................................................................................................................................................16

2

前言

本标准按照GB/T1.1-2020《标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起草规则》

给出的规则体例格式起草。

本标准由河南省药学会、河南中医药大学第一附属医院提出。

本标准由河南省药学会归口。

本标准起草单位：河南中医药大学第一附属医院、河南省肿瘤医院、河南省人民医院、

郑州大学第一附属医院、郑州大学第二附属医院、郑州大学第三附属医院、河南省中医院（河

南中医药大学第二附属医院）、河南九元医药大数据研究院。

本标准牵头起草人：李学林。

本标准主要起草人：周鹏、杜娟、康冰亚、张博、李春晓、柴东燕、赵娅、赵熙婷、凌

霄、李峰、冀建伟、郭华、焦伟杰、孟菲、杨亚蕾、马静、薛昀、徐涛、荣春蕾、王盼盼、

温瀑、冯菲、李春兰、赵政。

3

引言

药历是临床药师在参与临床药学实践中形成的患者药物治疗过程的记录，是体现临床药

师提供药学服务水平的文字记录，与病历和护理记录相同，都属于医疗文书。然而，传统模

式下药历的数据采集非常耗费时间，工作量大，效率低，而且在资料备份、存储、使用等方

面也不能达到令人满意的效果。

电子药历是临床药师在药学服务活动过程中使用信息系统生成的文字、符号、图表、数

字等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的药学服务记录，是药历的一种记录形

式，包括门（急）诊药历和住院药历。电子药历通过信息化手段调用医院信息系统中已经存

在的各种数据，具有数据全面、可靠，操作简便的优点，同时也可以搭建一个存储量大，数

据处理方便，查询及输出快捷的平台。一方面可以规范临床药师的工作流程，提高临床药师

的工作效率，保障药历和药学监护的质量，使临床药师有更多的时间和精力为更多的患者提

供药学监护；另一方面，电子药历完整记录了患者用药信息与药学监护结果，其产生的大量

数据便于长期保存、共享和检索，在药学科研上也具有较大价值。

本标准以河南省药学会团体标准《住院患者药学监护技术规范》《住院患者药历书写基

本规范》为编写依据，将通过建立住院电子药历构建规范，帮助临床药师规范、准确、高效

地完成药学监护及药历书写，促进医院临床药学的发展，对现有的工作标准和模式产生较大

的影响，将来也很有可能会被纳入正式医疗文书体系中。

4

住院电子药历构建规范

1范围

本文件规定了药历、电子药历等术语定义。

本文件适用于实施电子药历的医疗机构及其临床药师。

本文件适用于医疗机构临床药师开展住院患者药学监护工作的规范管理，指导临床药师

规范书写住院患者药学监护记录。

2规范性引用文件

下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅注日期的版本适

用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。

《中华人民共和国药品管理法》

《中华人民共和国医师法》

《药品不良反应报告与监测管理办法》

《医疗机构药事管理规定》

《医疗机构药学监护服务规范》

《上海市药事服务规范（试行）》

国卫办医发〔2017〕8号《电子病历应用管理规范》（试行）

《电子病历基本架构与数据标准》（试行）

WS/T500-2016《电子病历共享文档规范》

《病历书写基本规范》

《中医病历书写基本规范》

《医疗质量安全核心制度要点》

《药事管理医疗质量控制指标（2020年版）》

《三级医院评审标准（2020年版）》

《国家三级公立医院绩效考核操作手册》

《三级公立中医医院绩效考核指标》

国办发〔2018〕88号《关于完善国家基本药物制度的意见》

T/HENANPA001—2022《住院患者药学监护技术规范》

T/HENANPA002—2022《住院患者药历书写基本规范》

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3术语和定义

下列术语和定义适用于本标准。

3.1药品Drug

指用于预防、治疗、诊断人的疾病，有目的地调节人的生理机能并规定有适应症或者功

能主治、用法和用量的物质，包括中药、化学药和生物制品等。

3.2临床药师ClinicalPharmacist

以系统药学专业知识为基础，并具有一定医学和相关专业基础知识与技能，直接参与临

床用药，促进药物合理应用和保护患者用药安全的药学专业技术人员。

3.3药学监护PharmaceuticalCare

临床药师通过药学查房对患者进行药学评估，制定监护计划并根据监护结果与医师共同

优化治疗方案的过程。