DB5117/T 70-2023 延续护理服务规范

CCSA16

ICS03.080.01

CCSA16DB5117

四川省（达州市）地方标准

DB5117/T70-2023

延续护理服务规范

Codeforcontinuingcareservices

2023-02-27发布2023-03-01实施

达州市市场监督管理局发布

DB5117/T70-2023

目次

前言···························································································································································Ⅱ

引言···························································································································································Ⅲ

1范围·························································································································································1

2规范性引用文件·····································································································································1

3术语与定义··············································································································································1

4服务对象·················································································································································1

5服务流程·················································································································································1

6服务内容及要求·····································································································································4

7服务保障·················································································································································5

8应急预案·················································································································································6

9服务质量管理·········································································································································6

附录A（资料性）延续护理服务审核申请单·····················································································8

附录B（资料性）延续护理服务前风险评估单···············································································10

附录C（资料性）延续护理服务知情同意书···················································································11

附录D（资料性）延续护理服务首次评估单···················································································12

附录E（资料性）延续护理服务记录单···························································································15

附录F（资料性）延续护理服务终止记录单···················································································16

附录G（规范性）延续护理服务访视包必备物资清单···································································18

附录H（资料性）延续护理服务访视包可选物资清单··································································19

附录I（资料性）延续护理服务访视包清洁保养记录单································································20

附录J（资料性）延续护理服务评价及意见征集单········································································21

I

DB5117/T70-2023

前言

本文件按照GB/T1.1-2020《标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起草规则》

给出的规则起草。

请注意本文件的某些内容可能涉及专利。本文件的发布机构不承担识别专利的责任。

本文件由达州市中西医结合医院提出。

本文件由达州市卫生健康委员会归口。

本文件起草单位：达州市中西医结合医院、达州市中心医院、达州市妇女儿童医院、通川区

人民医院、通川区中医院、达川区人民医院、达川区中医院、达州市职业技术学院、三里坪街道

社区卫生服务中心、马房坝社区卫生服务站。

本文件主要起草人：李容华、苏晓梅、潘梅英、王善玲、张贵清、喻培、周灵静、金露、胡

海燕、袁铭、廖梅茵、周俊汝、万金豆、马娜娜、张中翠、杨达清、杜芳、邓武生、李学艳、孙

良丽、彭圣、石华平、李霞、张永娟、冯秀红、潘玲、闫春晓、袁雪梅、孙晋宗。

II

DB5117/T70-2023

引言

随着经济的发展和人民生活水平的不断提高，人民对美好生活的向往日益增长，加之人口老

龄化程度持续加深，失能、半失能老年人口数日益增长，对专业的医疗、护理、药学、安宁疗护

等医疗服务呈现庞大而刚性的需求，现有医疗卫生资源难以满足群众健康需求，开展延续护理服

务成为解决此问题的重要方式之一。近年来，国家政策对延续护理的重视不断增加：《关于促进

护理服务业改革与发展的指导意见》、《全国护理事业发展规划（2021-2025年）》等文件均指

出，要拓展护理服务领域，开展和推进延续护理服务，将护理服务延伸至社区、家庭。

延续护理作为医疗机构服务的延伸，为有照护需求的服务对象提供专业、便利的护理服务，

可作为住院治疗模式的延续和补充，达到预防疾病、促进健康及维护健康的目标。目前由于延续

护理服务流程、服务内容及方法、服务保障及服务质量管理等相关内容缺乏统一要求，使得延续

护理长期以来难以规范化管理。

为明确延续护理的服务流程、服务内容及要求、服务保障、服务质量管理，特制定本文件。

III

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延续护理服务规范

1范围

本文件规定了延续护理服务的服务流程、服务内容及要求、服务保障、服务质量管理。

本文件适用于达州市辖区内开展延续护理服务的各级各类医疗机构。

2规范性引用文件

本文件无规范性引用文件。

3术语与定义

下列术语和定义适用于本文件。

3.1

延续护理continuationofcare

延续护理是指设计一系列护理活动，确保患者在不同健康照顾场所之间转移或不同层次健康

照顾机构之间转移时所接受的健康服务具有协调性和连续性，护士针对患者出院后最需解决的护

理问题，制定并落实具体随访计划，让患者享受到全程、专业的护理服务，实现护理服务的全面

性、协调性、延续性和协作性。

3.2

老年人theaged

年满60周岁的自然人。

3.3

产褥期puerperium

胎盘娩出后至母体全身各器官（除乳房以外）恢复或接近未孕状态所需的一段时间。

3.4

新生儿newborn

从脐带结扎到生后28d内的婴儿。

4服务对象

延续护理服务对象为医院诊疗后的高龄或失能老年人等行动不便的人群以及需延续护理的其

他人群。

5服务流程

服务流程应遵守图1的规定。

1

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申请提出申请

实施条件实施条件评估

评估

首次护理

制定照护计划

核定服务项目

开展护理服务

否

护理定期评估服务对象的健康状况及需求

调整个体化护

是否调整个体化护是

理计划理计划

否

按个体化护理计划继续开展护理服务

是否终止服务

终止服务是

办理终止服务手续

资料归档

提资料归档

图1服务流程图

2

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5.1申请

服务对象或其监护人向相应的医疗卫生机构提出延续护理服务申请，并填写《延续护理服务

审核申请单》，提供诊疗相关资料（如病历、出院证明等）。《延续护理服务审核申请单》参见

附录A。

5.2实施条件评估

5.2.1延续护理服务人员收到《延续护理服务审核申请单》后，应于48h内评估服务对象是否符

合实施条件，评估内容应至少包括以下方面：

a)服务过程中延续护理团队可能面临的风险；

b)团队服务能力；

c)服务对象健康状况；

d)监护人的健康状况和照护技巧。

5.2.2服务过程中延续护理团队可能面临的风险应按照附录B《延续护理服务前风险评估单》所

涉及的内容进行评估，并予以记录。

5.2.3服务对象满足实施条件的，应与服务对象或其监护人签订《延续护理服务知情同意书》。

《延续护理服务知情同意书》参见附录C。

5.2.4服务对象不满足实施条件的，服务机构应向服务对象或其监护人详细说明原因，并给予建

议。

5.3护理

5.3.1签订《延续护理服务知情同意书》后，填写《延续护理服务首次评估单》，并于24h内完

成首次护理。《延续护理服务首次评估单》参见附录D。

5.3.2延续护理团队应根据首次护理情况，制定个体化护理计划。

5.3.3延续护理团队应根据护理计划提供护理服务。

5.3.4每次护理结束后，应及时填写《延续护理服务记录单》。《延续护理服务记录单》参见附

录E。

5.4完成计划并终止服务

5.4.1服务对象出现以下情况之一的，可终止服务计划：完成治疗；病情好转；病情恶化；转院；

死亡；其他。

5.4.2延续护理团队填写《延续护理服务终止记录单》。《延续护理服务终止记录单》参见附录

F。

5.5服务对象满意度评价

终止服务后，需调查服务对象对服务周期内的满意度情况及相关意见和建议，并填写《延续

护理服务评价及意见征集单》。《延续护理服务评价及意见征集单》参见附录J。

3

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5.6资料归档

计划实施结束后，延续护理服务人员应对所涉及的资料进行整理并归档。

6服务内容及要求

服务内容应与医疗主体所持有的医疗机构执业许可证一致。

6.1护理评估

应根据服务对象的健康需求，对其进行评估，评估内容可参照《延续护理服务首次护理评估

单》进行。

6.2赋能指导

在提供护理服务过程中，应根据服务对象的护理评估结果和健康需求，利用适宜技术对服务

对象及其监护人进行以下赋能指导服务：

a)运动赋能指导，具体包括以下内容：

●节能技巧；

●关节保护技巧；

●单手操作技巧；

●转移技巧；

●主动运动与被动运动。

b)营养膳食赋能指导，具体包括以下内容：

●营养需求分析；

●健康膳食指导；

●普通饮食指导；

●特殊人群膳食指导；

●疾病膳食指导。

c)心理健康赋能指导，具体包括以下内容：

●心理调试指导；

●家庭支持指导；

●社会支持指导。

d)睡眠指导，具体包括以下内容：

●睡眠时间指导；

●睡眠习惯指导；

●睡眠环境指导；

●睡眠方法指导。

e)疾病预防赋能指导，具体包括以下内容：

●慢性非传染性疾病预防指导；

●并发症的观察及处理指导。

f)预防意外伤害指导。

6.3辅助医疗

4

DB5117/T70-2023

辅助医疗包括气道护理、管道护理、进食护理、导尿护理、排泄护理、伤口造口护理、中医

护理、康复护理等。

6.4预约转诊

6.4.1为有需要转诊的服务对象，提供预约转诊服务，服务内容包括但不限于以下方面：

a)为服务对象预约相应的专科科室、接诊医生和诊疗时间，并及时转诊；

b)转诊后5d内，通过通讯工具、互联网信息服务平台或其它方式主动跟进服务对象的诊疗详

情以及健康状况，并据此提供个性化的健康管理服务。

6.4.2预约转诊服务应达到“精准转诊、无缝对接”的要求。

6.4.3预约转诊服务流程应遵守图2的要求。

向服务对象或其监护人说明转诊情况

否服务对象或其监护人

劝说继续接受服务

是否同意