DB3305/T 166-2020 医疗保障业务基层经办规范

ICS03.080.01

CCSA16

DB3305

浙江省湖州市地方标准

DB3305/T166—2020

医疗保障业务基层经办规范

2020-10-20发布2020-10-21实施

湖州市市场监督管理局发布

DB3305/T166—2020

目次

前言..............................................................................II

1范围.................................................................................1

2规范性引用文件.......................................................................1

3术语和定义...........................................................................1

3.1基层经办.........................................................................1

4经办事项.............................................................................1

5参保.................................................................................1

5.1参保登记.........................................................................1

5.2参保信息查询.....................................................................5

5.3参保信息变更登记.................................................................6

6基本医疗保险关系转移接续.............................................................8

6.1转移接续手续办理.................................................................8

6.2出具《参保凭证》.................................................................9

7就医管理............................................................................10

7.1基本医疗保险参保人员出国（境）带药备案..........................................10

7.2基本医疗保险参保人员享受门诊慢特病病种待遇备案..................................11

7.3异地长期居住人员备案............................................................11

7.4基本医疗保险参保人员历年账户家庭共济备案........................................12

8基本医疗保险参保人员医疗费用手工（零星）报销........................................12

8.1门诊费用报销....................................................................12

8.2住院费用报销....................................................................13

8.3生育津贴支付....................................................................14

8.4生育医疗费支付..................................................................15

8.5未就业配偶医疗待遇核准支付......................................................16

附录A（资料性）湖州市乡镇（街道）医保服务事项.......................................17

附录B（资料性）参保登记（除信息查询）、转移接续、慢特病种待遇备案、手工零星报销经办流程19

附录C（资料性）参保信息变更、出具《参保凭证》、出国带药备案经办流程..................20

附录D（资料性）异地长期居住、历年账户家庭共济备案经办流程...........................21

I

DB3305/T166—2020

前言

本文件依据《GB/T1.1-2020标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起草规则》给出

的规则起草。

本文件由湖州市医疗保障局提出并归口。

本文件起草单位：湖州市医疗保障局、中国计量大学、湖州和德企业管理咨询有限公司。

本文件主要起草人：沈昕耀、丁治中、蔡鹏鹏、孙登峰、周勇、顾龙芳、芮齐青、陈静、刘伟、高

敏、钱旭凯、祝敏、吴晓明。

II

DB3305/T166—2020

医疗保障业务基层经办规范

1范围

本文件规定了医疗保障业务基层经办的经办事项、参保、基本医疗保险关系接续转移、就医管理、

基本医疗保险参保人员医疗费用手工（零星）报销等内容。

本文件适用于湖州市乡镇（街道）、村（社区）医疗保障业务的经办,其他授权网点参照执行。

2规范性引用文件

下列文中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中，注日期的引用文件，

仅该日期对应的版本适用于本文件。不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本

文件。

GB/T27768社会保险服务总则

3术语和定义

GB/T27768界定的以及下列术语和定义适用于本文件。

3.1

基层经办

乡镇（街道）、村（社区）和其他网点医疗保障业务的经办。

4经办事项

乡镇（街道）、村（社区）的经办事项清单根据国家医疗保障部门的政策进行事实更新。目前事项

见附录A。

5参保

5.1参保登记

5.1.1单位参保登记

5.1.1,1受理

5.1.1.1.1受理对象

符合参加基本医疗保险的用人单位。

5.1.1.1.2受理资料

1

DB3305/T166—2020

用人单位应提供以下材料：

——加盖单位公章的《单位参保登记表》；

——营业执照、事业单位法人登记证书、统一社会信用代码证书等有效证件。

5.1.1.1.3受理途径

本统筹区内乡镇（街道）经办网点受理业务申请。

5.1.1.1.4经办规则

本项业务经办应符合以下规则：

——用人单位应在成立后30日内向医疗保障经办机构申请登记。

——已经税务部门进行税务登记且在本地系统未进行过参保登记的单位。

——根据单位类型核准相应的单位参保险种。

5.1.1.2业务初审

经办人员收到材料后即时完成业务初审工作，并告知结果，初审内容包括：

——确认用人单位名称、统一信用代码；

——用人单位类型；

——用人单位参保险种；

——用人单位参保登记时间。

5.1.1.3档案管理

《单位参保登记表》整理归档并移交。

5.1.1.4业务流程图

业务流程图见附录B。

5.1.2职工参保登记（灵活就业人员）

5.1.2.1受理

5.1.2.1.1受理对象

申请人应符合以下条件：

——本统筹区户籍首次参加基本医疗保险人员需年满16周岁且未超过法定退休年龄的人员；

——本统筹区户籍参加过基本医疗保险的超龄人员；

——在本统筹区参加养老保险累计缴费满10年及以上的外地户籍人员；

——已经在本统筹区以灵活就业人员形式参加基本医疗保险的参保人员。

5.1.2.1.2受理资料

有效身份证件（代办需提供本人和代办人有效身份证件）。

5.1.2.1.3受理途径

本统筹区内乡镇（街道）经办网点受理业务申请。

5.1.2.1.4经办规则

2

DB3305/T166—2020

本项业务经办应符合以下规则：

——灵活就业人员首次参加基本医疗保险的人员只能从当月开始参保；

——灵活就业人员在法定退休年龄前已经参加基本医疗保险的中断缴费人员可以从当月开始参保，

其中中断缴费三个月内续保的可以从中断缴费的月份开始续保；

——在本地参加养老保险累计缴费满10年及以上的，且选择本地作为养老保险待遇领取地的外地

户籍参保人员只能从当月参保；

——灵活就业人员中断缴费只能当月减少且所有基本医疗保险费足额到账。

5.1.2.2业务初审

经办人员收到材料后即时完成业务初审工作，初审内容包括：

——确认姓名、身份证；

——户籍；

——外地户籍参保时间；

——申请参保登记时间。

5.1.2.3结果反馈

即时向申请人送达《职工参保登记表(灵活就业人员)》。

5.1.2.4档案管理

《职工参保登记表(灵活就业人员)》整理归档并移交。

5.1.2.6业务流程图

业务流程图见附录B。

5.1.3职工参保登记（在职职工）

5.1.3.1受理

5.1.3.1.1受理对象

已办理基本医疗保险单位参保登记的用人单位；

5.1.3.1.2受理资料

用人单位应提供以下材料：

a)需提交加盖用人单位公章的《职工参保登记表》；

b)外国人和港澳台人员参保需提交劳动合同，及以下资料之一：

——有效护照复印件或《港澳居民来往内地通行证》复印件或《台湾居民来往大陆通行证》复印件；

——《外国人居留许可证》复印件或《外国人永久居留证》复印件；

——提供有效《外国人工作许可证》复印件（原外国人就业证或外国专家证或外国常驻记者证，如

持有外国人永久居留证的无需提交外国人工作许可证）。

5.1.3.1.3受理途径

本统筹区内乡镇（街道）经办网点受理业务申请。

5.1.3.1.4经办规则

3

DB3305/T166—2020

本项业务经办应符合以下规则：

——单位职工参保登记可以从上月和当月参保且不得早于医保单位参保登记年月;

——单位职工中断缴费可以做当月的减少且当前参保单位的基本医疗保险费需全部足额到账。

5.1.3.2业务初审

经办人员收到材料后即时完成受理、审核工作并告知结果，审核内容包括：

——核对单位名称；

——是否加盖单位公章；

——确认明细中姓名；

——身份证号码；

——缴费基数；

——参保年月；

——变更类别。

5.1.3.3档案管理

《职工参保登记表》及相关资料整理归档并移交。

5.1.3.4业务流程图

业务流程图见附录B。

5.1.4城乡居民参保登记

5.1.4.1受理

5.1.4.1.1受理对象

受理对象为：

——具有本统筹