DB3205/T 1103-2023 慢性阻塞性肺疾病高危人群健康管理服务规范

ICS11.020

CCSC50

DB3205

苏州市地方标准

DB3205/T1103—2023

慢性阻塞性肺疾病高危人群健康管理

服务规范

HealthmanagementservicestandardforChronicObstructivePulmonary

Diseasehigh-riskgroups

2023-12-21发布2023-12-28实施

苏州市市场监督管理局发布

DB3205/T1103—2023

目次

前言..................................................................................II

1范围................................................................................1

2规范性引用文件......................................................................1

3术语和定义..........................................................................1

4组织分工............................................................................1

5服务内容............................................................................2

5.1总体要求......................................................................2

5.2服务对象......................................................................2

5.3高危筛查......................................................................2

5.4入组..........................................................................2

5.5登记和随访管理................................................................2

5.6健康教育......................................................................3

6评价与改进..........................................................................3

附录A（资料性）慢阻肺高危人群档案登记表..............................................4

附录B（资料性）慢阻肺高危人群随访表..................................................5

附录C（规范性）筛查流程..............................................................7

附录D（规范性）随访管理流程..........................................................8

附录E（资料性）筛查问卷..............................................................9

附录F（规范性）肺功能检查操作规范...................................................10

附录G（资料性）知情同意书...........................................................11

附录H（资料性）服务满意度调查表.....................................................12

参考文献..............................................................................13

I

DB3205/T1103—2023

前言

本文件按照GB/T1.1—2020《标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规定

起草。

请注意本文件的某些内容可能涉及专利。本文件的发布机构不承担识别专利的责任。

本文件由苏州市卫生健康委员会提出。

本文件由苏州市卫生标准化技术委员会归口。

本文件起草单位：苏州市疾病预防控制中心、张家港市疾病预防控制中心。

本文件主要起草人：陆艳、邱晶、沈腊梅、王临池、张正姬、黄春妍、韦晓淋、华钰洁、胡佳、吴

学飞、金玲玲。

II

DB3205/T1103—2023

慢性阻塞性肺疾病高危人群健康管理服务规范

1范围

本文件规定了社区慢性阻塞性肺疾病高危人群健康管理服务的组织分工、服务内容、评价与改进等内

容的要求，描述了对应的证实方法。

本文件适用于疾病预防控制机构和基层社区卫生服务机构对慢性阻塞性肺疾病高危人群提供规范性

健康管理服务。

2规范性引用文件

本文件无规范性引用文件。

3术语和定义

下列术语和定义适用于本文件。

3.1

慢性阻塞性肺疾病ChronicObstructivePulmonaryDisease

是一种异质性肺部状态，以慢性呼吸道症状（呼吸困难、咳嗽、咳痰）为特征，是由于气道异常（支

气管炎，细支气管炎）和（或）肺泡异常（肺气肿）导致的持续性（常为进展性）气流阻塞。

3.2

危险因素riskfactor

泛指能引起某特定不良结局，或使其发生的概率增加的因子。

注：包括个人行为、生活方式、环境和遗传等多方面的因素。

4组织分工

4.1疾病预防控制机构

4.1.1各区（市）疾病预防控制机构提供技术支持、业务指导，组织辖区内基层社区卫生服务机构医

务人员开展慢性阻塞性肺疾病(以下简称慢阻肺)高危人群健康管理技能培训，一年不少于1次，协同开

展慢阻肺高危人群筛查、随访管理及健康教育等服务。

4.1.2应做好慢阻肺高危人群健康管理服务工作的质量控制包括随访规范性和数据完整性等内容，结

合其他慢性病常规工作，质量控制每半年开展1次。

4.2基层社区卫生服务机构

4.2.1组织基层医务人员开展慢阻肺高危人群健康管理技能培训，一年不少于1次。

4.2.2按照规范要求实施慢阻肺高危人群筛查、登记及随访工作，随访时主动告知服务内容，加大宣

传力度，提高服务对象的参与性。慢阻肺高危人群管理开展服务应满足以下条件：

a）慢阻肺高危人群规范管理率要达到60%,每年完成2次随访、1次肺功能检查和1次综合评估；

1

DB3205/T1103—2023

b）每年至少开展1次慢阻肺宣传活动和1次知识讲座。

4.2.3明确数据采集负责人，每次提供服务后及时将相关信息记入慢阻肺高危人群登记表(见表A.1)

和随访管理表(见表B.1)中。

5服务内容

5.1总体要求

按照附录C的图C.1和附录D的图D.1分别开展慢阻肺高危筛查和随访管理工作。

5.2服务对象

5.2.1依据慢阻肺的危险因素及诊断标准，服务对象应从40-69岁常住居民中选择确定。

5.2.2参照中华医学会呼吸病学分会肺功能专业组发布的《肺功能检查指南》中肺功能检查禁忌症设

定以下排除条件，如有以下任一条件都应排除：

——慢阻肺以外其它具有咳嗽、咯痰和喘息症状的疾病者，如支气管哮喘、支气管扩张、肺结核、

弥漫性泛细支气管炎、充血性心力衰竭和恶性肿瘤等；

——合并有心、肝、肾等严重疾病或精神疾病者；

——妊娠或哺乳期妇女；

——整体身体状况较差，预计生存期小于半年者。

5.3高危筛查

5.3.1符合高危人群判定条件，即对目标人群先开展慢阻肺自我筛查问卷（COPD-SQ)（见表E.1）调

查，选择问卷总分≥16分的人群进行肺功能检查，检查结果是以下两种情况之一时均判定为慢阻肺高

危：

a）使用支气管舒张剂之前肺功能检查FEV1/FVC≥70%；

b）使用支气管舒张剂前FEV1/FVC<70%但使用支气管舒张剂后FEV1/FVC≥70%。

5.3.2筛查结束时应告知参与人员筛查结果，同时了解高危个体的危险因素暴露情况及疾病特征。

5.3.3肺功能检查应按照附录F的图F.1实施，检查结果应符合附录F的表F.1的质量控制标准；医

务人员操作时应对检查对象给予耐心指导并做示范，以增加其配合度，提高检查结果质量。

5.3.4应将使用支气管舒张剂前FEV1/FVC＜70%且支气管舒张后仍FEV1/FVC＜70%的人群，拟诊断为慢

阻肺患者人群，推荐到上级医院呼吸专科医生处就诊，确定慢阻肺病诊断和治疗方案。

5.4入组

与符合5.3判定条件的高危人群签订知情同意书（参考附录G），并采集以下信息：

a）个人史、现病史、既往史、家族史等病史信息；

b）身高、体重、有否桶状胸、心率、呼吸频率等体格检查信息；

c）肺通气功能检查（含支气管舒张试验）或其他辅助检查如血常规、放射检查等实验室检查信息。

5.5登记和随访管理

5.5.1登记

开展慢阻肺高危人群管理的基层社区卫生服务机构，应将所辖地区慢阻肺高危人群的基本信息、诊

断信息等内容进行登记，登记表参考附录A的表A.1。

2

DB3205/T1103—2023

5.5.2随访

5.5.2.1随访方式

结合常规社区诊疗服务，根据实际情况，采取面对面、电话随访等多种形式开展随访服务。

5.5.2.2随访要求

每半年随访一次，对服务对象以下的生存状态分别开展调查：

a）对存活并能随访到的服务对象，随访包括询问慢阻肺高危人群的症状、用药情况、主要危险因

素暴露等内容