DB2201/T 58-2023 养老机构护理文件书写与管理规范

ICS03.080.01

CCSA12

/2201

长春市地方标准

DB2201/T58—2023

养老机构护理文件书写与管理规范

Specificationsofwritingandmanagementofnursingdocuments

forseniorcareorganization

2023-12-19发布2023-12-31实施

长春市市场监督管理局发布

DB2201/T58—2023

前言

本文件按照GB/T1.1—2020《标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规定

起草。

请注意本文件的某些内容可能涉及专利。本文件的发布机构不承担识别专利的责任。

本文件由长春市民政局提出并归口。

本文件起草单位：长春市第一社会福利院、长春市民政局。

本文件主要起草人：刘凤梅、高炳和、徐可、丁永、邱波、姜宁、董思齐。

I

DB2201/T58—2023

养老机构护理文件书写与管理规范

1范围

本文件规定了养老机构护理文件书写的基本要求、记录内容及要求和档案管理。

本文件适用于养老机构护理文件书写与管理工作。

2规范性引用文件

下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中，注日期的引用文件，

仅该日期对应的版本适用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本

文件。

GB/T35796养老机构服务质量基本规范

3术语和定义

GB/T35796界定的以及下列术语和定义适用于本文件。

护理文件nursingdocuments

护理人员在护理老年人过程中形成的客观记录文件。

4基本要求

记录应符合“客观、真实、及时、准确、完整、清晰、简要”的原则。

记录应用中性笔填写，字迹清楚、字体大小一致，不应用简化字；眉栏、页码应填写齐全，不应

漏项；书写错误时应在错误处用同色笔划双横线并盖章，不应采用刮、粘、涂等方法修改。

记录时间宜采用24小时制表示，具体到分钟。

度量衡单位应采用中华人民共和国法定计量单位。

记录内容应连续、完整，不留空白；每项记录后应在对应行内的签名栏内签名（章）；记录应及

时，不应拖延或提早，不应漏记、错记。

5内容及要求

照护记录

5.1.1记录内容

包括老年人的基本信息、生命体征、身体状况、照护等级、评定时间、照护项目和效果等，见表A.1。

5.1.2记录要求。

5.1.2.1及时准确记录的体温、脉搏、呼吸、血压，必要时记录血氧和血糖指标。

2

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5.1.2.2饮食照料应记录进餐时间、种类、饮食量、进餐方式及进餐时的表现和感受等。鼻饲饮食还

应记录鼻饲管留置刻度和固定处皮肤粘膜情况。

5.1.2.3服药照料应记录服药时间、药名、剂型、剂量、服用方法及服药后的反应和治疗效果等。

5.1.2.4清洁照料应记录：

a)居室和床单位清洁、消毒时间；

b)洗涤应记录老年人基本信息、时间、种类、数量、洗消方式等情况；

c)身体清洁应记录时间、部位、方式、皮肤情况等；

d)长期卧床的应记录翻身时间及受压处皮肤情况和采取的相应皮肤护理措施；

e)留置鼻饲管的应记录口腔粘膜情况和采取的口腔护理方法。

5.1.2.5睡眠照料应记录入睡时间和睡眠状态。对于异常睡眠的应及时记录觉醒时间及次数、总睡眠

时长和老年人主诉以及采取助眠措施及效果等。

5.1.2.6排泄照料应记录：

a)自理老年人应记录排尿和排便次数，有无便秘、腹泻、尿潴留、尿失禁及采取护理措施等情况；

b)失能老年人应记录排尿和排便的时间、量、性状、气味、颜色等情况；

c)留置尿管和肠造瘘的老年人应及时记录尿道口和造瘘口粘膜及皮肤情况，以及更换尿袋、粪袋

的时间和造口护理等情况。

5.1.2.7心理护理应及时记录老年人不良情绪的原因、采取的措施及干预后的效果。

5.1.2.8康复护理应记录每日老年人康复的时间、内容、频次和效果等情况。

值班交接班记录

5.2.1记录内容

应记录出院、转出、死亡、新入、转入及危重症老年人住养期间的动态情况和实施的护理等，见表

B.1。

5.2.2记录要求

5.2.2.1不同班次用不同颜色中性笔填写记录。

5.2.2.2出院者写明离开时间；转出者写明转出时间和前往地点，死亡者简要记录抢救时间及死亡时

间。

5.2.2.3新入院或院区转入的应写明原因、时间、伴随症状、生命体征，存在的问题及风险评估结果、

护理措施和效果。

5.2.2.4危重、有异常情况及做检查的应写明生命体征、神志、病情动态、检查项、用药、留取各种

标本情况及下一班需要观察及注意的事项。

护理等级变更转区交接记录

5.3.1记录内容

转入生活区同转出生活区护理员共同查看并填写记录，见表C.1。

5.3.2记录要求

符合5.1.2和5.2.2要求。

护理巡查记录

3

DB2201/T58—2023

5.4.1记录内容

按照护理等级按时查房及时记录，见表D.1。重点巡查身体状况、居住环境的安全、设施设备等情

况。

5.4.2记录要求

巡查记录应详尽、客观，问题原因明晰，措施具体、落实到人。

6档案管理

护理文件应及时归档，集中存放并指定专人保管。

老年人离开机构后，机构应对老年人档案进行整理保存。

档案保管期限应自老年人离开养老机构之日起，不少于5年。

4

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A

A

附录A

（资料性）

照护记录

一般照护记录见表A.1，失能照护记录见表A.2。

表A.1一般照护记录单

一般照护记录单

年月日房间号：姓名：性别：年龄：照护等级：评估时间：护理员

时间照护服务内容和生活基本情况

生命体征:□体温℃□脉搏次/分□血压/mmHg

□血氧饱和度%

精神状态:□良好□一般□差□躁动□其他(嗜睡/昏睡/昏迷）

5:00～7:00晨间护理:□着装□洗脸/擦脸□刷牙/口腔护理□梳头

皮肤:□完整□压疮（I度II度III度）□破损□水肿□其他

排尿情况:□正常□少尿□多尿□无尿24小时ml

□服用餐前口服药：

□早餐前准备□协助进食/喂食□餐后漱口□清洗义齿/浸泡义齿

7:00～7:40

早餐:□正常□少□拒食

居室清洁整理:□地面清扫湿拖□床铺整理/消毒□衣柜、床头柜擦拭

□康复功能锻炼□康乐文娱活动□开窗通风

7:40～11:00个人卫生:□洗澡□理发□剃须□剪指甲□剪趾甲□洗头□擦浴

辅餐:□水果□牛奶□糕点□酸奶□其他□喝水ml

□午餐前口服药：

11:00～12:30□午餐前准备□协助进食/喂食□餐后漱口午餐:□正常□少□拒食

□午睡□巡视:

□开窗通风□地面清扫湿拖

12:30～17:00□康复功能锻炼□康乐文娱活动

辅餐:□水果□牛奶□糕点□酸奶□其他

□晚餐前口服药：

17:00～18:00□晚餐前准备□协助进食/喂食□餐后漱口□清洗义齿/浸泡义齿

晚餐:□正常□少□拒食

18:00～19:00

晚间护理：□洗脸/擦脸□刷牙/口腔护理□会阴冲洗/擦拭□泡脚

5

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表A.1一般照护记录单（续）

□协助老人入睡□巡视:

19:00～20:00

睡眠质量:□好□一般□失眠□重度失眠□其他

□巡视: