DB6101/T 3177-2023 收养子女家庭评估规范

ICS03.080

CCSA12

6101

西安市地方标准

DB6101/T3177—2023

收养子女家庭评估规范

2023-12-20发布2024-01-20实施

西安市市场监督管理局发布

DB6101/T3177—2023

目次

前言.................................................................................II

1范围...............................................................................1

2规范性引用文件.....................................................................1

3术语和定义.........................................................................1

4基本要求...........................................................................2

5评估内容...........................................................................3

6评估流程...........................................................................4

7评估档案...........................................................................6

8监督管理...........................................................................7

附录A（规范性）收养评估人员行为规范.................................................8

附录B（资料性）收养申请表...........................................................9

附录C（资料性）收养能力评估通知书..................................................10

附录D（资料性）收养申请家庭情况申明................................................11

附录E（资料性）收养申请人个人授权书................................................12

附录F（资料性）收养申请家庭经济状况申报表..........................................13

附录G（资料性）收养申请人谈话和实地查看笔录........................................14

附录H（资料性）走访收养申请人生活情况的谈话笔录....................................18

附录I（资料性）家庭生活问卷........................................................20

附录J（资料性）收养知识问卷........................................................22

附录K（规范性）收养能力指标测评表..................................................23

附录L（资料性）融合通知书..........................................................31

附录M（资料性）融合委托监护协议....................................................32

附录N（资料性）融合情况访谈笔录....................................................33

附录O（资料性）融合评估报告........................................................37

附录P（资料性）收养评估报告........................................................40

参考文献.............................................................................44

I

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前言

本文件按照GB/T1.1—2020《标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规定

起草。

请注意本文件的某些内容可能涉及专利。本文件的发布机构不承担识别专利的责任。

本文件由西安市民政局提出并归口。

本文件起草单位：西安市民政局、西安市婚姻家庭协会、西北大学、西京医院、碑林区民政局、西

安市未成年人救助保护中心。

本文件主要起草人：李小马、张拴平、贾䶮、张源、涂慧、孟华、高丰美、王海英、赵春林、魏仁

洁。

本文件由西安市民政局负责解释。

本文件首次发布。

本文件在实施中若有疑问或建议，请将咨询或修改建议等信息反馈至下列单位：

单位：西安市民政局

电话：029-86786434

地址：西安市未央区凤城八路109号

邮编：710007

II

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收养子女家庭评估规范

1范围

本文件规定了收养子女家庭评估术语和定义、基本要求、评估内容、评估流程、评估档案和监督管

理的要求。

本文件适用于中国内地公民在西安市收养子女时，接受由县级及以上民政部门或民政部门委托的第

三方机构开展的评估工作。

2规范性引用文件

本文件没有规范性引用文件。

3术语和定义

下列术语和定义适用于本文件。

3.1

评估对象

收养申请人及其共同生活的家庭成员。

3.2

收养

依法确立拟制父母子女关系的民事法律行为。

3.3

收养申请人

依法申请收养子女的中国内地公民。

3.4

被收养人

符合《中华人民共和国民法典》被收养条件的未成年人。

注：丧失父母的孤儿、查找不到生父母的未成年人、生父母有特殊困难无力抚养的子女、三代以内同辈旁系血亲的

子女、生父母无完全民事行为能力并对子女有严重危害的子女。

3.5

送养人

符合《中华人民共和国民法典》送养条件的个人或组织。

注：孤儿的监护人、儿童福利机构、有特殊困难无力抚养子女的生父母。

3.6

收养能力评估

民政部门对收养申请人是否具备抚养、教育和保护被收养人的能力进行调查、评估，并出具评估报

告的专业服务行为。

3.7

融合情况评估

1

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民政部门对收养关系当事人之间融合情况进行调查、评估，并出具融合情况评估结果的专业服务行

为。

注：评估内容包括被收养人适应情况、融合期家庭功能评估、收养申请人对融合期抚育照料的履约情况和8周岁以

上被收养人收养意愿等。

4基本要求

4.1评估原则

收养能力评估工作遵循以下原则：

——最有利于被收养人的原则；

——独立、客观、公正地对收养申请人进行评估的原则；

——依法保护个人信息和隐私的原则。

4.2评估机构

4.2.1民政部门进行收养能力评估，可以自行组织，也可以委托第三方机构开展。委托第三方机构开

展的，应与第三方机构签订委托协议。

4.2.2由民政部门自行组织开展收养能力评估的，应组建收养能力评估小组。评估小组应有2名以上

熟悉收养相关法律法规和政策的在编人员。

4.2.3由第三方机构开展收养能力评估的，应选派2名以上具有社会工作、医学、心理学等专业背景

或者从事相关工作2年以上的评估人员开展走访调查，3名以上专家组进行综合评审。

4.2.4第三方机构应同时具备以下条件：

——具有独立法人资格；

——组织机构健全，内部管理规范；

——业务范围包含社会调查或者评估，或者具备评估相关经验；

——有5名以上评估工作人员，且工作人员具有社会工作、医学、心理学、法学等专业背景及相

应专业资格证书或者从事相关工作2年以上；

——开展评估工作所需的其他条件。

4.3评估员

评估员应遵守《收养评估人员行为规范》（应符合附录A的规定）。在评估过程中，应做到：

——表明身份，向收养申请人说明评估的目的、要求和程序；

——恪守职业道德，保证评估资料的真实有效；

——及时将评估内容记录在案，并保存好评估过程文字、照片等记录；

——应遵循保密原则，不得泄露收养申请人的家庭情况等个人信息和隐私；

——与收养申请人存在利害关系的应回避；

——在向相关个人或者单位调查征询、了解情况时，应主动出示工作证或者授权书。

4.4评估方式

评估人员运用以下方式进行综合评估。

——面谈。对收养申请人及其共同生活家庭成员通过个人陈述、深度访谈等方式进行。

2

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——查阅资料。查阅收养申请人按照《收养能力评估通知书》（见附录C）中提交的各项材料，根

据收养申请人的授权，到相关部门核查收养申请人的财产状况、犯罪记录情况和个人征信记

录情况。

——实地走访。到收养申请人家庭住所实地查看居住及其周边环境，向收养申请人亲属、朋友、

同事、邻里、居住地社区居民委员会了解相关情况。

——其他。可通过“问卷调查”“信函检索”“背景调查”等方式收集收养申请人相关佐证材料，

确保相关信息的真实性、有效性、完整性。

5评估内容

5.1收养动机

应符合以下要求：

a)遵守收养工作的相关法律规定，保护被收养人的生存权、发展权、受保护权、参与权等权利；

b)具备正当收养理由，自愿提供有利于未成年被收养人抚养和健康成长的条件。

5.2道德品行

应符合以下要求：

a)遵纪守法，无不利于被收养人健康成长的违法犯罪记录；

b)具有良好的道德品行，无虐待儿童、遗弃儿童、家庭暴力、不赡养老人、性虐待、酗酒、赌

博、吸毒、滥用药物、嫖娼等行为，无收养后放弃儿童监护权的情况，无参与“非法组织”

“邪教组织”等行为；

c)遵守公共道德和秩序，尊老爱幼。

5.3受教育程度

收养申请人应具有初中以上学历，具备一定的教育能力和基本常识。

5.4健康状况

应符合以下要求：

a)身体健康、能够履行监护职责，在体能、智能方面没有抚育和照顾被收养人的不利因素；

b)未患有精神类疾病、传染性疾病、重度残疾或者智力残疾、重大疾病等；

c)提供县级以上医疗机构出具的身体健康检查证明。

5.5经济及住房条件

应符合以下要求：

a)有相对稳定收入，人均收入水平高于或等于当年西安市人均可支配收入水平；

b)有合法稳定住所有效证明材料；

c)居住房屋无明显安全隐患；

d)被收养人有独立房间且提供适宜生活的条件。

5.6婚姻家庭关系

应符合以下要求：

a)夫妻关系和谐稳定；

3

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b)收养申请人应对家庭有较强的责任感，收养子女的意愿获得家人的支持；

c)无配偶者收养异性子女的，收养人与被收养人的年龄相差40周岁以上；

注：三代以内同辈旁系血亲收养不受此项限制。

d)家庭成员在亲密度与适应性测量评估中无极端型情况。

5.7共同生活家庭成员

应符合以下要求：

a)收养申请人与共同生活家庭成员身体、心理健康状况良好，关系融洽；

b)征询家庭成员中8周岁以上未成年人（无民事行为能力的除外）的收养意见。

5.8抚育能力

应符合以下要求：

a)具备抚养教育被收养人的物质条件和精神准备，应有适宜的抚养教育安排；

b)对出现特殊情况致使收养申请人无法照顾被收养人的情形，做出监护安排；

c)兴趣爱好广泛，具有良好沟通能力，有较强的社会适应能力。

5.9邻里关系

收养申请人与邻里之间关系良好，相处和睦。

5.10社区环境

周边环境配套完善，居住地交通便利，邻近教育、卫生、体育等公共服务设施，具备开展社区治理

或社区服务公益活动的社区。

5.11与被收养人融合情况

应符合以下要求：

a)收养申请人和被收养人能够良好适应收养家庭的生活；

b)融合期家庭功能中的问题解决、沟通、角色、情感反应、情感介入、行为控制等维度评估结

果良好，家庭功能健康。

6评估流程

6.1收养申请

6.1.1收养申请人应向被收养人户籍所在地的民政部门提交书面申请，填写《收养申请表》（见附录

B），并按规定提供相关证明和材料。

6.1.2民政部门收养登记机关收到《收养申请表》和有关材料后，经初步审查符合收养条件的，告知

将对其进行收养能力评估，并出具《收养能力评估通知书》；对不符合收养条件应及时书面告知。

6.1.3委托第三方机构开展评估的，民政部门收养登记机关应同时书面告知受委托的第三方机构。

6.2评估准备

6.2.1在开展收养能力评估工作前，应组织评估小组成员接受专项培训，明确评估原则、评估内容、

评估方法、评估标准、评估程序及评估注意事项等相关内容。

6.2.2收养申请人收到《收养能力评估通知书》，确认同意进行收养评估，7日内前往评估机构递交

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证明材料，逾期未确认的视为自动放弃评估。收养申请人需提供材料：

——居民户口簿和居民身份证（原件及复印件）；

——结婚证或离婚证（未婚无需提供）；

——子女情况声明；

——学历证明；

——经济收入证明（工作证、劳动合同、收养申请家庭经济状况申报表、社会保障等）；

——房屋信息资料；

——无违法犯罪记录证明；

——个人信用信息报告；

——县级以上医疗机构出具的收养申请人及共同生活家庭成员近6个月内的常规体检报告及是否

患有精神疾病的相关证明；

——其他相关材料。

6.2.3民政部门收养登记机关收到收养申请书及相关证明材料后，工作人员根据相关政策法规初步确

认收养申请人的收养资格，对不符合收养资格的收养申请人及时书面说明原由。

6.2.4收养申请人确认进行收养能力评估后，现场填写《收养申请家庭情况声明》（见附录D）、《收

养申请人个人授权书》（见附录E）、《收养申请家庭经济状况申报表》（见附录F）。

6.2.5收养福利机构未成年人的，应安排收养申请人与被收养人进行匹配，原则上1个收养申请人匹

配机会不超过3次。

6.3评估实施

6.3.1能力调查评估

6.3.1.1应设立专门的不少于5人的评估小组，邀请民政部门负责收养的工作人员参与评估，由2名

调查员与和3名评审专家构成。

6.3.1.2评估员根据评估需要，可以采取面谈、资料查阅、实地走访、邻里访问、信息核查、信函索

证、问卷测试等多种方式进行评估，全面了解收养申请人的情况。

6.3.1.3与收养申请人确认能力调查评估时间后，评估员应根据收养申请人提供的证明、声明材料，

安排上门家访、走访调查、信息核查，并根据走访及信息核查情况及时做好评估记录，形成评估结论。

6.3.1.4评估机构自收到收养申请人所提交材料之日起60日内完成收养评估报告。如有特殊情况，评

估期限可适当延长。

6.3.1.5能力调查评估主要通过《收养能力指标测评表》（应符合附录K的规定）进行评分。辅之以

《收养申请人谈话和实地查看笔录》（见附录G）、《走访收养申请人生活情况的谈话笔录》（见附

录H）和《家庭生活问卷》（见附录I）、《收养知识问卷》（见附录J）。

6.3.1.6《收养申请人谈话和实地查看笔录》从家庭亲密度和适应性两个维度进行评估，由家庭成

员叙述，评估员据实填写情况。

6.3.1.7评估员上门家访与走访调查时，应根据实际情况如实填写《收养申请人谈话和实地查看笔

录》和《走访收养申请人生活情况的谈话笔录》，从走访收养申请人的亲戚、好友、邻里三种对象侧

面佐证提交资料的真实性。

6.3.1.8专家评审组根据收养人提交的相关资料和评估员走访了解的相关情况，按照《收养能力指标

测评表》逐项打分，综合做出评定。

6.3.1.9收养申请人经收养能力调查，其《收养能力指标测评表》得分≥70分，则收养能力评估合格，

具备收养资格。收养能力评估合格者，民政部门向收养申请人发出《融合通知书》（见附录L），进入

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收养申请与被收养人融合期。《收养能力指标测评表》得分＜70分，未达到收养能力标准，收养评估

程序结束。

6.3.1.10收养8周岁以上未成年人的，应当征询被收养人的意见。

6.3.1.11开展收养评估不应收取收养申请人任何费用。

6.3.2融合情况评估

6.3.2.1收养申请人应自收到《融合通知书》起5日内（不计入评估周期）到民政部门办理融合手续，

签订《融合委托监护协议》（见附录M），由收养申请人负责临时照料被收养人。收养融合期不应少于

30日。

6.3.2.2收养融合期满后，评估员上门家访，了解被收养人融入家庭情况。已经与收养人共同生活30

日以上的被收养人，可以收养评估和融合评估一并进行，收养评估和融合评估一并进行的，民政部门可

不再出具《融合通知书》和《融合委托监护协议》。

6.3.2.3评审组根据收养人和被收养人融合情况提出融合评估意见。

6.3.2.4收养融合期满，收养申请人与被收养人能够互相融合，具有继续履行收养的意愿，收养申请

人与送养人到民政部门办理收养登记。

6.3.2.5收养申请人与被收养人不能互相融合，若收养融合期满，则由评审组复核后，可直接解除《融

合委托监护协议》；若收养融合期未满，收养申请人应及时向民政部门（或福利机构）提出终止收养融

合期申请并办理相关手续。

6.3.2.6收养融合期评估依据《融合情况访谈记录》（见附录N）进行。

6.3.2.7评估员对收养家庭功能的问题解决、沟通、角色、情感反应、情感介入、行为控制、总的功

能进行评估,并形成《融合评估报告》（见附录O）。

6.4出具报告

6.4.1收养能力评估小组和受委托的第三方机构应根据评估情况制作书面《收养评估报告》（见附录

P）。

6.4.2委托第三方机构评估的，收养评估报告应由参与评估人员签名，交评估机构负责人签字批准，

并加盖机构公章。民政部门自行组织评估的，收养评估报告应由收养能力评估小组成员共同签名。

6.4.3收养评估报告应在收养申请人确认同意进行收养能力评估之日起60个自然日内作出。收养能力

评估期间不计入收养登记办理期限。

6.4.4收养评估报告应作为民政部门办理收养登记的参考依据。

6.4.5收养申请人或送养人对收养能力评估的结论有异议，且有新的证据或证明材料，足以推翻原评

估结论的，在收到评估结果之日起5个工作日内可以提出复核申请。

6.4.6复核应自收养申请人现场提交复核申请之日起5个工作日内完成，并将复核结果书面通知收养

申请人。

7评估档案

7.1能力调查评估、融合情况评估、跟进调查的相关资料应纳入收养档案进行管理，保管档案包括但

不限于：

——《收养评估人员行为规范》；

——《收养申请表》；

——《收养能力评估通知书》；

——《收养申请家庭情况声明》；

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——《收养申请人个人授权书》；

——《收养申请家庭经济状况申报表》；

——《收养申请人谈话和实地查看笔录》；

——《走访收养申请人生活情况的谈话笔录》；

——《家庭生活问卷》；

——《收养知识问卷》；

——《收养能力指标测评表》；

——《融合通知书》；

——《融合委托监护协议》；

——《融合情况访谈记录》；

——《融合评估报告》；

——《收养评估报告》；

——其他证明材料复印件。

7.2评估资料由民政部门统一管理，评估资料保存期限为永久。

8监督管理

8.1民政部门负责对收养评估工作进行业务指导、管理和监督，建立监督和考核约束机制，对评估工

作情况进行抽查。评估机构和评估员应接受民政部门、收养申请人、送养人及社会监督。

8.2第三方评估机构应及时对收养能力评估所提供的数据进行分析，提出持续改进的方案。

8.3收养申请人对评估机构和评估员在收养过程中的违法、违规行为，可向民政部门或其他有关部门

检举、投诉。

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A

A

附录A

（规范性）

收养评估人员行为规范

收养评估人员行为规范

为全面规范收养评估工作人员服务行为，切实保障收养当事人的合法权益，制定本规范。

一、收养评估工作人员必须遵守职业道德，对当事人应当保持公平、公正的原则，按照工作流

程高效的进行中立评估。不得利用职务之便为自己或他人谋取不正当利益。

二、收养评估工作人员应仪表端庄，服装整洁，与收养当事人及相关人员沟通时文明有礼，态

度谦和，对收养当事人提出的问题要耐心倾听，准确解答。与被收养人沟通时要照顾未成年人身心

特点，用语符合未成年人心智特点。

三、开展评估前应准备好相关评估资料、表格及所需用品，保障评估服务顺利开展。

四、收养评估走访时，应主动向走访对象出示工作证等相关证件，表明走访意图，认真记录走

访情况。需要拍照录音录像时，应提前与受访人沟通，并征得对方同意。能一次走访完成的事项，

不得随意增加走访次数。

五、受理收养评估对象提交相关资料时，应当场核对原件，留存复印件要清晰完整，并注明“此

件仅用于办理收养评估”字样。

六、工作时间严禁饮酒或含有酒精的饮料，严禁接受评估

对象宴请或收受可能影响正常开展评估工作的财物。

七、评估人员应遵守保密原则，不得在任何场合以任何形式泄露收养当事人个人信息和其他不

应当公开的信息，不得向收养当事人公开其他访谈人的访谈内容。

八、收养评估人员包括评估小组和第三方评估机构人员。评估人员与收养申请人、送养人有厉

害关系的应当回避。

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B

B

附录B

（资料性）

收养申请表

收养申请表见表B.1。

表B.1收养申请表

申请人基本情况

姓名性别年龄健康状况职业文化程度婚姻状况联系电话

家庭住址住房面积

子女人数子女情况备注

与申请人共同生活的家庭成员情况

姓名性别年龄与申请人关系健康状况职业

申请人收养意愿

申请收养原因

拟收养未成☐丧失父母的孤儿☐查找不到生父母的未成年人

年人类别☐生父母有特殊困难无力抚养的子女

☐三代以内同辈旁系血亲的子女

申请人签名：日期：

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C

C

附录C

（资料性）

收养能力评估通知书

收养能力评估通知书

收养申请人(男)身份证号

收养申请人(女)身份证号

为进一步规范收养行为，保障被收养儿童的合法权益和健康成长，根据《中华人民共和国民法

典》和民政部《收养评估办法(试行)》等关于收养评估的相关要求，中国内地居民在境内收养子女

的，应当进行收养评估。收养申请人应当自收到《收养评估通知书》之日起7个工作日内，提交

相关查验材料到民政部门或第三方机构，确认同意进行收养评估，并填报签署《收养申请家庭情况

声明》《收养申请人个人授权书》《收养申请家庭经济状况申报表》等。逾期未确认的，视为自动放

弃评估。收养申请人需提供现场查验的材料如下

(一)收养申请人居民身份证、居民户口簿、结婚证或离婚证(未婚无需提供)；

(二)收养申请人就业单位情况资料(工作证、劳动合同、社会保障证明等)；

(三)收养申请人学历学位证明；

(四)收养申请人房屋信息资料；

(五)收养申请人有无违法犯罪记录证明；

(六)收养申请人个人信用信息报告；

(七)由县级以上医疗机构出具的收养申请人及共同生活的家庭成员近六个月内的常规体检

报告；

(八)其它相关材料。

(收养登记机关盖章)

年月日

评估机构联系人：联系电话：

地址：

注：本通知书1式3份，收养申请人1份，收养登记机关存档1份，抄送评估方1份。

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D

D

附录D

（资料性）

收养申请家庭情况申明

收养申请家庭情况声明

本人，男，身份证号码：，

本人，女，身份证号码：，

本家庭资产(包括固定资产和流动资产)约为万元，家庭收入约为

万元/年；根据中国人民银行征信平台，家庭成员个人信用信息提示的内容为。本

人及共同生活家庭成员均不存在以下七种情形：

(一)弄虚作假，伪造、变造相关材料或者隐瞒相关事实；

(二)参加非法组织、邪教组织；

(三)买卖、性侵、虐待或者遗弃、非法送养未成年人，及其他侵犯未成年人身心健康；

(四)有持续性、经常性的家庭暴力；

(五)有违法犯罪行为；

(六)患有精神类疾病、传染性疾病、重度残疾或者智力残疾、重大疾病；

(七)存在吸毒、酗酒、赌博、嫖娼等恶习。

以上声明完全真实，如有虚假，愿承担相应的法律责任，本人愿意积极配合收养评估机构

调查核实上述情况。

收养申请人签名：

日期：

11

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E

E

附录E

（资料性）

收养申请人个人授权书

收养申请人个人授权书

为配合开展收养评估，本人（男），身份证号码：，本人，

身份证号码：，特授权(第三方机构或评估小组)代表本人就如下情况进行

核实查阅。

1.婚姻状况；

2.子女情况；

3.受教育情况；

4.工作单位及任职情况；

5.住房、收入和家庭资产情况；

6.有无违法犯罪记录情况；

7.个人信用状况；

8.其他与收养评估有关需要核实的情况。

本授权于年月日签字生效，有效期60日。特此声明。

授权人签字：

被授权人签字：、

被授权单位(盖章)：

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F

F

附录F

（资料性）

收养申请家庭经济状况申报表

收养申请家庭经济状况申报表见表F.1。

表F.1收养申请家庭经济状况申报表

可支配收入和负债情况财产情况

序号姓名

年月至年月截至年月

无收入有收入，元

无财产

1

有财产，元

无负债有负债，元

无财产

无收入有收入，元

2

有财产，元

无负债有负债，元

收养申请人签名：

日期：

注：1.可支配收入情况申报期间为提出申请时上一个月末前溯一年，财产申报时间节点为提出申请时上一个月末。

2.可支配收入及财产情况按照个人实际情况如实填写。

3.表中内容所涉及的金额均以人民币申报，数字保留至个位。

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G

G

附录G

（资料性）

收养申请人谈话和实地查看笔录

收养申请人谈话和实地查看笔录见表G.1。

表G.1收养申请人谈话和实地查看笔录

谈话人谈话时间年月日

记录人谈话地点

谈话记录如下：

收养人申请姓名

年龄岁学历

（男方）

收养申请人姓名