T/CNPHARS 0001-2023 个体化用药遗传咨询指南

ICS11.120

CCSC10

CNPHARS

中国药理学会团体标准

T/CNPHARS0001—2023

个体化用药遗传咨询指南

Guidelinesforthegeneticcounsellingofpersonalizedmedicine

2023-10-28发布2023-11-01实施

中国药理学会发布

T/CNPHARS0001—2023

目次

前言III

引言IV

1范围1

2规范性引用文件1

3术语和定义1

4符号1

5药物反应相关基因1

定义1

检测技术1

基因类别2

证据等级2

基因等级3

功能分类3

6个体化用药遗传咨询3

个体化用药遗传咨询关系图3

个体化用药遗传咨询目的4

PGx检测前咨询4

PGx检测后咨询5

7个体化用药遗传咨询常用数据库7

附录A（资料性）国际权威机构和药物相关基因数据库关于药物反应相关基因的等级分类8

附录B（规范性）常见药物疗效相关基因的个体化用药信息9

附录C（规范性）常见药物不良反应相关基因的个体化用药信息13

附录D（资料性）药物反应相关基因数据库信息15

参考文献16

I

T/CNPHARS0001—2023

前言

本文件按照GB/T1.1—2020《标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规定

起草。

某些内容可能涉及专利。本文件的发布机构不承担识别专利的责任。

本文件由中国药理学会药物基因组学专业委员会提出。

本文件由中国药理学会归口。

本文件起草单位：上海交通大学Bio-X研究院、复旦大学生物医学研究院、中南大学湘雅医院、复

旦大学附属中山医院、中山大学孙逸仙纪念医院、复旦大学药学院、西北大学国家微检测工程技术研究

中心、上海中医药大学交叉科学研究院、北京大学第一医院、复旦大学附属儿科医院、中山大学药学院、

上海交通大学附属第六人民医院、复旦大学生命科学学院、上海市临床检验中心、复旦大学附属华山医

院、武汉大学附属同仁医院、上海市精神卫生中心、四川大学华西医院、北京大学第六医院、广东省人

民医院。

本文件主要起草人：秦胜营、邢清和、贺林、周宏灏、葛均波、宋尔卫、蔡卫民、陈超、陈红专、

崔一民、黄国英、黄民、李华、刘丽梅、石乐明、王华梁、王会娟、王坚、吴金虎、伍俊妍、徐一峰、

许恒、岳伟华、张伟、钟诗龙。

III

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引言

随着药物基因组学的快速发展和个体化用药基因检测的推广应用，个体化用药相关遗传咨询工作

在日常诊疗中的重要性日益突出，也是临床药师参与合理用药的一个重要抓手。然而，目前国内尚缺少

适用于个体化用药遗传咨询的统一规范和指南，这显著影响了药物反应相关基因检测结果的准确解读

及其对临床个体化用药的有效指导。因此，迫切需要建立个体化用药遗传咨询相关指南，用于促进和规

范药物反应相关基因检测在临床实践中的应用，提高临床诊疗的安全性、有效性、经济性以及依从性。

本文件拟通过对现有药物基因组学研究证据进行归纳和整理，建立药物反应相关基因变异分类系

统，定义药物反应相关基因变异等级划分标准和评价体系，最终制定具有规范性、综合性和针对性的个

体化用药遗传咨询指南，以期促进和规范药物反应相关基因检测在临床实践中的应用。

本文件的制定参考依据为已获得重复验证的药物基因组学（Pharmacogenomics，PGx）研究成果，

有些新发现的个体化用药相关遗传标记因证据尚不够充分而没有被写入。

本文件所涉及的绝大部分遗传位点属于对药物反应有重要影响的关键基因，其他遗传位点和

非遗传因素也可能对药物反应有一定影响，因此PGx注释的含义为预测的发生概率或推荐的剂量范

围，且本文件所阐述的是个体化用药的一般原则，因此，相关专业人员应基于专业和患者具体情

况参考使用本文件。

IV

T/CNPHARS0001—2023

个体化用药遗传咨询指南

重要提示：遵循本文件可提高治疗成功的概率，但不能确保满意的医疗结局。

1范围

本文件提供了药物反应相关基因、常用数据库和个体化用药遗传咨询的内容和要求。

本文件适用于指导个体化用药的遗传咨询工作。

2规范性引用文件

本文件没有规范性引用文件。

3术语和定义

本文件没有需要界定的术语和定义。

4符号

下列符号适用于本文件。

PGx：药物基因组学。

PCR：聚合酶链式反应。

5药物反应相关基因

定义

药物进入机体后，经过药物代谢酶、药物转运体和药物作用靶点等的共同作用，实现药物代谢动力

学和药效动力学过程。代谢酶、转运体和靶点蛋白等是影响药效的重要因素，它们的编码基因被称为药

物反应相关基因。

检测技术

5.2.1基因检测是对血液及其他体液、组织或细胞等来源的遗传物质进行检测的过程，一般需经过核

酸提取、基因扩增等步骤，通过特定设备对受试者的核酸分子信息进行检测，获取相关基因的类型、状

态及功能。

5.2.2常用的药物反应相关基因检测技术包括：

——一代测序技术（桑格-库森法）；

——二代测序技术；

——实时荧光PCR技术；

——等位基因特异性PCR；

——基因芯片技术；

——荧光原位杂交技术；

——焦磷酸测序技术；

——核酸质谱技术；

——数字PCR。

5.2.3常用检测技术的特点和应用范围见表1。

1

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表1

序号检测技术优点局限性

灵敏度较低，通量低，操作较复杂，不适用

1一代测序重复性和准确性好，读长较长

活检或细胞学样本

2二代测序通量高，适用多水平多基因复杂检测灵敏度一般，操作较复杂

3实时荧光PCR特异性好，灵敏度高，操作简单通量一般

等位基因

4灵敏度高，操作简便，成本较低通量较低，假阳性率较高

特异性PCR

5基因芯片通量高，适用定制检测项目操作较复杂

6荧光原位杂交特异性好，灵敏度高，适用大片段变异检测通量低，成本较高

读长较短，灵敏度一般，不适用活检或细胞

7焦磷酸测序重复性和准确性好，通量较高，适用甲基化检测

学样本

8核酸质谱检测位点设计和通量灵活操作较复杂，设备成本较高

9数字PCR特异性好，灵敏度高，适用绝对定量目标序列通量较低

5.2.4药物反应相关基因检测对样本要求见表2。

表2

序号样本类型DNA检测保存条件RNA检测保存条件特点

2℃～8℃（72h）2℃～8℃（4h）常规检查采集全血可获取，和现

1全血

或-20℃冷冻保存或-70℃冷冻保存有平台兼容性好。

全血采样并分离后2℃～

2℃～8℃（72h）提取游离核酸可进行肿瘤体细

2血浆8℃（4h）或-70℃冷冻保

或-20℃冷冻保存胞变异检测。

存

3干血斑常温保存不适用易运输和保存。

4唾液常温保存置于RNA稳定剂中常温保存可无创获取，易保存。

5口腔拭子常温保存置于RNA稳定剂中常温保存可无创获取，易运输和保存。

液氮冷冻后2℃～8℃（24液氮冷冻或置于稳定剂中-

6新鲜组织可进行肿瘤体细胞变异检测。

h）或-20℃冷冻保存70℃冷冻保存

石蜡包埋可进行肿瘤体细胞变异检测，易

7常温或2℃～8℃保存不适用

组织运输和保存。

5.2.5个体化用药基因检测规范化操作可参考《肿瘤个体化治疗检测技术指南(试行)》和《药物代谢

酶和药物作用靶点基因检测技术指南(试行)》等。

基因类别

根据药物反应相关基因的变异特点、规律和研究模式，综合分析和参考药物反应相关基因数据

库分类方法及同类指南，将药物反应相关基因分成二类：

——Ⅰ类，生物学证据充分的药物反应相关基因；

——Ⅱ类，生物学证据尚不充分的药物反应相关基因。

证据等级

PGx的证据等级分为二类：

——A类，来源于大规模或中等规模人群研究且经过独立人群重复验证；

——B类，研究证据尚不充分或相矛盾，包括：

•独立人群重复验证缺乏一致性；

•未经过独立人群重复验证；

•研究结论相矛盾；

2

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•来源于病例报道或体外实验。

基因等级

根据药物反应相关基因类别和证据等级，定义药物反应相关基因等级如下：

——已明确的药物反应相关基因（Ⅰ，A）；

——有强证据支持的药物反应相关基因（Ⅱ，A）；

——有一般证据支持的药物反应相关基因（Ⅰ，B）；

——缺乏充分证据支持的药物反应相关基因（Ⅱ，B）。

注：国际权威机构和药物相关基因数据库关于药物反应相关基因的等级分类划分参考附录A。

功能分类

5.6.1划分原则

将药物反应相关基因等级与数据库药物反应相关基因分类相结合，突出有充分证据支持的药物反

应相关基因，经过综合分析后进行药物反应相关基因的功能分类，划分为药物疗效相关基因和药物不良

反应相关基因。

5.6.2药物疗效相关基因

药物进入体内与相关的药物代谢酶、药物转运体和药物作用靶点等相互作用，完成药物代谢

动力学和药物效应动力学过程。

药物代谢酶、药物转运体和药物作用靶点等编码基因变异均可能导致患者出现非典型药物反

应，此时应对常规用药方案进行相应修正，以提高药物治疗的安全性和有效性。

常见药物疗效相关基因的个体化用药信息见附录B。

5.6.3药物不良反应相关基因

药物不良反应是指合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关的有害反应。

在用药前，应检测患者的药物不良反应相关基因，以明确个体的药物不良反应的发生风险，

从而合理制定治疗方案，有效减少或减轻药物不良反应的发生或发展。

常见药物不良反应相关基因的个体化用药信息见附录C。

6个体化用药遗传咨询

个体化用药遗传咨询关系图

在临床实践中，临床医师、临床药师和遗传咨询师分别围绕患者相关治疗方案、用药方案、遗传咨

询方案形成“三联系统”，共同服务于患者及其家庭，见图1。

图1

3

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个体化用药遗传咨询目的

根据药物反应相关基因等级及临床药物应用推荐标准，由遗传咨询专业人员依据遗传咨询

伦理，遵循自愿、尊重患者隐私和保密原则，向临床医师和患者提供个体化用药遗传咨询服务，并为每

一位咨询者提供规范化的个体化用药遗传咨询报告。

PGx检测前咨询

6.3.1根据患者的临床诊断结果，采集和分析患者的详细临床资料；依据患者人口学特征（如种

族、年龄、性别、体质量等）和疾病史及用药史（见表3），确定用药类别及其相关个体化用药基因

检测方案。如患者已用药且未进行PGx检测但出现了耐药、不良反应等现象，咨询师也应及时指导

患者进行必要的基因检测。

表3

人群特征药物作用特点

药物反应相关基因的基因变异类型和基因变异频率存在明显种族差异，进而导致相关药物反应出现

种族种族差异。在临床实践中，不能简单地把某一种族的研究结果外推到其他种族，这存在很大的不确定性

和潜在风险。

新生儿肝脏发育不成熟，药物代谢能力较弱，易导致药物在体内蓄积，如：

——氯霉素可引起灰婴综合征；

新生儿——磺胺类药、维生素K等可引起高胆红素血症。

新生儿肾脏功能发育不全，药物排泄缓慢，故在应用庆大霉素、巴比妥等药物时，应注意用量并检

测药物浓度。

新生儿皮肤薄，皮肤局部用药吸收率相对较高，可能增加药物中毒的潜在风险。

婴幼儿神经系统发育尚未完善，某些药物易通过血-脑屏障引起中枢神经系统症状，用药时应特别慎

重，如：

婴幼儿

——吗啡、哌替啶（杜冷丁）等药物容易引起呼吸中枢抑制，一般不宜使用；

——对苯巴比妥、水合氯醛等镇静药，敏感性较低，耐受性较大，需注意适量使用。

儿童机体尚未发育成熟，对药物的反应与成人有所不同，如：

——对镇静药、阿托品、磺胺类药、激素等耐受性较强；

儿童——对水、电解质的调节能力差，使用影响水、电解质代谢和酸碱平衡的药物较成人更易发生紊乱；

——对酸碱类药物较易发生酸、碱失衡，使用利尿药较易引起低血钾。

四环素类可使牙釉质发育不良，牙齿发黄，因此处于混合牙列期前的儿童慎用。

老年人肝肾功能大多随年龄增长而自然衰退，故药物清除率逐年下降，各种药物血浆半衰期都有程

度不同的延长，如：

——地西泮相比常人的20h～24h延长4倍；

——氨基糖苷类抗生素延长2倍以上。

老年人药物效应动力学方面，老年人对许多药物反应特别敏感，如：

——中枢神经药物易致精神错乱；

——心血管药易致血压下降及心律失常；

——非甾体抗炎药易致胃肠出血；

——M胆碱受体阻断药易致尿潴留、大便秘结及青光眼发作等。

男性一般体质量大于女性，肌肉比例较女性多，使用相同药量时男女在药物代谢和清除率上可能存

男性

在差异，如男性对醋氨酚及阿司匹林的清除率分别高于女性40%及60%。

女性月经期失血使得部分药物代谢和清除加快，导致月经期药物疗效减弱，如苯妥英、氨茶碱、红

女性月经期霉素、甲泼尼龙、安替比林等，故应适当加大药物剂量或使用其他替换药物。

女性月经期服用峻泻药和抗凝药易致盆腔充血、月经增多，应暂停使用。

已知的致畸药物，如锂盐、乙醇、华法林、苯妥英及性激素等，在妊娠早期胎儿器官发育期内应严

格禁用。

女性妊娠期

由于胎盘对药物的屏障作用有限，在妊娠晚期应考虑药物通过胎盘对胎儿发育的影响。

应注意孕妇本身对药物反应的特殊情况，如产前应禁用阿司匹林及影响子宫肌肉收缩的药物。

4

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表3（续）

人群特征药物作用特点

药物经乳汁排泄是哺乳期女性所特有的药物排泄途径，一方面可导致某些药物血药浓度下降，另一

方面乳汁中的药物可能对乳儿产生不良影响。脂溶性高的药物易分布到乳汁中，但母乳中分布的药量不

会超过母体摄取量的1%～2%，如：

女性哺乳期——地西泮脂溶性较强，可分布到乳汁中，哺乳期女性应避免使用；

——由于乳汁的pH比母体血浆pH值低，碱性药物如红霉素易分布到乳汁中，而酸性药物如青霉素G、磺胺

类药则不易进入到乳汁中；

——蛋白结合率高的药物不易分布到乳汁中，如华法林具有较高的血浆蛋白结合率，因此较少进入乳汁。

体质量较轻的情况下，血浆蛋白含量较低，从而影响药物分布和与血浆蛋白结合量，使血药浓度及

血中游离药物浓度较高。

体质量异常

由于肝药酶活性较低，甘氨酸、半胱氨酸与药物结合能力低下，体质量较轻的患者对药物反应较为

敏感。

震颤麻痹、胃溃疡、偏头痛、抑郁症、创伤或手术后胃排空时间延长，会延缓口服药的吸收。

甲状腺功能亢进、焦虑及疱疹性皮炎时胃排空时间缩短，肠蠕动加速，会加快药物的吸收。

基础疾病心功能不全或休克等疾病导致血循环不畅，口服、皮下或肌肉注射药物吸收减慢，从而降低药物疗

效。

血循环障碍得到纠正后，储积在给药部位的药物被大量吸收，应注意发生中毒风险。

药物间的协同作用可增强药物疗效、减少用药剂量、降低相关不良反应的发生风险，药理学作用存

联合用药在互补性的联合用药可以减轻药物副反应，但不合理的联合用药可因药物代谢动力学和药物效应动力学

等方面的相互作用而产生不良后果。

生活方式（如吸烟、饮酒、饮食、体育锻炼等）对药物反应具有不同程度的影响。在2型糖尿病等慢

生活方式性疾病的治疗过程中，除基本的药物治疗外，还应配合健康的生活方式（如清淡饮食、适当的体育锻炼

等），可增强药物疗效，促进康复或减轻症状。

6.3.2在PGx检测前，应确认患者是否已做过待测基因胚系变异检测。已进行检测且结果准确有效的，

不宜重复测定；

6.3.3在PGx检测前，应与服务对象或相关方进行沟通，告知如下事项：

——检测目的、临床意义、检测具体项目、检测机构和费用；

——检测方法可能存在的局限性及解决方法；

——PGx结果报告前的替代用药方案。

6.3.4在PGx检测前，应与服务对象或相关方签署知情同意书。

PGx检测后咨询

6.4.1检测后咨询主要是对基因检测报告进行解读，为个体化用药选择及药物剂量调整提供相关的建

议和指导。

6.4.2检测后咨询内容主要包括：

——解释基因检测结果；

——遗传咨询师、临床药师和临床医师根据检测结果，结合影响药物反应的病理生理特征、合并用

药等内外部重要因素进行系统分析，参考已有相关定量药理学模型，联合制定合理的临床用药

方案（新药/替代药/停药/剂量变化/给药时长/给药频率）及必要治疗药物监测方案等。

6.4.3常见个体化用药遗传咨询建议见表4。

5

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表4

序号遗传咨询类型咨询建议原因

应用常规剂量的需要该酶灭活的药物药物体内代谢速率降低，可导致该

药物代谢酶基因时，应合理减少药物剂量或更换不经此药物在体内蓄积，若高于安全范围

检测结果为酶活低活性代谢酶代谢的药物。则可导致不良反应的发生。

性降低者应用常规剂量的需要该酶激活的药物药物体内代谢速率降低，活性药物

基于药物代谢

时，应提高药物剂量或者换药治疗。可能无法达到有效治疗浓度。

1酶基因的

应用常规剂量的需要该酶灭活的药物药物体内代谢速率加快，药物可能

遗传咨询a

药物代谢酶基因时，应提高药物剂量或者换药治疗。无法达到有效治疗浓度。

检测结果为酶活应用常规剂量的需要该酶激活的药物药物体内代谢速率加快，可导致活

性升高者时，应合理减少药物剂量或更换不经此性药物体内积蓄，若高于安全范围

酶代谢的药物。则可导致不良反应的发生。

携带使药物与作用靶点亲和力增加的遗传变异人群，宜减等效药物剂量低于平均水平，常规

基于药物作用

少药物剂量。剂量给药容易诱发相关不良反应。

2靶点基因的

携带使药物与作用靶点亲和力降低的遗传变异人群，宜增等效药物剂量高于平均水平，常规

遗传咨询

加药物剂量。剂量给药不能获得预期疗效。

携带可致靶部位药物浓度增加的转运体遗传变异人群，宜等效药物剂量低于平均水平，常规

基于药物转运体减少特异底物药物剂量。剂量给药容易诱发相关不良反应。

3

基因的遗传咨询携带可致靶部位药物浓度降低的转运体遗传变异人群，宜等效药物剂量高于平均水平，常规

增加特异底物药物剂量。剂量给药常不能获得预期疗效。

药物代谢酶催化活性降低的患者，当需要该酶灭活的药物

与药物代谢酶抑制剂联合应用时，宜进一步减少药物剂

——

联合用药的量，需要该酶激活的药物一般不宜与药物代谢酶抑制剂联

4

遗传咨询合应用。

药物代谢酶催化活性增加的患者，与药物代谢酶诱导剂联

——

合应用时，宜增加底物药物的剂量调整幅度。

同时进行药物选择相关质量性状和药物剂量相关数量性

多维度标记物的

5状标志物检测时，应首先参考质量性状相关标志物，其次——

遗传咨询

再根据数量性状相关标志物进行药物剂量调整。

a安全范围窄的药物，宜进行血药浓度监测。

6.4.4在进行遗传咨询时，应考虑相关遗传变异用于预测药物疗效或不良反应时的阳性预测值、阴性

预测值、敏感性和特异性，结合临床实际，并综合评估风险与获益，制定合理的用药方案。

6.4.5有等效替代药物时，基因检测结果显示药物不良反应高风险的患者，应首选替代药物，其

次是进行剂量调整。

6.4.6对高死亡率的重症皮肤不良反应，应尽可能进行用药前风险基因检测，避免风险基因携带者

使用潜在致敏药物。个体化用药咨询相关建议如下：

——对风险基因携带者，应首选等效替代药物；

——对低阳性预测值的风险等位基因携带者，在没有等效替代药物且获益大于风险时，可根据临

床需要酌情慎用该药物。

注：绝大部分临床药物都可能诱发皮肤不良反应，许多药物诱发皮肤不良反应存在药物和种族特异性的强关联风险

HLA等位基因，为临床开展个体化用药提供了高特异性和敏感性的标志物。通过HLA基因检测，实施个体化用药，

可以显著减少相关皮肤不良反应的发生风险。

6.4.7解释或预测药物反应表型（药物疗效、药物不良反应），应根据患者过去、现在和/或未

来的临床用药向患者提供用药咨询。个体化用药咨询相关建议如下：

——基因检测结果为药物不良反应高风险者：

•如症状较轻且无等效替代药物，可谨慎使用该药物；

•如后果严重，安全人群评价标准应更加严格，且尽可能避免使用该药物。

——对于有相关药物不良反应家族史的个体，即使基因检测结果为阴性，也应谨慎用药。

6.4.8对药物基因组检测中得到的次要检测发现，如研究证据充足，可为受试者提供次要发现

相关个体化用药检测后咨询。

6.4.9为患者及其亲属提供有效的医学、教育、经济以及心理等社会资源，应包括权威性的信息源和

专家库等信息。

6

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6.4.10应结合检测结果及具体临床实际，评估临床医师对PGx检测的理解及接受情况。

6.4.11应结合推荐检测方案及患者实际检测情况，评估患者及其亲属对PGx检测的理解及接受情况。

6.4.12应使用检测者自评量表对整个遗传咨询过程进行测评，且根据评估结果进行反馈。

7个体化用药遗传咨询常用数据库

个体化用药遗传咨询相关数据库为检索基因-药物反应关联信息提供了数据源。其常用数据库见

表5。

表5个体化用药遗传咨询常用数据库

序号数据库名称数据库描述

CPIC是一个国际联盟，负责创建、策划和适时发布开放的、同行评议的、基于证据

临床药物遗传学的、可更新的、详细的基因-药物关联的临床实践指南。CPIC指南遵循标准化的格式，

1

实施联盟（CPIC®）包括系统的证据分级和临床建议，使用标准化的术语，同行评审，并发表在权威期刊《临

床药理学和治疗学》，同时发布到CPIC主页并定期更新。

由斯坦福大学牵头的研究团队建立，包括基因组、分子和细胞表型以及临床数据，

药物基因组学并对表型(包括临床结局、药物反应、药物代谢动力学和药物效应动力学以及分子和细胞

2

知识库（PharmGKB）功能检测)和基因型的关系进行注释。提供人类遗传变异如何影响药物反应的信息，收录

和传播临床可操作基因-关联药物和基因型-表型关系等信息。

提供了美国批准人用药物（包括生物制品）信息。对于处方药品牌，Drugs@FDA通

美国食品药品监督常包括FDA批准的最新标签（例如处方信息和FDA批准的患者标签）、监管信息、FDA

3

管理局（FDA）药物安全性评估和有效性审查以及药物标签内药物基因组学信息等。部分产品的标签包

含了生物标记的PGx注释。不同分类的药物基因组信息标注有对应要求。

NCCN每年发布各种恶性肿瘤临床实践指南，其宗旨是为了提高全球范围内的肿瘤诊

美国国立综合癌症

4疗水平，其发布的指南是目前肿瘤诊疗的主要参考指南。该数据库已落户国内并建立了

网络（NCCN）

NCCN中国版。

精准肿瘤学知识库由凯特琳癌症中心为主建立的涵盖肿瘤相关基因变异的生物学和临床信息的精准

5

（OncoKB）肿瘤学知识库。2021年10月，OncoKB成为FDA批准的首个体细胞变异公共数据库。

注1：其他重要的个体化用药遗传咨询相关数据库有：

——药物基因变异联盟；

——荷兰药物遗传学工作组；

——DrugBank等。

注2：数据库的英文名称和网址参见附录A。