DB13/T 5722-2023 医院感染应对策略与质量控制

ICS11.020

CCSC05

13

河北省地方标准

DB13/T5722—2023

医院感染应对策略与质量控制

Hospitalinfectioncopingstrategiesandqualitycontrol

2023-05-06发布2023-06-06实施

河北省市场监督管理局发布

DB13/T5722—2023

目次

前言...............................................................................II

1范围.............................................................................1

2规范性引用文件...................................................................1

3术语和定义.......................................................................1

4医院感染应对策略与质量控制.......................................................3

外科手术部位感染的预防.......................................................3

血管导管相关感染的预防.......................................................5

导尿管置入后的管理与预防感染.................................................7

呼吸机相关性肺炎的预防对策...................................................8

医院环境与医院感染的防控.....................................................9

血液透析医院感染的预防......................................................10

医务人员血源性病原体职业暴露防控............................................10

多重耐药菌的预防与对策......................................................12

I

DB13/T5722—2023

前言

本文件按照GB/T1.1—2020《标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规

定起草。

本文件由河北省卫生健康委员会提出。

本文件由河北省卫生健康标准化技术委员会（HeB/TC25）归口。

本文件起草单位：河北医科大学第二医院。

本文件主要起草人:刘燕、史利克、马薇、袁松、王世博、李扬、王黎一、池冰、陈斯、张弛、

贾媛、高冰、郭璐、董星。

II

DB13/T5722—2023

医院感染应对策略与质量控制

1范围

本文件规定了医院感染的发病人群、消毒隔离措施及感控环节质量等涉及的医院感染防控工作

制定的防控原则与对策。

本文件适用于各级医疗机构的医院感染防控。

2规范性引用文件

下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中，注日期的引用

文件，仅该日期对应的版本适用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）

适用于本文件。

WS/T313-2019医务人员手卫生规范

WS/T367-2012医疗机构消毒技术规范

WS/T311-2009医院隔离技术规范

WS/T368-2012医院空气净化管理规范

WS/T511-2016经空气传播疾病医院感染预防与控制规范

WS/T509-2016重症监护病房医院感染预防与控制规范

WS488-2016医院中央空调系统运行管理

WS394-2012公共场所集中空调通风系统卫生规范

WS396-2012公共场所集中空调通风系统清洗消毒规范

GB27948-2020空气消毒剂通用要求

医院感染管理办法

医疗废物管理条例

医疗卫生机构医疗废物管理办法

3术语和定义

下列术语和定义适用于本文件。

医院感染hospitalinfection

指病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得、出院后48小时内

发生的感染，但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得

的感染也属于医院感染。

无菌技术aseptictechnique

在医疗护理操作过程中，保持无菌物品、无菌区域不被污染、防止病原微生物侵入人体的一系

列操作技术。

标准预防standardprecaution

针对医院所有患者和医务人员采取的一组预防感染措施。包括手卫生，根据预期可能的暴露选

用手套、隔离衣、口罩、护目镜或防护面屏及安全注射。也包括穿戴合适的防护用品处理患者环境

中污染的物品与医疗器械。标准预防基于患者的血液、体液、分泌物（不包括汗液）、非完整皮肤和

黏膜均可能含有感染性因子的原则

手卫生handhygiene

1

DB13/T5722—2023

为医务人员在从事职业活动过程中的洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。

血管导管相关感染VesselCatheterAssociatedInfection，简称VCAI

是指留置血管导管期间及拔除血管导管后48小时内发生的原发性且与其他部位感染无关的感染，

包括血管导管相关局部感染和血流感染。患者局部感染时出现红、肿、热、痛、渗出等炎症表现，血

流感染除局部表现外还会出现发热（＞38°C）、寒颤或低血压等全身感染表现。血流感染实验室微

生物学检查结果：外周静脉血培养细菌或真菌阳性，或者从导管尖端和外周血培养出相同种类、相

同药敏结果的致病菌。

中心静脉导管centralvenouscatheter，CVC

指穿颈内静脉和锁骨下静脉及股静脉的导管，前端位于上腔静脉的下三分之一端，前端可达到

上腔静脉与右心房的连接处。

经外周静脉置入中心静脉导管PeripherallyInsertedCentralCatheter，PICC

指由外周静脉穿刺导管插管，其导管的尖端定位于上腔静脉。通常选择肘部的贵要静脉、正中

静脉和头静脉。

常居菌residentskinflora

能从大部分人体皮肤上分离出来的微生物，是皮肤上持久的固有寄居菌，不易被机械的摩擦清

除。如凝固酶阴性葡萄球菌、棒状杆菌类、丙酸菌属、不动杆菌属等。一般情况下不致病。

暂居菌transientskinflora

寄居在皮肤表层，常规洗手容易被清除的微生物。直接接触患者或被污染的物体表面时可获得，

可随时通过手传播，与医院感染密切相关。

接触隔离contactisolation

对能通过接触开放创口传播的疾病的隔离。适用于狂犬病、破伤风、肠道感染、多重耐药菌感

染、皮肤感染等。隔离要点：医务人员接触患者时穿隔离衣、戴口罩，必要时戴手套；患者用过的污

染物品严格消毒灭菌或焚烧。

呼吸机相关性肺炎Ventilatorassociatedpneumonia，VAP

是指机械通气（MV）48小时后至拔管后48小时内出现的肺炎，是医院获得性肺炎（Hospital-

acquiredpneumonia，HAP）的重要类型，其中MV≤4天内发生的肺炎为早发性VAP，≥5天者为晚发

性VAP。

清洁cleansing

是指用物理方法清除污染物体表面的有机物和污迹、尘埃。常用的清洁方法有水洗、机械去污

及去污剂去污。

消毒disinfection

清除或杀灭传播媒介上病原微生物，使其达到无害化的处理

灭菌sterilization

杀灭或清除医疗器械、器具和物品上一切微生物的处理

2

DB13/T5722—2023

医院感染暴发healthcareacquiredinfectionoutbreak

是指在医疗机构或其科室的患者及医务人员中，短时间出现3例或以上同种同源感染病例的现

象。

医院获得性肺炎Hospital-acquiredpneumonia，HAP

亦称医院内肺炎（nosocomicalpneumonia，NP），是指患者入院时不存在、也不处于感染潜伏

期，而于入院48小时后发生的，由细菌、真菌、支原体、病毒或原虫等病原体引起的各种类型的肺

实质炎症。

多重耐药菌Multidrug-ResistantOrganism，MDRO

主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。

4医院感染应对策略与质量控制

外科手术部位感染的预防

4.1.1手术部管理要求

4.1.1.1手术部（室）应布局合理，分区明确，标识清楚，符合功能流程合理和洁污区域分开的基

本原则。应设有工作人员出入通道、患者出入通道，物流做到洁污分开，流向合理。

4.1.1.2手术室的门在手术过程中应当关闭，尽量减少人员的出入。

4.1.1.3工作人员应当具备手术部（室）医院感染防控及环境卫生学管理方面的知识，接受相关医

院感染管理知识的培训，严格执行医院感染防控相关规章制度和工作规范。

4.1.1.4手术部（室）应当加强医务人员的职业卫生安全防护工作，提供必要的防护用品，保障医

务人员的职业安全。医务人员应遵守标准预防原则，正确使用各种防护用品，减少职业暴露的发生。

4.1.1.5医疗废物按照《医疗卫生机构医疗废物管理办法》进行分类、处理。

4.1.2医务人员的管理

4.1.2.1手术部（室）的工作人员和实施手术的医务人员应当严格遵守无菌技术原则，严格执行手

卫生规范。

4.1.2.2进入手术部（室）的人员应当严格按照规定更换手术室专用的工作衣（穿着规范）、鞋、

帽和医用外科口罩。非感染手术和感染手术应分室进行,如在同一手术间进行,应先安排非感染手术、

再安排感染手术。

4.1.2.3在无菌区内只允许使用无菌物品，若对物品的无菌性有怀疑，应当视其为污染。

4.1.2.4医务人员不能在手术者背后传递器械、器具等物品，坠落在手术床边缘以下或者手术器械

台平面以下的器械、物品应当视为污染。

4.1.2.5实施外科手消毒的人员，手消毒后只能触及无菌物品和无菌区域；若不慎接触非无菌物品

或区域后应重新进行手消毒。

4.1.2.6穿好无菌手术衣的医务人员限制在无菌区域活动。

4.1.2.7有明显皮肤感染或者患感冒、流感等呼吸道疾病，以及携带或感染多重耐药菌的医务人员，

在未治愈前不应当参加手术。

4.1.2.8手术结束后，医务人员应将脱下的手术衣、手套、口罩等物品放入指定位置后，方可离开

手术室。

4.1.3手术前预防措施

4.1.3.1尽量缩短患者术前住院时间。择期手术患者应当尽可能待手术部位以外感染治愈后再行手

术。

4.1.3.2有效控制糖尿病患者的血糖水平。

3

DB13/T5722—2023

4.1.3.3患者术前沐浴，正确准备手术部位皮肤，彻底清除手术切口部位和周围皮肤的污染。术前

备皮应当在手术当日进行，确需去除手术部位毛发时，应当使用不损伤皮肤的方法，避免使用刀片

刮除毛发。

4.1.3.4消毒前要彻底清除手术切口和周围皮肤的污染，采用批准的消毒剂以适当的方式消毒手术

部位皮肤，皮肤消毒范围应当符合手术要求，如需延长切口、做新切口或放置引流时，应当扩大消

毒范围。

4.1.3.5合理应用抗菌药物，如需预防用抗菌药物时，手术患者皮肤切开前0.5～1小时内或麻醉

诱导期给予合理种类和合理剂量的抗菌药物。需要做肠道准备的患者，还需术前一天分次、足剂量

给予非吸收性口服抗菌药物。

4.1.3.6有明显皮肤感染或者患感冒、流感等呼吸道疾病，以及携带或感染多重耐药菌的医务人员，

在未治愈前不应当参加手术。

4.1.3.7手术人员要严格按照WS/T313-2019进行外科手消毒。

4.1.3.8重视术前患者的抵抗力，纠正水电解质的不平衡、贫血、低蛋白血症等。

4.1.4手术中的预防措施

4.1.4.1保证手术室门关闭，保持手术室正压通气，最大限度减少人员数量和流动。

4.1.4.2保证使用的手术器械、器具及物品等达到灭菌水平。

4.1.4.3手术中医务人员要严格遵循无菌技术原则和手卫生规范。

4.1.4.4若手术时间超过3小时，或者手术时间长于所用抗菌药物半衰期的，或者失血量大于1500

毫升的，手术中应当对患者追加合理剂量的抗菌药物。

4.1.4.5手术人员尽量轻柔地接触组织，保持有效的止血，最大限度地减少组织损伤，彻底去除手

术部位的坏死组织，避免形成死腔。

4.1.4.6术中保持患者体温正常，防止低体温。需要局部降温的特殊手术执行具体专业要求。

4.1.4.7冲洗手术部位时，应当使用温度为37℃的无菌生理盐水等液体。

4.1.4.8对于需要引流的手术切口，术中应当首选密闭负压引流，并尽量选择远离手术切口、位置

合适的部位进行置管引流，确保引流充分。

4.1.4.9缝合前可使用碘伏（聚维酮碘）溶液冲洗切口，而不应使用抗菌药物冲洗切口。

4.1.5手术后预防措施

4.1.5.1医务人员接触患者手术部位或者更换手术切口敷料前后应当进行手卫生。

4.1.5.2为患者更换切口敷料时，要严格遵守无菌技术操作原则及换药流程。

4.1.5.3术后保持引流通畅，根据病情尽早为患者拔除引流管。

4.1.5.4定时观察手术部位切口情况，分泌物行微生物培养，根据微生物报告及手术情况，对感染

及时诊断、治疗和监测。

4.1.5.5改善术后患者营养状态，调节水、电解质及酸碱平衡。

4.1.6手术部环境卫生学管理

4.1.6.1手术部的墙壁、地面光滑、无裂隙，排水系统良好。

4.1.6.2手术部（室）的工作区域，地面和各种设施、仪器设备的表面，应当每24小时清洁消毒

一次。连台手术之间、当天手术全部完毕后，应当对手术间及时进行清洁、消毒处理。

4.1.6.3不同区域及不同手术用房的清洁、消毒物品应当分开使用，标识清楚，使用后分开清洗消

毒，晾干备用。用于清洁、消毒的拖布、抹布宜使用微细纤维材料。

4.1.6.4手术床上用品一人一用一更换。

4.1.6.5接送手术病人平车保持清洁，平车上的铺单一人一换。

4.1.7手术用器械、器具的管理要求

4.1.7.1手术使用的医疗器械、器具以及各种敷料必须一用一灭菌。

4.1.7.2一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用。

4.1.7.3麻醉用具定期清洁、消毒。可复用喉镜、螺纹管、面罩、口咽通道、简易呼吸器等须“一

人一用一消毒”，清洁、干燥、密闭保存。

4

DB13/T5722—2023

4.1.7.4医务人员使用无菌物品和器械时，应当检查外包装的完整性和灭菌有效日期，包装不合格

或者超过灭菌有效期限的物品不得使用。

4.1.7.5无菌持物钳干式保存有效时间为4小时，过期重新更换灭菌。

4.1.8洁净手术部维护与保养要求

4.1.8.1